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1、药品目录西药商品名公示序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注青霉素类-窄谱青霉素青霉素类-耐青霉素酶青霉素及酶抑制剂7哌拉西林他唑巴坦注射剂邦达、海他欣、特治星、锋泰灵、哌拉西林三唑巴坦乙类0%限二线用药8哌拉西林舒巴坦注射剂百定、派纾、哌拉西林舒巴坦、益坦、力可多、益坦乙类0%青霉素类-广谱青霉素及复方制剂9阿莫西林胶囊剂阿莫西林、阿莫仙甲类0%9阿莫西林片剂阿莫西林、再林甲类0%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注12阿洛西林注射剂阿乐欣、阿洛西林乙类0%限二线用药13阿莫西林舒巴坦注射剂舒萨林、力坦、威奇达、阿莫西林舒巴坦、特福猛、倍舒林乙类0%
2、14阿莫西林克拉维酸钾胶囊剂巨泰、阿莫西林克拉维酸钾乙类0%14阿莫西林克拉维酸钾片剂阿莫西林粒/克拉维酸钾、安奇、君尔清、力百汀、尤林加、博美欣、铿锵、特迪、胜艾、莱得怡乙类0%15阿莫西林克拉维酸钾注射剂力百汀、阿莫西林克拉维酸钾、莱得怡乙类0%最高费用限额：0.6g-30元/支(瓶)1.2g-50元/支(瓶)16氨苄西林舒巴坦注射剂氨苄西林钠舒巴坦钠、凯德林、凯兰欣、舒氨西林、优立新、施坦宁乙类0%最高费用限额：0.75g-20元/支(瓶)1.5g-40元/支(瓶)3g-80元/支(瓶)17美洛西林注射剂力扬、美洛西林乙类10%最高费用限额：0. 5g-15元/支(瓶)1g-25元/支(
3、瓶)2.5g-50元/支(瓶)18替卡西林克拉维酸钾注射剂特美汀、替卡西林克拉维酸钾乙类10%19氨苄青霉素丙磺舒胶囊剂恩普洛、氨苄青霉素丙磺舒乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注21阿莫西林双氯西林钠胶囊剂阿莫西林/双氯西林钠、凯力达乙类10%24美洛西林舒巴坦注射剂凯韦可、佳洛坦、开林、美洛西林舒巴坦、汉光乙类20%限二线用药头孢菌素-第一代头孢菌素（口服用）26头孢拉定胶囊剂泛捷复、头孢拉定甲类0%27头孢氨苄缓释胶囊申嘉、头孢氨苄乙类10%28头孢羟氨苄片剂力欣奇、头孢羟氨苄乙类10%28头孢羟氨苄颗粒剂欧意、头孢羟氨苄乙类10%头孢菌素-第一代头孢菌素
4、（注射用）30头孢唑林注射剂头孢唑啉、新泰林甲类0%31头孢拉定注射剂头孢拉定、泛捷复乙类10%头孢菌素-第二代头孢菌素（口服用）33头孢丙烯片剂施复捷、头孢丙烯、银力舒乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注35头孢克洛胶囊剂可福乐、头孢克洛、新达罗乙类20%35头孢克洛颗粒剂新达罗、头孢克洛、乙类20%35头孢克洛片剂恒运、头孢克洛、欧佳乙类20%35头孢克洛缓释胶囊曼宁、头孢克洛、申洛乙类20%35头孢克洛缓释片剂希刻劳、头孢克洛、新达罗乙类20%头孢菌素-第二代头孢菌素（注射用）37头孢呋辛注射剂嘉诺欣、达力新、立健新、明可欣、派威欣、头孢呋辛钠、新福欣、信
5、立欣、亚星、西力欣、凯帝欣乙类10%最高费用限额：0.75g-25元/支1g-30元/支1.5g-30元/支2.25-45元/支2.5g-50元/支3g-60元/支38头孢美唑注射剂头孢美唑、先锋美他醇、迈力普、毕立枢、悉畅乙类20%限二线用药39头孢替安注射剂锋替新、头孢替安、海替舒、复仙安乙类20%限二线用药41头孢克肟胶囊剂世福素、琪安、汉光妥、头孢克肟、再握、琪安、勤克沃乙类10%41头孢克肟片剂舍尔、克沃莎、严逸、康哌、司力捷乙类10%41头孢克肟颗粒剂达力芬、头孢克肟、再握乙类10%42头孢地尼胶囊剂全泽复、头孢地尼、希福尼、世扶尼乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统
6、筹金前自负比例备注44头孢泊肟酯胶囊剂亮博、头孢泊肟酯乙类20%44头孢泊肟酯片剂敏新、头孢泊肟酯、博曼欣、施博乙类20%头孢菌素-第三代头孢菌素（注射用）45头孢噻肟注射剂凯帝龙、凯福隆、头孢噻肟甲类0%46头孢哌酮注射剂头孢哌酮、依美欣乙类10%限二线用药最高费用限额：0.5mg-15元/支1g-25元/支1.5g-50元/支2g-65元/支3g-80元/支4g-100元/支47拉氧头孢注射剂噻吗灵、拉氧头孢乙类20%限二线用药48头孢米诺注射剂美士灵、头孢米诺乙类20%限二线用药49头孢哌酮舒巴坦注射剂海舒必、康力舒、铃兰欣、舒普深、头孢哌酮舒巴坦凯斯、乙类20%限二线用药50头孢曲松注
7、射剂泛生舒复、头孢曲松、罗塞秦乙类0%限二线用药最高费用限额：0.5g-18元/支1g-35元/支2g-70元/支序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注51头孢他啶注射剂复达欣、泰得欣、新天欣、头孢他啶、乙类0%限二线用药最高费用限额：1g-50元/支1.5g-70元/支2g-90元/支3g-100元/支52头孢唑肟注射剂益保世灵、头孢唑肟、乙类20%限二线用药头孢菌素-第四代头孢菌素53头孢吡肟注射剂博帅、康利沃普、来比信、马斯平、信力威、悦康凯欣、恒苏、达力能、罗欣威、卡洛欣、立斯平、头孢吡肟、灵迪、英兰、先可诺乙类30%限三线用药碳青霉烯类54美罗培南注射剂倍能、美平
8、、美罗培南、海正美特乙类30%限三线用药55帕尼培南倍他米隆注射剂克倍宁、帕尼培南倍他米隆乙类30%限三线用药56亚胺培南西司他丁钠注射剂泰能、亚胺培南西司他丁钠、齐佩能、谱能乙类30%限三线用药氨基糖苷类59奈替米星注射剂康力星、硫酸奈替米星、深索、奈康、妥星、普奈新、倍兴、延帕瑞、天泉泰宁、衡实乙类10%63依替米星注射剂爱大、创成、潘诺、悉能、依替米星、爱益乙类20%限二线用药序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注64异帕米星注射剂异帕米星、依克沙乙类20%限二线用药70米诺环素胶囊剂米诺环素、玫满乙类20%71米诺环素颗粒剂红霉素、美红、新红康甲类0%77罗红霉素胶
9、囊剂罗红霉素、仁苏、亚力希、赛乐林、亚力希乙类0%77罗红霉素片剂芙欣、丽珠星、罗红霉素、浦虹、泰罗乙类0%78克拉霉素胶囊百红优、克拉霉素、宜仁乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注78克拉霉素缓释片剂诺邦、克拉霉素乙类20%78克拉霉素缓释胶囊康婷乙类20%78克拉霉素颗粒剂百红优、克拉霉素乙类20%79阿奇霉素胶囊剂阿奇霉素、泰力特、维宏、奇谷美、八奇乙类20%79阿奇霉素颗粒剂阿奇霉素、赛奇、希舒美、罗欣快宇、再奇乙类20%79阿奇霉素片剂阿红霉素、浦乐齐、赛乐欣、希舒美、信达康、亿松、尤尼克、维宏、欣匹特、丽珠奇乐、齐迈星、君洁乙类20%80阿奇霉素注射
10、剂津博、洛贝尔、齐隆迈、维路得、锋达齐、其仙、希舒美、亚思达、欣普瑞、博抗、里奇、阿奇霉素、托琪、澳立平、泽奇、抗力健、亦欧青、因培康、玉奇、齐宏、托琪、安美钦乙类20%限二线用药糖肽类81去甲万古霉素注射剂乙类30%限三线用药82替考拉宁注射剂他格适、替考拉宁、大贝辛、加立信、大贝辛乙类30%限三线用药83万古霉素注射剂万古霉素、稳可信、方刻林、万君雅乙类30%限三线用药85克林霉素片剂容大、克林霉素乙类20%86克林霉素注射剂博士多他、力弘、泌林、克林霉素、美迪星、福司卡、卓力乙类10%最高费用限额：300mg-20元/支(瓶)400mg-25元/支(瓶)600mg-35元/支(瓶)900
11、mg-45元/支(瓶)89磷霉素注射剂复美欣、磷霉素甲类0%104环丙沙星片剂林青、环丙沙星甲类0%105环丙沙星注射剂悉复欢、环丙沙星甲类0%最高费用限额：100ml：0.2g-60元/瓶107氧氟沙星注射剂奥复星、氧氟沙星甲类0%108氧氟沙星片剂贝立德、氧氟沙星乙类0%109氟罗沙星注射剂富络克、氟罗沙星、护康、千乐安、诺尔、华仁诺同、洛菲、芙路星乙类10%限二线用药111左氧氟沙星胶囊剂左克、左氧氟沙星乙类0%111左氧氟沙星片剂可乐必妥、来立信、左氧氟沙星、乐朗、泉盈、妥必来乙类0%112加替沙星胶囊剂海超、莱迪、加替沙星、敢诺新乙类10%112加替沙星片剂恒森、加替沙星、凯泽、先奎
12、莎、诺丽尔、乐来乙类10%113加替沙星注射剂辰立、加迈欣、凯泽、乐派、利欧、罗欣严达、莱美清、奎泰、艾尔嘉、佳利克、益通、海超、加替沙星、芙蒂星、澳莱克乙类10%限二线用药最高费用限额：100mg-30元/支(瓶)200mg-50元/支(瓶)400mg-85元/支(瓶)114洛美沙星胶囊剂洛美沙星、奇米高乙类30%114洛美沙星片剂百夜星、洛美沙星乙类30%116莫西沙星片剂拜复乐、莫西沙星乙类20%117莫西沙星注射剂拜复乐、莫西沙星乙类20%限三线用药118培氟沙星注射剂典沙、培氟沙星乙类10%119左氧氟沙星注射剂得尔夫星、迪诺新、恒奥、可乐必妥、来立信、利复星、瑞科沙、沙严隆、左克、
13、左氧氟沙星、金诺尔曼、宁沙、莱美兴、丽珠强派、莱沃幸、奥维先、德宁、雅健畅、紫罗嗉、赛世克乙类10%最高费用限额：100ml:0.1g-25元/瓶200ml:0.2g-50元/瓶100ml:0.3g-75元/瓶100ml:0.5g-120元/瓶120司帕沙星胶囊剂巴沙、司帕沙星、森奥欣乙类20%120司帕沙星片剂巴沙、世保扶、郎瑞、星特、森澳欣、司帕沙星乙类20%合成抗菌药-硝基咪唑类123替硝唑胶囊剂捷力、替硝唑乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注124替硝唑注射剂替硝唑、裕宁乙类10%125奥硝唑片剂潇然、固特、恒博来乙类20%125奥硝唑胶囊剂齐克、奥硝唑
14、、奥博林乙类20%126奥硝唑注射剂普司立、圣诺安、今达、奥立妥、内德滋、妥苏、优伦、奥硝唑乙类20%限二线用药合成抗菌药-硝基呋喃类序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注139利福平注射剂舒兰新、利福平乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注酮康唑片剂里素劳、酮康唑乙类10%151伊曲康唑胶囊剂斯皮仁诺、易启康、伊曲康唑乙类10%152伊曲康唑口服液体斯皮仁诺、伊曲康唑乙类10%153伊曲康唑注射剂斯皮仁诺、伊曲康唑乙类10%限二线用药154伏立康唑注射剂威凡、伏立康唑乙类20%限三线用药155伏立康唑片剂威凡、伏立康唑乙类20%156氟康唑胶
15、囊剂大扶康、扶达、护齐乙类20%156氟康唑片剂氟康唑、康锐、依利康乙类20%157氟康唑注射剂大扶康、氟康唑、依利康、罗瑞、文清、康锐乙类20%限二线用药160两性霉素B脂质体注射剂锋克松、锋克松、两性霉素B脂质体乙类20%限三线用药161特比萘芬片剂丁克、兰美抒、特比萘芬乙类10%165利巴韦林片剂利巴韦林、南元、甲类0%166利巴韦林注射剂利巴韦林、奇力青、柯萨、利迈欣甲类0%168阿昔洛韦注射剂阿昔洛韦、洁珂乙类20%169泛昔洛韦片剂丽珠风、泛昔洛韦乙类20%172更昔洛韦注射剂思泽、林可宏、新青羽、孚尔灵赛美维、更昔洛韦、诺贝奇、君芬、奥西彤乙类20%174膦甲酸钠注射剂可耐、易可
16、亚、膦甲酸钠乙类20%抗病毒药-核苷类逆转录酶抑制剂177司他夫定胶囊剂司他夫定、赛瑞特甲类0%179阿巴卡韦片剂阿巴卡韦、赛进乙类0%180奥司他韦胶囊剂奥司他韦、可威乙类20%181拉米夫定片剂贺普丁、拉米夫定、益平维、益平维乙类20%183依非韦伦片剂依非韦伦、施多宁乙类0%184茚地那韦胶囊剂茚地那韦、佳息患甲类0%207羟氯喹片剂纷乐、羟氯喹乙类0%212甲苯咪唑片剂安乐士、甲苯哒唑甲类0%213阿苯达唑片剂史克肠虫清、阿苯达唑乙类0%227阿司匹林片剂拜阿司匹灵、阿司匹林、介宁甲类0%232氨基葡萄糖胶囊剂伊索佳、氨基葡萄糖、维尔固、葡立乙类20%232氨基葡萄糖片剂九力、氨基葡萄
17、糖、保节力乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注236布洛芬缓释胶囊芬必得、布洛芬乙类10%237布洛芬软膏剂芬必得、布洛芬、乙类10%238动物骨多肽注射制剂注射剂古杰、动物骨多肽注射制剂、唛金沥、绵舒乙类20%239对乙酰氨基酚片剂必理通、对乙酰氨基酚、易尚乙类10%244复方氯唑沙宗片剂鲁南贝特、复方氯唑沙宗乙类10%246缓解感冒症状的复方OTC制剂爱菲乐、康得、泰诺、新康泰克、诺合、酚咖片、加合百服宁、天瑞特、布洛伪麻片、臣功再欣、愈美颗粒、乐菲片、惠菲宁溶液乙类10%249来氟米特片剂关平、来氟米特乙类20%251洛索洛芬片剂洛那、安普洛、洛索洛芬、真
18、侗言乙类10%253美洛昔康胶囊剂麦安、统克、洛珂、美洛昔康、斯莱美乙类10%253美洛昔康片剂宏强、莫比可、美洛昔康、和畅、洛珂、奈邦、安立青、则立、普利洛乙类10%254萘丁美酮片剂萘丁美酮、瑞力芬乙类10%254萘丁美酮胶囊剂萘丁美酮、科芬汀乙类10%255尼美舒利胶囊剂先乐克、尼美舒利乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注尼美舒利片剂尼美舒利、普威、灵泰邦尼乙类10%256塞来昔布 胶囊剂西乐葆、塞来昔布乙类20%257舒林酸片剂枢力达、舒林酸乙类10%258双氯芬酸胶囊剂诺福丁、双氯芬酸乙类10%258双氯芬酸片剂扶他捷、扶他林、芬酸乙类10%258双氯
19、芬酸缓释胶囊英太青、双氯芬酸乙类10%261醋氯芬酸胶囊剂喜力特、醋氯芬酸乙类20%261醋氯芬酸片剂贝速清、醋氯芬酸乙类20%262复方七叶皂苷钠凝胶剂欧莱、复方七叶皂苷钠、乙类20%263奥沙普嗪片剂奥沙普嗪、诺德伦、诺松乙类10%264双氯芬酸二乙胺凝胶剂扶他林、双氯芬酸二乙胺乙类10%268氯诺昔康片剂达路、氯诺昔康乙类20%269酮洛芬凝胶剂锐迈、法斯通、酮洛芬乙类20%解热镇痛及非甾体抗炎药-抗痛风药272苯溴马隆片剂尔同舒、苯溴马隆乙类10%苯溴马隆胶囊剂苯溴马隆、迈珑乙类10%285对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)胶囊剂泰勒宁、对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)乙类10%285对
20、乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)片剂泰勒宁、对乙酰氨基酚羟考酮(氨酚羟考酮)乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注286对乙酰氨基酚双氢可待片剂路盖克、对乙酰氨基酚双氢可待乙类10%287芬太尼贴剂多瑞吉、芬太尼乙类10%288复方丙氧氨酚片剂达宁、复方丙氧氨酚乙类10%291洛芬待因(布洛芬可待因)片剂可普芬、洛芬待因乙类10%296曲马多胶囊剂曲马多、舒敏乙类10%296曲马多缓释片剂倍平、曲马多、舒敏、奇迈特乙类10%298曲马多注射剂曲马多、舒敏、奇迈特乙类10%299氨酚曲马多（及通安）片剂及通安、氨酚曲马多乙类10%304氟比洛芬酯注射剂凯纷、氟比洛芬酯
21、乙类10%限手术及中重度癌痛305瑞芬太尼注射剂瑞捷、瑞芬太尼乙类10%限手术及中重度癌痛全身麻醉药-吸入麻醉药306恩氟烷吸入剂恩氟烷、易使宁甲类0%307异氟烷吸入剂宁芬、活宁、异氟烷、艾思美甲类0%308七氟烷吸入剂凯特力、七氟烷、喜保福宁、奇弗美乙类0%全身麻醉药-静脉麻醉药312丙泊酚注射剂得普利麻、静安、乐维静瑞可富、丙泊酚乙类10%315依托咪酯注射剂宜妥利、依托咪酯乙类10%322复方阿替卡因注射剂复方阿替卡因、必兰乙类10%限口腔科用324利多卡因吸入剂利多卡因、利舒卡乙类10%325罗哌卡因注射剂耐乐品、泽荣、赛乐品、博静、罗哌卡因、力托、恒洛、卓坦、蒙安达、力蒙乐乙类10
22、%328罗库溴铵注射剂爱可松、罗库溴铵乙类10%329哌库溴铵注射剂阿端、哌库溴铵乙类10%331维库溴铵注射剂万可松乙类10%334艾司洛尔注射剂艾司洛尔、爱络、奥一心乙类10%343水溶性多种维生素注射剂水乐维他、水溶性多种维生素乙类20%356脂溶性多种维生素注射剂维他利匹特、脂溶性多种维生素、知维保乙类20%限配合肠外营养用360混合微量元素注射剂安达美、混合微量元素乙类20%362维生素D3碳酸钙片剂迪巧、维生素D3碳酸钙乙类0%365复方-酮酸片剂开同、复方-酮酸乙类10%366丙氨酰谷氨酰胺注射剂力太、丙氨酰谷氨酰胺、欣坤畅乙类20%367复方氨基酸（18AA- ）注射剂复方氨基
23、酸（18AA- ）、安平、凡命、绿参安、凡命乙类20%372L-谷氨酰胺颗粒剂新麦林、安凯舒、L-谷氨酰胺乙类20%肠外营养药-脂肪乳剂373脂肪乳中链及长链复合剂注射剂力保肪宁、力能、脂肪乳中链及长链复合剂甲类0%374脂肪乳长链注射剂力邦英特、英脱利匹特、脂肪乳长链乙类20%375脂肪乳氨基酸（17）葡萄粉（11%）注射剂卡文、脂肪乳氨基酸（17）葡萄粉（11%）乙类20%肠内营养药序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注376氨基酸型肠内营养剂口服散剂维沃、氨基酸型肠内营养剂乙类20%378整蛋白型肠内营养剂口服散剂口服液体剂瑞代、瑞能、瑞素、瑞高、瑞先、整蛋白型肠内营
24、养剂、能全素、百普素乙类20%380复方氨基酸（8-11）胶囊剂和安、圣能、复方氨基酸乙类20%激素及调节内分泌功能药-下丘脑垂体激素及其类似物序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注394重组人生长激素注射剂赛增、重组人生长激素、安苏萌乙类20%限工伤保险395曲普瑞林注射剂达菲林、曲普瑞林乙类50%限前列腺癌激素及调节内分泌功能药-肾上腺皮质激素类397地塞米松注射剂地塞米松、息洛安、戈达利甲类0%402倍他米松注射剂倍他米松、贝施利乙类0%403甲泼尼龙注射剂甲泼尼龙、甲强龙、米乐松、得宝松乙类10%408甲泼尼龙片剂美卓乐、甲泼尼龙乙类20%416十一酸睾酮胶囊剂十一
25、酸睾丸酮、安特尔乙类10%417十一酸睾酮注射剂十一酸睾丸酮、思特珑乙类10%419替勃龙片剂替勃龙、紫竹爱维、利维爱乙类50%424结合雌激素片剂倍美力、结合雌激素乙类30%426雷洛昔芬片剂易维特、雷洛昔芬、贝邦乙类20%429戊酸雌二醇片剂补佳乐、戊酸雌二醇、乙类20%432甲羟孕酮片剂倍恩、法禄达、甲羟孕酮甲类0%433黄体酮胶囊剂黄体酮、琪宁乙类0%436甲地孕酮胶囊剂佳迪、甲地孕酮乙类10%436甲地孕酮片剂佳迪、甲地孕酮、宜利治、梅格施乙类10%437甲羟孕酮注射剂狄波普维拉、羟孕酮乙类10%437孕三烯酮胶囊剂孕三烯酮、内美通乙类20%441重组人胰岛素注射剂优泌林、甘舒霖30
26、R、甘舒霖R、甘舒霖R（笔芯）、诺和灵30R、诺和灵50R、诺和灵R、甘舒霖N、诺和灵N、优泌林、重组人胰岛素、甘舒霖30R（笔芯）、甘舒霖50R（笔芯）、甘舒霖N（笔芯）乙类0%442门冬胰岛素注射剂诺和锐、诺和锐30、门冬胰岛素乙类20%443甘精胰岛素注射剂来得时、长秀霖、甘精胰岛素乙类20%444优泌乐（赖脯胰岛素）注射剂优泌乐、赖脯胰岛素乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注446格列吡嗪片剂瑞易宁、格列吡嗪、捷贝乙类0%446格列吡嗪缓释胶囊格列吡嗪、唐贝克乙类0%446格列吡嗪缓释片剂秦苏、格列吡嗪乙类0%447格列喹酮片剂糖适平、格列喹酮、捷适乙类
27、0%448格列齐特片剂达美康、格列齐特乙类0%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注449格列美脲片剂佳和洛、万苏平、亚莫利、伊瑞、格列美脲、圣平、科德平乙类10%450那格列奈片剂唐力、唐瑞、那格列奈、齐复、常泰乙类10%451瑞格列奈片剂孚来迪、诺和龙、瑞格列奈乙类10%口服降糖药-双胍类452二甲双胍片剂二甲双胍、格华止甲类0%453二甲双胍缓释胶囊佰思平、二甲双胍、山姆士、唐落乙类0%453二甲双胍缓释片剂倍顺、麦特美、仁欣、泰白、唐必呋、二甲双胍、格华止、卜可、瑞久、齐佶乙类0%口服降糖药-葡糖苷酶抑制药454阿卡波糖胶囊剂阿卡波糖、贝希乙类10%454阿卡波糖片
28、剂拜唐苹、卡博平、阿卡波糖乙类10%口服降糖药-胰岛素增敏药455吡格列酮胶囊剂瑞格临、吡格列酮、贝唐宁、顿灵、倩尔乙类10%455吡格列酮片剂卡司平、艾汀、瑞彤、吡格列酮、万苏敏乙类10%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注罗格列酮片剂爱能、文迪雅、罗格列酮、圣敏乙类10%激素及调节内分泌功能药-甲状腺激素及抗甲状腺药-甲状腺激素类459左旋甲状腺素片剂优甲乐、左旋甲状腺素、雷替斯、乙类0%甲状腺激素及抗甲状腺药-抗甲状腺药462甲巯咪唑片剂赛治、甲巯咪唑甲类0%甲状腺激素及抗甲状腺药-甲状旁腺及钙代谢调节药464阿法骨化醇胶囊法能、盖诺真、阿法迪三、阿法骨化醇、延迪诺
29、乙类20%464阿法骨化醇片剂立庆、阿法骨化醇乙类20%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注465阿仑膦酸钠片剂福善美、阿仑膦酸钠、固邦、天可乙类20%467骨化三醇胶囊剂盖三淳、罗盖全、骨化三醇乙类20%468降钙素注射剂盖瑞宁、密盖息、固泰宁、斯迪诺乙类20%限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、中重度骨质疏松症和骨痛469降钙素吸入剂金尔力、降钙素、达芬盖、密盖息乙类20%限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、中重度骨质疏松症和骨痛470氯膦酸二钠注射剂固令、氯膦酸二钠乙类20%限癌症骨转移、高钙血症、多发骨折、中重度骨质疏松症和骨痛471帕米膦酸二钠注射剂阿可达、仁怡、博
30、宁、帕米膦酸二钠乙类20%限癌症骨转移及工伤保险序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注476无水氯磷酸二钠胶囊固令、无水氯磷酸二钠乙类20%477伊班磷酸钠注射剂伊班磷酸钠、佳诺顺乙类20%甲状腺激素及抗甲状腺药-其它激素及调节内分泌功能药478胰激肽原酶片剂怡开、胰激肽原酶乙类10%480依帕司他片剂唐林、依帕司他乙类20%481甲钴胺胶囊奇信、甲钴胺、乐亢乙类20%481甲钴胺片剂亚宝力维、弥可保、博可保、甲钴胺、欧维、代芳、兆敏欣乙类20%482甲钴胺注射剂弥可保、甲钴胺、唐信、托普优、怡维康乙类20%483环孢素胶囊剂环孢素、田可、新山地明甲类0%483环孢素口服液
31、体剂环孢素、新赛斯平甲类0%484环孢素注射剂环孢素、山地明甲类0%限器官移植及工伤保险486硫唑嘌呤片剂硫唑嘌呤、依木兰甲类0%487吗替麦考酚酯胶囊剂骁悉、吗替麦考酚酯乙类30%487吗替麦考酚酯片剂赛可平、顺友、吗替麦考酚酯乙类10%489他克莫司胶囊剂普乐可复、他克莫司乙类30%490西罗莫司口服液体剂赛莫司、西罗莫司、宜欣可乙类30%491-干扰素注射剂安达芬、安福隆、-干扰素、利分能、凯因益生乙类20%肿瘤、肝病患者自负20%，其他患者50%。最高费用限额：100万单位-20元/支300万单位-60元/支450万单位-90元/支500万单位-100元/支600万单位-120元/支4
32、93乌苯美司胶囊剂百士欣、乌苯美司乙类20%494草酸分支杆菌F.U.36注射剂乌体林斯乙类20%结核病患者自负20%，其他患者50%495胸腺肽注射剂迈普新、日达仙、和日、胸腺肽、基泰乙类20%肿瘤患者自负20%，其他患者50%。最高费用限额：10mg-4元/支20mg-8元/支30mg-12元/支40mg-16元/支50mg-25元/支100mg-50元/支胸腺五肽(1):1mg-120元/支1.6mg-300元/支10mg-300元/支496重组人白介素2注射剂德路生、重组人白介素2、新德路生、因特康、远策欣乙类20%499重组人干扰素-注射剂伽玛、重组人干扰素-乙类20%500卡介菌多
33、糖核酸注射剂卡介菌多糖核酸、斯奇康乙类50%503香菇多糖注射剂天地欣、香菇多糖乙类30%最高费用限额：1mg-280元/支504金黄色葡萄球菌滤液注射剂恩格菲、金黄色葡萄球菌滤液、高聚生乙类50%509环磷酰胺注射剂安道生、环磷酰胺甲类0%510卡铂注射剂卡铂、伯尔定、波贝甲类0%512顺铂注射剂诺欣、顺铂甲类0%516奥沙利铂注射剂草铂、乐沙定、艾恒、奥沙利铂、艾克博康、奥正南、辰雅、佳乐同泰乙类50%苯丁酸氮芥片剂留可然、苯丁酸氮芥乙类10%524异环磷酰胺注射剂匹服平、异环磷酰胺、和乐生乙类10%526表柔比星注射剂艾达生、法玛新、表柔比星乙类20%静脉滴注自负10%，膀胱灌洗自负20
34、%。530福莫司汀注射剂武活龙、福莫司汀乙类50%限黑色素瘤、脑瘤、恶性淋巴瘤细胞毒药物-影响核酸合成的药物531阿糖胞苷注射剂阿糖胞苷、赛德萨甲类0%535甲氨蝶呤注射剂甲氨喋呤、密都甲类0%序号药品通用名剂型药品商品名药品等级进统筹金前自负比例备注537氟达拉滨注射剂福达华、氟达拉滨乙类50%限慢性淋巴细胞白血病、惰性淋巴瘤二线用药538吉西他滨注射剂泽菲、誉捷、健择、吉西他滨乙类50%限非小细胞癌胰腺癌539卡培他滨片剂希罗达、卡培他滨乙类50%542脱氧氟尿苷胶囊剂艾丰、奇诺必通、脱氧氟脲苷、克托乙类20%542脱氧氟尿苷片剂脱氧氟尿苷、枢绮乙类20%548拓扑替康注射剂胜城、奥罗那、拓扑替康乙类10%551羟喜树碱注射剂羟喜树碱、拓僖、喜素、博坤力甲类0%555长春瑞宾注射剂艾克宁、长春瑞宾、盖诺、诺维本、乐唯、穗宾乙类10%限非小细胞肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌557替尼泊苷注射剂替尼泊苷、卫萌乙类20%限小细胞肺癌、急性淋巴瘤、颅内恶性肿瘤558依托泊苷胶囊剂泊瑞
