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1、甲亢危象的诊断与治疗,附病例讨论,病例报告1：男性，30岁。胸闷，四肢发麻无力 4 h来院。既往有发作性双下肢不能活动史，无明确甲亢病史。体检：神清，颅神经(一)，四肢肌力0级，血钾 18mmolL。予补钾治疗。4 h后，呼吸困难伴咳嗽、黄痰。神志模糊，T 39，心率 140次分，BP 12O60 mmHg，呼吸40次分，肺部湿罗音，皮肤湿热；血 WBC 20X109L，pH 7.23，P02 40.8 mmHg,PC02 49mmHg。予气管切开、呼吸机维持，控制感染，纠正电解质紊乱，支持等对症处理。躁动不安、呼吸机抵抗予咪唑安定控制，疑及甲亢危象合并呼吸肌麻痹，急测血T3 14.6pmol
2、L，T4 112 pmolL，TSH0.03 pmolmL。诊断:甲亢危象，评分 75分，低钾麻痹，肺部感染，呼衰 I型.,病例报告2 患者女，46岁，因“发现甲状腺功能亢进 10 年，意识不清 10h”入院。1O年前诊断“甲亢”，服“他巴唑”等药物治疗后好转，未正规服药及监测甲状腺功能，病情反复，10h前被发现神志不清，烦躁来院。入院查体：T 393，P 190次/min，R 45次/min，BP 170/135 mmHg急性重病容,昏迷状.大汗淋漓,大小便失禁.双瞳0.3cm，光反射迟钝，甲状腺,可闻及血管杂音,双肺呼吸音粗,可闻及干湿呜音,心界向左增大，心率190次/min，律齐，心尖部
3、可闻及 36级收缩期杂音，双下肢轻度可凹性水肿。辅助检查：甲状腺功能 TSH 0.01IUmL，FT3 29.3pgmL，FT4 5.8 ng/Dl,TT3 8.0ng/mL，TT4 29.4g/dL；LDH 375 UL,CK-MB 54U/L；血糖 15.9mmolL，血钾 3.78 mmolL;血常规WBC 10.61109L，中性粒细胞 93.64；氧饱和度 64，血气分析示 PH 7.410，PO250.2 mmHg，PCO2 35.2mmHg；心电图示 阵发性室上性心动过速。入院诊断：甲亢危象，弥漫性毒性甲状腺肿，甲亢心，心功级。,概述,在一些诱因如精神刺激、感染、手术、创伤等合并
4、存在下，出现原甲亢症状加剧等一系列临床表现，称甲亢危象。甲亢危象发病率约为0.8，老年女性发病率较高。据报道甲状腺危象死亡率约为20-50%，其死亡原因多为高热虚脱、心力衰竭、肺水肿和电解质紊乱。出现心力衰竭和休克预示着病情危笃。主要表现为高热、脉搏快而弱、烦躁不安、大汗、血压升高、腹泻、呕吐、谵妄、甚至昏迷。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型表现，表现为低热、低血压、呕吐、腹泻、极度虚弱、神志淡漠、嗜睡、或精神异常、谵妄、昏迷，全身衰竭、休克。严重甲亢同时合并感染、败血症等其他疾病的患者如不能区分是否是甲状腺危象，应按甲状腺危象处理。以与疾病程度不相称的高热或超高热为特征，体温40或更高，为区
5、别重症甲亢和甲亢危象的重要鉴别点。,发病机制,患者血中的甲状腺激素骤然升高，是引起甲亢危象的重要机制。甲状腺危象的发生可能是由于全身疾病引起甲状腺结合球蛋白减少，使与蛋白质结合的激素过多转化为游离激素的缘故，另外可能同时合并的疾病引起细胞因子如肿瘤坏死因子、白介素-6增高有关。此外，还与肾上腺能活力增加，机体对甲状腺激素的适应能力降低所致的失代偿有关。,诊断,1、有甲状腺功能亢进史，以及有严重感染、精神刺激、妊 娠、手术、放射性碘治疗等诱因。2、下列临床表现3项以上者：(1)发热，体温超过390C。(2)脉搏超过140次分，伴心律失常或心力衰竭。(3)烦躁不安，大汗淋漓，脱水。(4)意识障碍，
6、谵妄、昏迷。(5)明显的消化道症状如恶心、呕吐、腹泻。3、血中甲状腺激素(TT3、TT4、FT3、FT4)极度升高，超敏TSH测定值极低。但T3、T4测定值的高低并不完全与甲亢危象轻重并行。,甲亢危象诊断标准,预兆：1、患者持续性失眠和显著体重减轻是较早征兆之一；2、生命体征变化：t 39，P120次min，呼吸急促，脉压差增大且不稳定；3、原有甲亢症状加重如严重乏力伴有高度兴奋、烦躁、多汗、呕吐、腹泻等；4、血清 T3、FT3较 T4、FT4、TSH增高明显；5、治疗过程中骤停肾上腺皮质激素；6、合并症的症状突然加重如阵发性房颤发作频繁等；7、电解质紊乱如低钾、低钠血症等。线索：消瘦、高热、
7、快速心律失常（房颤）、精神症状（疲弱、烦躁、昏迷）、多汗/脱水、突眼、甲状腺大及血管杂音,治疗,一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，避免不良刺激，保持安静清洁，防坠床。建立静脉通路补足液体，滴速以30-40滴/分，避免及治疗心衰、肺水肿。高热患者物理降温，可用扑热息痛，避免水杨酸制剂，应用地塞米松或氢化可的松静脉滴注。必要时冬眠疗法。饮食从清淡逐步过渡到高蛋白、高糖、高热量、纠正电解质紊乱,足量维生素尤其是B族。如患者合并感染，应尽快确定感染途径，控制感染,特殊治疗：丙基硫氧嘧啶每日600-1200mg，分46次口服或胃管鼻饲。（首剂600mg？）上述药物应用 1-2h后即投以无机碘，如静滴碘化钠1
8、-3g/d或复方碘溶液 10-30滴口服，以后每5-10滴1次/6h。严重患者可抗甲状腺药物与碘剂同时使用。如对碘过敏，可改用碳酸锂1.0g/d。静注心得安 2-10 mg，见效后改为 4-8h口服 40-80 mg，有心衰迹象者禁用受体阻断剂，如确有必要则使用短效制剂如拉贝洛尔较安全。氢化可的松 200300 mg，也可用相当量 的强的松、地塞米松（2 mg每6 h一次）等。待病情稳定后逐渐减量至停用。血液透析、腹膜透析、血浆置换、灌流。,甲状腺危象的急救时应注意以下几点 避免新的精神刺激；不任意停用抗甲药物及肾上腺皮质激素等药 有心脏储备功能不全、心脏传导阻滞、心房扑动、支气管哮喘等患者，
9、应慎用或禁用。而使用洋地黄制剂心力衰竭已被纠正者，在密切观察下可以使用心得安。糖尿病患者慎用肾上腺皮质激素。应用利血平时注意观察血压，病情好转后注意防止直立性低血压。联合使用抗甲状腺制剂、碘和地塞米松，血清T3浓度一般可于2448小时内恢复至正常水平，并应注意在达到正常代谢状态之前必须继续使用。危象解除后逐渐减量停用碘剂和糖皮质激素。,病例讨论,患者女性，60岁，因“反复咳嗽咳痰5年，加重伴气促3天”于2012-3-26 7:24来诊。5年来咳嗽咳痰外院诊断慢支炎、肺气肿、肺心病，间断门诊治疗（具体不详），平素生活自理；近3天咳嗽加重伴气促、心悸、频繁呕吐不能进食、解水样便4-5次/天，觉乏力
10、、疲倦，日常活动受限、不能平卧。昨日曾来诊查血常规无异常，血K：3.74mmpl/L，CO2CP 19.6mmol/L GLU 4.78mmol/L,CK-MB 67U/L；心电图示：快速房颤；胸片示：右下肺炎，双侧少量胸腔积液，心影大。未治疗离院。近期无发热、胸痛、咯血、肢肿。近1月反复腹泻病史。无药物过敏。查体：血压：103/52mmHg，神清，消瘦，疲倦貌。皮肤湿润，口唇无紫绀。呼吸稍促，22次/分，三凹征（-）,颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，双下肺闻及少量湿罗音。心界左大，心率快182次/分，心律不齐，心音强，心尖区闻及3/6SM。腹平软，剑突下轻压痛
11、，肝右肋缘下2横指，肠鸣音正常。双下肢无浮肿。双手震颤（-）。,讨论：1、病情评估？2、下达紧急医嘱？3、诊断考虑？4、完善那些检查？,初步诊断：1、全心大：快速房颤、心包积液？心功能不全；2、右下肺炎、慢支、肺气肿、肺心病、胸腔积液；3、腹泻呕吐查因。医嘱：告病重、监护、吸氧 查BNP、胰功、D二聚体、电解质 西地兰0.2mg IV,果糖50ml VD，胃复安10mg VD，奥美拉唑40mg VD 头孢地嗪1.0 VD。,进一步处理：上级医师查房完善胸水B超、心脏B超、甲状腺功能请专科会诊,辅助检查结果：胰功、电解质正常范围 BNP 596pg/ml、D二聚体 1308.12ng/ml甲状腺
12、功能FT3 18.64pmol/L、FT4 77.40pmol/L、TSH 0.004mIU/LB超：双侧胸腔大量积液。全心扩大声像，主动脉瓣及二尖瓣轻度返流、左室收缩、充盈功能减弱（EF33%）、肺动脉高压（轻-中度）、心包腔积液（微量）。,修正诊断：1、甲状腺机能亢进危象2、甲状腺机能亢进病性心肌病：全心扩大、心包积液、快速房颤、心功能级；2、右下肺炎；3、胸腔积液；3、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。,进一步治疗：西地兰0.2mgIV、PTU 0.15、心得安10mg拟抽胸水、深静脉置管。13：05突发心率减慢，继而心跳呼吸停止，抢救无效14：00临床死亡。,讨论：5、最后诊断？甲亢危象成立吗？死亡原因？6、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、利多卡因、心得安可用吗？7、处理有没有改进的地方？,
