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1、北京大学人民医院老年科,病例分享,疾病介绍,内容,诊断思考,治疗回顾,病例小结,疾病介绍,内容,诊断思考,治疗回顾,病例小结,一般情况,胡桂香，女性，75岁分别于2011-9-20和2011-12-6于我科住院,症状、体征,活动后喘息厌食,进食后呕吐怕热，乏力心悸，头晕双下肢水肿,喘息貌精神差甲状腺不大，未及结节，无杂音双肺散在少量湿啰音心律齐，心界不大，心率103次/分，无杂音双下肢轻度水肿,辅助检查-一般检查,血常规：WBC 1.85109/L，HB 107.1g/L，PLT 85.1 109/L 生化：ALT53U/L，AST63U/L，ALB 27.44G/L，TP 47.6G/L，L
2、DL 1.04mmol/LBNP：1028pg/ml,辅助检查-一般检查,胸部CT：双肺少许间质病变，散在少许感染；双侧胸腔积液。超声心动图Holter结果,2011-10-8胸部CT,问题,病人此时的诊断考虑？,疾病介绍,内容,诊断思考,治疗回顾,病例小结,思考一,其他：CD59（-）,辅助检查-血液相关,辅助检查-内分泌相关,甲功：FT4154.80pmol/l（6倍）,FT330.8pmol/l（5倍）,T3800ng/dl（4.5倍）,T430.0ug/dl（2.5倍），TSH 0.0002 甲状腺自身抗体：TR Ab（-），aTPO 22倍aTG（4.5倍）甲状腺超声（2011-9-
3、22）：甲状腺弥漫性病变并血供丰富，双叶甲状腺多发实性及囊实性结节。甲状腺核素显像（2011-9-23）：甲状腺稍肿大，伴总体摄锝功能明显增强。甲状腺显像时间明显缩短。,甲亢？,思考二,活动后喘息双肺少量湿罗音，双下肢水肿BNP升高超声示左房扩大胸部CT示双肺感染，双侧胸腔积液,心功能不全？,病例特点,老年女性活动后喘息，厌食、呕吐2个月心率快，右心衰体征甲功T3、T4升高，TSH明显降低（甲状腺功能亢进）全血细胞减少，骨穿未见血液疾病倾向,诊断,甲亢,诊断,原发性甲状腺功能亢进症,Graves 病 甲状腺毒症心脏病 充血性心力衰竭 全血细胞减少 肝功能损害 肺炎、胸腔积液 低蛋白血症,疾病介
4、绍,内容,诊断思考,治疗回顾,病例小结,治疗,一般治疗：抗炎，抗心衰，营养支持，对症药物治疗：控制心率：倍他乐克抗甲亢：丙基硫氧嘧啶、同位素131I（协和医院）升白细胞：吉粒芬、升白胺、利可君,治疗前后血象变化,治疗前后甲功变化,治疗前后检查比较,超声心动图Holter,疾病介绍,内容,诊断思考,治疗回顾,病例小结,淡漠型甲亢,又称隐蔽型、无力型甲亢老年甲亢20%起病隐匿，病情较重症状不明显,误诊漏诊,典型甲亢与淡漠型甲亢临床表现,淡漠型甲亢发病机制,甲亢致全血细胞减少机制,甲亢药物治疗70年上下求索,1835年爱尔兰医生Robert Jamel Graves首次描述 抗甲状腺药物出现1941
5、年，治愈率50%1973年 JAMA 文章，治愈率30%，饮食加碘 1987年 Ann Intern Med文章，治愈率50.7%药物副作用：粒细胞缺乏，肝损害,放射性碘,放射性碘,发现于1934年，1942年临床治疗甲亢 射线破坏甲状腺 50年临床积累 疗效确切，快捷，简便 美国甲状腺学会推荐：131 I 甲亢治疗首选 副作用：终身服药治疗甲减,在美国，近70%的甲亢患者采用131I 治疗，下列首先考虑：患者计划在4 6 个月后妊娠；患者存在增加手术风险的合并症；患者有手术史或颈部外照射史；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；患者存在使用ATD 禁忌症。阮茂美，陈立波.世界临床药物.2011;32
6、(9):564-570,甲巯咪唑/丙硫氧嘧啶,甲巯咪唑10倍 丙硫氧嘧啶，维持时间较长，毒性反应少美国内分泌学会建议优先甲巯咪唑 除外：过敏，妊娠，甲亢极严重者 妊娠：前3月丙硫氧嘧啶，随后甲巯咪唑 疗程：大多数至少2年 停药：最小维持剂量+甲状腺功能正常6月以上,ATD具有60余年历史，下列首先考虑药物治疗：女性、病情轻度、甲状腺轻度肿大、TRAb 阴性或滴度低下的甲亢患者。下列可以考虑药物治疗：老年或存在增加手术风险的合并症或生存期有限的患者；无法遵守辐射安全规定的患者；有手术或颈部外照射史的患者；缺乏经验丰富的甲状腺外科医生；有中、重度活动性GO 患者。阮茂美，陈立波.世界临床药物.20
7、11;32(9):564-570,重新审视抗甲状腺药物,1997年 Thyroid 文章：甲状腺较小，age40岁，促甲状腺素受体抗体TRAb滴度较低，药物缓解率80%2003年 Endocrine Journal 文章：亚洲人群较小维持量对预测药物治疗后是否复发有意义 2010年Thyroid 文章：甲巯咪唑停药2年缓解率50-85%复发危险：复发史，治疗后甲状腺未明显缩小，停药前TSAb阳性，TSH仍被抑制,抗甲状腺药物副作用,最严重：粒细胞缺乏，发生率0.4%常最初数月 特异治疗：粒细胞集落刺激因子G-CSF肝损害:严重肝损害发生率低 甲巯咪唑主要是胆汁淤积性黄疸,北京大学人民医院老年科,Thank you！,
