《甲亢的药物治疗ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲亢的药物治疗ppt课件.ppt（56页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、甲亢的药物治疗,山东省立医院,内分泌科,张海清,内容,?,概述,?,抗甲状腺药物,?,与,ATD,疗效有关因素,?,Graves病治疗的推荐方案,甲亢的定义,?,甲状腺功能亢进症,（,Hyperthyroidism,）,简称甲亢，也称甲状腺毒症是,指甲状腺病态地合成与分泌过量甲状腺激素,或甲状腺外的原因导致血循环,中甲状腺素浓度过高，作用于全身组织引起的一系列高代谢征群,?,主要临床表现为多食、消瘦、畏热，多汗、心悸、激动、眼球突出、甲,状腺肿大等,?,甲亢是指甲状腺本身合成并释放甲状腺素过多，而,甲状腺毒症,（,Thyrotoxicosis,），,则囊括了所有原因引起的高循环甲状腺素血症,甲
2、亢的病因,?,甲状腺性：,Graves,病,(,毒性弥漫性甲状腺肿,),多结节性毒性甲状腺肿,毒性腺瘤,?,垂体性甲亢,?,伴瘤综合征,?,暂时性甲亢：,亚急性甲状腺炎,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,(,桥本氏甲状腺炎，Hashimotothyroditis,),Graves,病,?,甲亢的主要病因，占甲亢的,85%,左右,?,女：男,=4-8,：,1,?,是自身免疫性甲状腺病（,AITD),的一种,?,TSH,受体抗体（,TRAb,）与,TSH,受体结合而产生类似于,TSH,的生物学效应,简称,GD,临床表现,?,甲状腺弥漫性肿大和高代谢症候,群；,?,部分典型病例伴有突眼和,/,或胫前,粘液性水
3、肿；,?,少数病例表现为甲状腺功能正常,的眼病,GD,甲亢的治疗概况,?,传统,GD,治疗方法：,?,抗甲状腺药物治疗,?,放射性碘治疗,?,手术,?,甲状腺动脉介入治疗,甲亢病因、病理生理和病程呈现多样性，治疗上需,要因人而异，个体化。,区域选择的差异,美国,%,欧洲,%,日本,%,药物,31,77,88,131,I,69,22,11,手术,少,少,少,内容,?,概述,?,抗甲状腺药物,?,与,ATD,疗效有关因素,?,Graves病治疗的推荐方案,患者是否为以,ATD,作为一线治疗的合适候选人？,ATD,作为甲亢的决定性治疗指证：,（,1,）青少年及儿童甲亢患者；,（,2,）病情较轻，病程
4、较短，甲状腺肿大程度较轻者；,（,3,）患甲亢的孕妇；,（,4,）甲状腺次全切除后复发，又不适于用放射性碘治疗者；,（,5,）甲亢伴严重突眼者，可先用抗甲状腺药物；,（,6,）甲亢伴心脏病，出血性疾病，不适于放射性碘治疗者。,决定药物治疗后医师面临的问题,?,应采用哪种药物？甲巯咪唑？,PTU,？,?,治疗多长时间能达到缓解？,?,药物剂量对疾病缓解是否有影响？多大的初始,剂量能使患者的病情得到控制？,?,治疗过程中是否同时，或在,ATD,治疗后予以甲,状腺素可减少复发的机会？,抗甲状腺药物,?,抗甲状腺药物的作用机制,?,甲巯咪唑和,PTU,的特点比较,?,抗甲状腺药物的副反应,抗甲状腺药物
5、的作用机制,甲状腺内的作用：,ATD,在甲状腺中浓聚,.,通过阻止甲状,腺球蛋白中的酪氨酸残基被甲状腺氧,化酶介导的碘化,而抑制甲状腺素的,合成,.,有研究显示,ATD,抑制甲状腺受体的,转录,阻断甲状腺素的外周作用,.,甲状腺外的作用,:,#,PTU,阻断,T4-T3,转换；,?,其它作用：,#,免疫抑制作用,如抗体,/,免疫分,子等随甲亢控制而降低,;,#,诱导甲状腺内淋巴细胞凋,亡,HLA分子表达下降,;,#,甲状腺内抑制性,T,增加,辅,助,T,降低,NK,T,减少,.,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,作用特点的比较,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,?,作用特性,?,每日需要量,?,投药间期,?,使甲
6、状腺功能恢复正常的时间,二者存在着差异,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗属性,甲巯咪唑,丙基硫氧嘧啶,血清峰浓度,1-2,小时,1,2,小时,24h,抑制,TPO,72.5%,28.6%,每日治疗剂量,开始,15-30mg 150-300mg,长期,2.5-10mg 50-200mg,每日给药次数,开始,1-3 2-4,长期,1 1-2,甲功正常达到时间,X,SD,6.7,4.6,周,16.8,13.7,周,血浆蛋白结合,低,高,(80%-90%),通过胎盘、乳汁,微量,极微量,抑制,T4 T3,无,有,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶治疗比较,?,甲巯咪唑的疗效优于,PTU,，每日给药,1-2,次，较低剂,
7、量，可较快地取得治疗上的满意疗效。,?,PTU,有其特殊的优点：,?,大剂量（,600mg,）可抑制,T4,向,T3,的转变，用于甲亢危,象的抢救,?,PTU,透过胎盘少，用于妊娠甲亢,甲巯咪唑和丙基硫氧嘧啶,?,无论甲巯咪唑还是,PTU,，均在肠道快速吸收，血清峰浓,度为,1-2,小时。,?,药物的血清水平与抗甲状腺作用不相关，药物可在甲状,腺内蓄积，与同时测定的血浆浓度比较，甲状腺内的浓,度显著高于血浆中的浓度。,?,甲巯咪唑作用时间长，可每天一次给药，,PTU,通常需要,每天,2-3,次给药。,抗甲状腺药物的副反应,抗甲状腺药物的副反应,?,轻微不良反应,?,粒细胞减少,?,肝损害,?,
8、ANCA,相关小血管炎,轻微不良反应,?,约,5,的病人发生轻微不良反应，包括皮肤反应,(,通常为荨麻,疹或斑疹,),、关节痛和胃肠道不适，两药的发生率相同。,处理方法：,1,、在继续用药的同时增加抗组胺药物，可取得缓解。,2,、换另一种,ATD,，但高达,50%,的病人可能存在两种药物的交,叉反应。,?,出现关节痛时，应立即停止药物治疗。该症状可能是严重的游走性多关,节炎的前兆。,3,、放弃抗甲状腺药物治疗，采用放射性碘治疗。,粒细胞减少或缺乏,?,白细胞减少,4.0,10,9,/L,?,中性粒细胞减少,2.0,10,9,/L,?,粒细胞缺乏症,重度,0.5,10,9,/L,发生率,?,据文
9、献报告的发生率大约为,0.3-0.6%,。,?,MMI,和,PTU,均可诱发本症。,?,至今为止尚无特殊的检查预测该并发症的发生。,?,粒细胞缺乏通常出现在药物治疗最初的,3,个月内，在此期间,定期白细胞监测仍为主要的观察和检测手段。,粒细胞减少或缺乏,?,粒缺必须与暂时性轻度粒细胞减少症,(,低于,1500,mm3),进,行鉴别，后者见于,GD,患者。在开始治疗之前，必须进行基,线白细胞分类计数。,?,大多数粒缺发生在治疗最初,90,天内，但在治疗后,1,年或数年,也可发生。,?,研究显示，老年病人发生粒缺的危险较高，死亡率也较高,?,告诉病人，如出现咽炎、发热，立即停药就诊。,?,必须注意
10、：既往药物治疗无不良事件者仍可发生粒缺，尤其,在病情复发再次接受,ATD,治疗时。,粒细胞减少或缺乏的治疗,?,白细胞减少通常不需停药，减少,MMI,剂量，加用升白,细胞药多可纠正。,?,因,GD,本身可以引起粒细胞减少，治疗前粒细胞减少,者使用,ATD,后，粒细胞可逐渐升高。,?,为了避免粒缺发生，应在治疗的前,3,个月内，每周查,白细胞,1,次。,?,WBC4000,加用升白药；,WBC3000,或中性粒细胞,1500,需停药观察。,ATD,致肝功能受损的临床表现,药物性肝损可见于任何年龄段，根据损害程度可表现为：,?,亚临床肝损害,?,病人无相应的症状，仅有肝功能异常，,ALT,升高幅度
11、为正常上限的,3,倍以内，持续时间较短。,?,其发生率高达,30%,。,?,显著肝损害,?,病人常有相应症状如厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、黄疸，症状,虽无特异性，但与肝损害有关。实验室检查肝功能持续明显异常。,多为进行性加重。,?,发生率约为,1%,。,药物性肝损,?,PTU,肝损害为,变态反应性肝炎,伴肝细胞损伤。,活检显示以不,同程度的肝细胞坏死为主,?,主要表现为转氨酶升高。,?,他巴唑肝损害以,肝内淤胆为主,。,活检显示肝细胞结构得到保留，,有小管内胆汁淤积和轻度门静,脉周围炎症。,?,主要表现为胆红素升高。,?,ATD,引起的肝损害多见于用药后,3,个月内,?,有文献报道,最早服药,
12、1,天内发生最长可在,1,年后发生。,ATD,致肝功能受损的诊断,药物性肝损害的诊断需满足以下条件：,?,临床及实验室检查肝损害的证据,?,用药与肝损害的时序性,;,用药前肝功能正常，用药后异常；或用药前异常,用药后进行性加重,?,无肝炎病毒感染的血清学证据或自身免疫性肝炎,?,不存在导致急性肝损害的全身因素，如休克，败血症、中毒等,?,无慢性肝损的证据,?,未同时使用其他已知肝毒性的药物,?,停药后肝功能好转或恢复,ATD,致肝功能受损的治疗,?,亚临床肝损害时不需停药，可减少剂量继续治疗，密切观察,肝功能情况，若其进行性恶化则立即停药。,?,停药后多数病人肝功能有望恢复，少数病人由于停药太
13、晚或,肝损害过重病情仍持续进展，最终死于肝衰竭。,Williams,等总结了,1966,年至,1996,年发表的文献：,显著性肝损害,死亡,比率,PTU,28,例,7,例,25,MMI,21,例,3,例,14%,ATD,致肝功能受损的治疗,显著肝损停药后治疗包括两方面：,?,肝损害的治疗：,?,全身支持疗法及保肝治疗；,?,短期应用激素，其依据是可能存在的免疫或变态反应；,?,急性肝衰竭有肝移植成功者的报道。,?,甲亢的治疗：,?,受体阻制剂改善甲亢症状；,?,因抗甲状腺药物间可能存在交叉过敏反应，不主张换用另一种药物；,?,手术或放射性碘，以放射性碘治疗为首选。,ATD,致,ANCA,相关小
14、血管炎临床表现,?,血管炎是抗甲状腺药物治疗的严重毒性反应，,PTU,治疗比,MMI,治疗更常见。,?,年龄：各年龄段均有,?,服药时间：,PTU,后数天,-,数年,(9,天,-9,年,),?,受累系统：全身多系统损害,肾脏为主,其次为肺、皮肤粘膜,及狼疮样综合症,?,大多数病人都有核周抗中性粒细胞胞浆抗体，其中大多数,为抗髓过氧化酶,ANCA,。,ATD,致,ANCA,相关小血管炎的诊断,?,服用,PTU,的病史，停药后临床症状缓解，抗体滴度下降,?,有全身性表现：多脏器受累；肾、肺、关节、肌肉、皮肤、,血液,?,组织活检：肾有肾小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻节段,性纤维素样坏死；肺有肺泡
15、毛细血管炎；皮肤有白细胞碎裂,性血管炎，毛细血管破坏出现皮疹,?,可以发生多克隆自身免疫反应，产生识别多种靶抗原的,ANCA,，也可同时产生,ANA,ATD,致,ANCA,相关小血管炎的治疗,?,临床怀疑有,ANCA,相关血管炎，立即停用,PTU,。,?,根据临床表现、抗体滴度和脏器受累程度，决定是否应,用免疫抑制剂和血液净化治疗。,?,据文献资料统计，,29/33,（,87.9%,）的患者停药后临床症,状很快缓解；,?,13/29,（,44.9,）应用糖皮质激素，其中,8,例还应用了环,磷酰胺；,?,1/29,（,3.4%,）进行血浆置换。,?,有,4/33,（,12.1%,）发展为慢性肾衰
16、，需血液透析维持。,内容,?,概述,?,抗甲状腺药物,?,与,ATD,疗效有关因素,?,Graves病治疗的推荐方案,与抗甲状腺药物疗效有关因素,?,ATD,治疗的期限,?,ATD,剂量对甲亢缓解率的影响,?,碘摄入的影响,?,ATD,与甲状腺素的联合应用,抗甲状腺药物治疗的期限,缓,解,?,抗甲状腺药物用作,Graves,病的基本治疗，,病人可取得“缓解”,?,缓解通常定义为：停止药物治疗后，甲状,腺功能的生化指标保持正常,1,年以上,抗甲状腺药物的治疗期限,?,一般需要,1.5,2,年,?,ATD,治疗甲亢是通过抑制甲状腺素的合成，而并非针对甲,亢发病机制的治疗方法。,?,甲状腺内有局灶性
17、、多灶性或弥漫性自主性区域存在，,ATD,能够消除甲亢的高代谢状态，然而，甲状腺内功能自,主性区域将持续存在，因此伴有高复发率。,治疗期限对病情缓解率的影响,?,回顾性研究显示，治疗时间延长，缓解率高，如治,疗,2,年，缓解率高于,1,年。,治疗期限对病情缓解率的影响,?,在血清,FT4,和,FT3,水平正常，但血清,TSH,水平低的病人中，,病情复发的可能性升高,?,复发通常发生在停药后的最初,3-6,个月内,?,此后复发率下降，在,1-2,年后达到平台状态，总复发率,大约为,50,-60%,?,在缓解后发生妊娠的妇女中，大约,75,在产后,Graves,病将复发或发生产后甲状腺炎,抗甲状腺
18、药物剂量对甲亢,缓解率的影响,药物剂量对甲亢缓解率的影响,?,抗甲状腺药物有免疫抑制作用，因此设想大剂量可,增加甲亢的缓解率。,?,一项前瞻性研究：比较大剂量（他巴唑,60 mg/d,或,PTU 600 mg/d,加,L-T4,或,T3,补充治疗维持甲状腺,功能正常状态）与传统剂量治疗甲亢，显示大剂量,缓解率高于传统剂量。,?,但停药后的随访不到,2,年。,药物剂量对甲亢缓解率的影响,?,4,项,研究,(95-98,年,),发现大剂量并,T4,或,T3,补充治疗组,与传统剂量组比较，随访时间,1,年至,4-5,年，缓解时间,明显不同,。,?,一项随访,2,年的研究，停药后大剂量组,27,周复发
19、，低剂,量组,9.6,周复发,.,ATD,与甲状腺素的联合应用,ATD,与甲状腺素的联合应用,甲状腺素对甲亢患者的治疗作用：,?,降低甲亢患者,ATD,治疗后甲亢的复发率,?,预防甲亢患者,ATD,治疗甲状腺功能正常后的甲状腺肿大,?,预防及减轻甲亢患者的突眼症状,?,预防甲亢患者,ATD,治疗后引起的甲状腺功能低下,4,、碘摄入的影响,碘摄入的影响,?,对,Graves,病患者每日碘摄人和碘排泌问题的研究,不多；,?,增加医源性碘摄入，患者甲功难于恢复正常或需,长时间使用,ATD,。,?,碘缺乏地区甲亢患者对,ATD,治疗的反应较碘丰富,地区的甲亢患者好。,内容,?,概述,?,抗甲状腺药物,
20、?,与,ATD,疗效有关因素,?,Graves病治疗的推荐方案,GD,甲亢,严重生化学甲亢,（,T3,、,T4,明显升高）,甲状腺显著增大（,4,倍）,T3,：,T420,成人优先考虑,131,I,治疗,老年或心脏病患者，,131,I,治疗前，必须先,用,ATD,控制甲亢,轻中度甲亢；甲状腺轻中度肿大；,儿童、妊娠或哺乳妇女；严重眼病,必须考虑采用基础,ATD,治疗,告之病人不良反应；血常规及,WBC,分类计数；,MMI5-30mg/,天；,妊娠妇女优先使用,PTU,4-6,周监测甲功，直至甲功恢复正常,12-24,月后停止治疗,GD,患者,ATD,治疗流程图,6,月内每,2,月监测甲状腺功能,1,次，,然后延长间隔继续监测,复发,缓解,无限期地每,12,个月,1,次监测甲状腺功能,成人采用,131,I,治疗,儿童和青少年采用,第二疗程,ATD,治疗,Graves,病治疗的推荐方案,对有预示存在复发因素的病人：,?,甲状腺大、甲状腺肿进行性增大；,?,甲状腺肿伴持续性血管震颤；,?,治疗期间,T3,下降不满意；,?,TSH,受体抗体持续阳性,应早期采用甲状腺切除或放射性,131,碘治疗的方法。,谢,谢,
