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1、护理业务查房,大连医科大学附属二院内分泌科 2016.06.29,病例简介,王xx 女 27岁 已婚患者以“烦躁易怒、心悸、乏力3个月，发现眼球突出2个月”为主诉。3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿且出现烦躁易怒、心悸、乏力，未在意，未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出，无复视，眼球运动有疼痛，有手抖、多汗、无明显多食，体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视，双眼不能闭合，有眼干、眼涩、无异物感。遂就诊于我院内分泌科。既往无慢性病史及食物药物过敏史。否认家族相关遗传病史,护理评估,双侧甲状腺肿大，双侧对称，随吞咽上下移动，质韧，未触及结节，无压痛，未触及震颤。双眼球明显突出，双眼裂增宽、不能完
2、全闭合。眼颤（+）手颤（+）舌颤（+），未见胫前黏液性水肿。,辅助检查阳性结果,眼部CT：双侧眼肌略增粗、突眼STSH 0.01mIU/ml（0.51-4.94mIU/ml）FT3 11.24pmol/L（3.5-6.5pmol/L）FT4 26.47pmol/L（12-22pmol/L）,治疗,二级护理，低碘饮食，监测心率。参芪扶正日一次静点，改善乏力症状，硒酵母调节免疫，监测血常规、肝生化等指标。眼科会诊，明确突眼程度、眼底及视神经。甲状腺彩超、甲状腺摄碘率检查以明确病情。,查体,双侧甲状腺肿大，双眼不能闭合，瞬目减少，双眼辐轴不良，双眼球可向各方向运动，双眼向下看时可见白色巩膜，眼球向上
3、看时额纹不可皱起，活动性评分6分，为重度Graves眼病。,护理诊断及护理措施,有组织完整性受损的危险 与突眼、甲状腺肿大有关,多与病人交谈，鼓励病人表达自己感受，听愉快的音乐。指导患者眼部护理，预防眼睛受到刺激，常使用眼药水，佩戴有色眼镜，睡觉或休息时，抬高头部，定期眼科角膜检查。告知患者严禁用手挤压甲状腺以免加重病情。,营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高大于摄入有关,给予高蛋白、高维生素饮食，以保持摄入足够热量，避免刺激食物，减少粗纤维饮食。嘱患者卧床休息定期监测体重，制定饮食计划。指导正确用药，并按时按量服用，不能自行停药。,活动无耐力 与基础代谢率增强、蛋白质分解增加有关,病室环境
4、：提供安静的休息环境，保证患者的睡眠充足。病情稳定时，指导患者做一些适当地功能锻炼活动。必要时协助患者完成生活护理。,潜在并发症：甲亢危象,避免诱因，指导患者自我心理调整，避免感染，严重精神刺激等诱发因素。病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压的变化若发现发热（T39）严重乏力、烦躁多汗、心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象，及时报告医生，采取紧急处理。呼吸困难应采取半卧位，立即吸氧，体温过高物理降温。,护理措施,饮食护理高热量饮、高蛋白、高维生素饮食，补足热量和糖。饮水2000-3000ml禁忌刺激性食物及饮料，以免引起病人精神兴奋。避免使用含碘的食物和药物,护理措施,活动与休息环境
5、：安静、凉爽适当活动，以不感到疲劳为度，协助患者完成生活的自理。,护理措施,病情观察精神状况、手指震颤甲状腺肿大眼征,护理措施,突眼的护理保护眼睛按医嘱使用药物高枕卧位和限制钠盐的摄入定期眼科检查，以防角膜溃烂造成失明,Graves眼病相关知识,ATA分级（美国甲状腺协会Graves眼病分级）,分级 眼部症状和体征0(N)无症状和体征1(O)仅有体征,无症状2(S)软组织受累（既有体征又有症状）3(P)突眼（18mm)4(E)眼外肌受累5(C）角膜受累6(S)视力丧失,Graves眼病病情评估,Graves 眼病临床活动状态评估,基础代谢率测定,基础代谢率%=（脉率脉压）111 正常值为10%
6、20%30%为轻度甲亢30%60%为中度甲亢60%以上为重度甲亢,病例简介,王xx 女 27岁 已婚患者以“烦躁易怒、心悸、乏力3个月，发现眼球突出2个月”为主诉。3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿且出现烦躁易怒、心悸、乏力，未在意，未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出，无复视，眼球运动有疼痛，有手抖、多汗、无明显多食，体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视，双眼不能闭合，有眼干、眼涩、无异物感。遂就诊于我院内分泌科。既往无慢性病史及食物药物过敏史。否认家族相关遗传病史,主诉,烦躁易怒、心悸、乏力3个月，发现眼球突出2个月,现病史,患者3个月前无明显诱因出现双眼睑水肿，有烦躁易怒、心悸、乏力，
7、无明显怕热，未在意，未诊治。2个月前逐渐出现双眼球突出，无复视，眼球运动有疼痛，有手抖、多汗、无明显多食，体重未见明显下降。1周前患者视力下降伴复视，双眼不能闭合，有眼干、眼涩、无异物感。,既往史,否认高血压、冠心病、糖尿病史,个人史,生于原籍，久居本地,家族史,否认家族相关遗传病史,临床症状,烦躁易怒、心悸、乏力，无明显怕热。手抖、多汗无明显多食。双侧甲状腺肿大，双侧对称，随吞咽上下移动，质韧。双眼球明显突出，不能完全闭合。眼颤（+）手颤（+）舌颤（+）,专科检查,双侧甲状腺肿大，双侧对称，随吞咽上下移动，质韧，未触及结节，无压痛，未触及震颤。双眼球明显突出，双眼裂增宽、不能完全闭合。眼颤（
8、+）手颤（+）舌颤（+），未见胫前黏液性水肿。,辅助检查,眼部CT：双侧眼肌略增粗、突眼STSH 0.01mIU/ml（0.51-4.94mIU/ml）FT3 11.24pmol/L（3.5-6.5pmol/L）FT4 26.47pmol/L（12-22pmol/L）,治疗,二级护理，低碘饮食，监测心率。参芪扶正日一次静点，改善乏力症状，硒酵母调节免疫，监测血常规、肝生化等指标。眼科会诊，明确突眼程度、眼底及视神经。甲状腺彩超、甲状腺摄碘率检查以明确病情。,查体,双侧甲状腺肿大，双眼不能闭合，瞬目减少，双眼辐轴不良，双眼球可向各方向运动，双眼向下看时可见白色巩膜，眼球向上看时额纹不可皱起，活动
9、性评分6分，为重度Graves眼病。,护理诊断及护理措施,有组织完整性受损的危险 与突眼、甲状腺肿大有关,多与病人交谈，鼓励病人表达自己感受，听愉快的音乐。指导患者眼部护理，预防眼睛受到刺激，常使用眼药水，佩戴有色眼镜，睡觉或休息时，抬高头部，定期眼科角膜检查。告知患者严禁用手挤压甲状腺以免加重病情。,营养失调：低于机体需要量 与代谢率增高大于摄入有关,给予高蛋白、高脂肪、高维生素饮食，以保持摄入足够热量，避免刺激食物，减少粗纤维饮食。嘱患者卧床休息定期监测体重，制定饮食计划。指导正确用药，并按时按量服用，不能自行停药。,活动无耐力 与基础代谢率增强、蛋白质分解增加有关,病室环境：提供安静的休
10、息环境，保证患者的睡眠充足。病情稳定时，指导患者做一些适当地功能锻炼活动。必要时协助患者完成生活护理。,潜在并发症：甲亢危象,避免诱因，指导患者自我心理调整，避免感染，严重精神刺激等诱发因素。病情监测，观察神志、体温、呼吸、脉搏、血压的变化若发现发热（T39）严重乏力、烦躁多汗、心悸，心率达140次/分等应警惕甲亢危象，及时报告医生，采取紧急处理。呼吸困难应采取半卧位，立即吸氧，体温过高物理降温。,护理措施,饮食护理高热量饮、高蛋白、高维生素饮食，补足热量和糖。饮水2000-3000ml禁忌刺激性食物及饮料，以免引起病人精神兴奋。避免使用含碘的食物和药物,护理措施,活动与休息环境：安静、凉爽适当活动，以不感到疲劳为度，协助患者完成生活的自理。,护理措施,病情观察精神状况、手指震颤甲状腺肿大眼征,护理措施,突眼的护理保护眼睛按医嘱使用药物高枕卧位和限制钠盐的摄入定期眼科检查，以防角膜溃烂造成失明,
