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1、甲型 H1N1 流感的诊治,石河子大学医学院第一附属医院感染性疾病科,相关概念,上呼吸道感染发生在鼻腔、咽或喉部的急性感染的总称 普通感冒（感冒，“伤风”)多由病毒引起，主要为鼻咽部卡他症状流行性感冒（以下简称“流感”）流感病毒引起，多有发热，全身症状重，可出现肺炎具有较强的传染性人感染禽流感禽流感病毒肺炎严重急性呼吸综合征(SARS)SARS 冠状病毒肺炎,流感的不同类型,季节性流感由以往已存在的流感病毒引起流行具有季节性，冬春季多发人群存在一定免疫力流行常局限于一定范围,新型流感由流感病毒变异毒株引起出现时间无规律人群缺乏特异免疫力，普遍易感可造成多地区甚至全球大流行,本次源于北美的流感属
2、于新型流感,1918-1919 西班牙流感 病毒类型 H1N1，大约 4000-5000 万人死亡 1957-1958 亚洲流感 病毒类型 H2N2，死亡人数约 200 万 1968-1969 香港流感 病毒类型 H3N2，死亡人数约 100万 1977-1978 俄罗斯流感 病毒类型 H1N1 1997年以来，人感染禽流感 病毒类型 H5N1 流感与中国 流感大流行具有周期性,人间百年流感史,流感病毒（1）,属正粘病毒科，俗称“流感病毒群”带包膜的 RNA 病毒根据核蛋白(NP)和基质蛋白(MP)不同分甲(A)、乙(B)、丙(C)三型甲型流感病毒：人和禽流感的主要元凶二株不同流感病毒感染同一
3、细胞并复制时，RNA 片段可能随机重组，产生新的病毒变异株流感病毒不断发生抗原漂移与病毒转换 由此发生抗原性、传播性、致病性的变化 新型流感病毒产生的可能性,流感病毒的结构,血凝素(H)神经氨酸酶(N),80 to 120 nm,Kingsbury D.W.,Virology,IInd edition,New York,1990,1076-87,核蛋白(NP)基质蛋白(MP),流感病毒（2）,包膜上二个病毒基因编码蛋白抗原血凝素(H)与宿主细胞膜上受体（唾液酸）结合，病毒膜与宿主细胞膜融合，病毒核酸注入宿主细胞内，并复制神经氨酸酶(N)水解受感染细胞膜上乙酰神经氨酸，新病毒颗粒释放，并扩散 H
4、 和 N 抗原不同，将流感病毒分为若干亚型 H 抗原数量是 N 抗原 10 倍，在病毒侵染细胞方面起主要作用 自然界已检测出的血凝素有 15 个亚型（H115），神经氨酸酶有 9 个亚型（N19）能引起人流感的主要有 3 种 H 亚型（H1、H2、H3）和 2 种 N 亚型（N1、N2）所有 H 亚型（H115）和 N 亚型（N19）均可以在禽流感病毒中发现,流感病毒的致病力,对人致病甲、乙、丙型均致病主要致病亚型：人源甲型H1N1、H1N2、H3N2乙型致病力低，传播力低于甲型,可一定范围内流行，不曾大流行丙型致病力、传播力低，可以传染，难以流行对禽致病所有甲型病毒均致病主要致病亚型：H5N
5、1、H7N7、H7N3对猪致病主要是猪源甲型 H1N1、H1N2、H3N2对其它动物马(H7N7,H3N8)，狗(H3N8)，猫科(H5N1,“猫感染禽流感”)，等（资料来源：美国CDC）,H1N1命名的变迁,本次疫情发生于北美2 种猪流感病毒融合而成，有 8 个基因片段6 个基因片段来自北美猪流感病毒，基因溯源提示为猪、禽、人三种基因来源2 个基因片段来自欧亚猪流感病毒主要造成人间传播，是一种新型人流感病毒4 月中旬，WHO 称此病毒为“猪流感病毒”，病称“人感染猪流感”实际并无证据表明此病毒首先在猪间流行，再由猪传人与甲型 H5N1禽流感完全不同4 月 30 日，WHO 将此病毒重新命名甲
6、型 H1N1 流感病毒称为“北美甲型 H1N1 流感病毒”似更为恰当,N Engl J Med 2009;361-370.May 7,2009,流行病学,传染源甲型 H1N1 流感病人为主要传染源虽然猪体内已发现甲型 H1N1 流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源传播途径主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播接触患者呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可造成传播易感人群人群普遍易感,一声咳嗽，两万病毒,普通一次咳嗽会产生 3000 个微小飞沫指可在空气中长时间悬浮的飞沫，即“飞沫核”咳嗽飞沫直径：1-5 微米包含的流感病毒数量可达 195 个至
7、 1.95 万个 咳嗽产生较大的、携带流感病毒的飞沫落到地面相对较快一般对流感在空气中传播的作用不大,易感人群,按照包括 1918 年等历史上流感大流行的经验分析，流感对“脆弱人群”的威胁更大，容易引起并发症“脆弱人群”5 岁，55 岁的人群基础性疾病、免疫功能低下者等 我国 2 亿人以上,临床特征,潜伏期一般 1-7 天，多为 1-4 天临床表现流感样症状：包括发热(腋温37.5)、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、头痛、肌痛、乏力、呕吐和(或)腹泻可发生肺炎等并发症少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭原有基础疾病加重,部分患者 T37.5无症状带毒者,本次流感的初步临床特点,基于
8、 642 例美国确诊病例的临床分析时间：2009.4.15-5.5范围：美国 41 个州年龄：3个月-81岁；60%年龄小于 18 岁18%去过墨西哥；16%学校聚集发病主要症状：发热 94%，咳嗽 92%，咽痛 66%，腹泻 25%，呕吐25%住院治疗率 9%并发症：11 例肺炎，8 例收入 ICU，4 例呼吸衰竭，2 例死亡有无种群差异尚无资料,NEJM,May 10,2009 on line,WHO 部分初步研究结论,新病毒，人体免疫力很低或根本没有比季节性流感病毒传染性更强年轻人受感染多疫情爆发初期：年轻患者病情严重，甚至死亡病情严重程度存在差异既往健康者感染后病情多较轻既往患有慢性疾
9、病者，感染后容易发病较重甚至死亡两个忧虑向南半球传播，与当地季节性流感病毒相结合，并发生变异甲型H1N1流感大流行，H5N1 禽流感病毒也同时流行,我国病例的特征,以航空旅行输入为主来自美国、加拿大、澳大利亚为主飞机主要降落在北京、上海、广州、香港确诊前到过其他省或直辖市年龄：269 岁。30 岁占 2/3男性为多仅少数在机场检测体温发现异常而被隔离和进一步检测仅 2 例在旅行中感到不适，其他均在数小时至6天后感不适或发热确诊时间：16天，平均 3.55 天症状均较轻微，无重症病例和死亡病例,我国病例特征的启示,可能在旅行过程中感染澳大利亚很可能已经存在本土病例来自澳大利亚的病例在飞机上就已发
10、热（38.8）仅部分病例被机场发现不可能阻止这样的病例通过航空旅行传入我国不少病例在到达中国数天以后才被确诊之前去过较多地方新输入病例将此病毒传给国内居民、引起疫情暴发中国人容易感染此病毒感染后的病情较轻与人感染高致病性禽流感不同,临床表现(并发症),流感的合并症可引起肺炎、心肌炎、脑炎老幼体弱者易并发细菌性感染Reyes综合征：肝脏、神经系统并发症。多见于 216 岁的儿童 若体温持续39，应警惕重症倾向高龄患者和婴幼儿危险性高诊治及时者预后较就诊晚者好,并发症的高危人群,季节性流感并发症的高危人群是甲型 H1N1 流感病毒并发症的高危人群季节性流感并发症的高危人群5 岁以下儿童50 岁以上
11、成人儿童和青少年(年龄6个月-18岁)长期使用阿司匹林者以及流感病毒感染后发生Reye综合征的高危者妊娠期妇女具有慢性呼吸、心血管、肝脏、血液、神经、神经肌肉或代谢疾病的成人和儿童免疫功能抑制的成人和儿童(包括药物或HIV引起的免疫功能抑制)安养院及其他长期护理机构的居住者,实验室检查,外周血象白细胞总数一般不高或降低其他检查可根据病情行胸部影像学等检查合并肺炎时肺内可见斑片状炎性浸润影,病原学检查,病毒核酸检测以 RT-PCR(最好采用 real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型 H1N1 流感病毒核酸，结果可呈阳性病毒分离呼吸道标
12、本中可分离出甲型 H1N1 流感病毒合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒血清学检查动态检测血清甲型 H1N1 流感病毒特异性中和抗体水平呈 4 倍或4 倍以上升高,诊断,流行病学史+临床表现+实验室检测 流行病学史是诊断必备条件（！？）疑似病例：流行病学史+临床表现确诊病例：流行病学史+临床表现+病毒学或血清学检测,诊断标准,疑似病例符合下列情况之一 发病前 7 天内与甲型 H1N1 流感疑似或确诊病例有密切接触(在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液)，出现流感样临床表现发病前 7 天内曾到过甲型 H1N1 流感流行(出现病毒的持续
13、人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的国家或地区，出现流感样临床表现 出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型,确诊病例,出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果甲型 H1N1 流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR 和 RT-PCR)分离到甲型 H1N1 流感病毒血清甲型 H1N1 流感病毒的特异性中和抗体水平呈 4 倍或 4 倍以上升高,鉴别诊断,季节性流感、普通感冒细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染、衣原体肺炎、支原体肺炎、军团菌病肺炎型流行性出血热其他白细胞不升高的发热性疾病主
14、要依靠病原学检查,普通感冒和流行性感冒的区别,治疗,一般治疗休息多饮水密切观察病情变化对高热病例可给予退热治疗给易于消化的饮食,抗病毒治疗,应及早应用抗病毒药物对奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)敏感美国分离出的病毒株对金刚烷胺和金刚乙胺耐药奥司他韦应尽可能在发热48小时内使用(36小时内最佳)，疗程 5 天成人用量为 75mg b.i.d.1 岁的儿童患者应根据体重给药 15kg 者，予 30mg b.i.d15-23kg 者，45mg b.i.d.24-40kg 者，60mg b.i.d.40kg 者，75mg b.i.d.对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥
15、司他韦混悬液,抗菌药物有明确继发细菌感染使用重症患者送入 ICU 病房低氧血症：积极氧疗，以保证血氧分压60mmHg鼻导管、面罩机械通气（同时加强呼吸道管理）出现多脏器功能衰竭时，采取相应治疗措施病情严重(如感染中毒性休克合并急性呼吸窘迫综合征)可考虑给予小剂量糖皮质激素治疗不推荐使用大剂量糖皮质激素,其他治疗,中医辨证治疗,毒袭肺卫症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽治法：清热解毒，宣肺透邪参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂毒犯肺胃症状：发热或伴有恶寒、恶心、呕吐、腹痛腹泻、头痛、肌肉酸痛治法：清热解毒
16、，化湿和中参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等毒壅气营症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语治法：清气凉营参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等,临床分类处理原则,密切接触人群收至指定地点进行 7 天医学观察进行甲型 H1N1 流感病原学检查预防性使用奥司他韦（75mg，qd，共 7 天）观察期间未出现发热及流感样症状，观察期满解除隔离观察期间出现发热及流感样症状，按照疑诊以上级别病例对待,疑诊病例转至定点医院安排单间病室隔离观
17、察，不可多人同室进行甲型 H1N1 流感病毒检查确定或排除诊断 及早给予奥司他韦治疗隔离期满，甲型 H1N1 流感病毒检查阴性，可解除隔离隔离期间甲型 H1N1 流感病毒检查阳性，按照确诊病例对待按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,确诊病例转定点医院，收入甲型 H1N1 流感病房可多人同室，床间距1 米给予奥司他韦治疗按照甲类传染病预防、控制要求进行报告,确诊病例出院标准,同时满足下列条件，可以出院体温正常，流感样症状消失3 天，无并发症，临床情况稳定流感样症状消失后，次日起连续 2 天（每天 1次）咽拭子甲型 H1N1 流感病毒核酸检测均为阴性,医学观察,对“传染病病人”和“疑似传染病病人
18、”的密切接触者，要在指定场所进行医学观察或采取其他预防措施密切接触者的主要措施登记并进行 7 天医学观察尽量减少外出活动疾控机构负责对密切接触者进行随访，每日测量体温和健康询问，做好登记密切接触者的医学观察实行属地管理，由当地卫生行政部门组织实施可居家医学观察，也可集中医学观察医学观察开始前，专业人员应口头或书面告知被观察对象相关传染病的临床特点、传播途径等相关防治知识，负责医学观察的单位联系人、联系方式等,医学隔离,对医学观察期间出现发热或呼吸道症状者，在采取有效防护条件下，应立即送定点医疗机构进行医学隔离治疗对疑似或者确诊病例采取限制手段，是防止传染病疫情扩散重要措施在中国境内的一切单位和
19、个人，必须接受疾控机构、医疗机构等有关传染病的调查、检验、采集样本、隔离治疗等防控措施对甲类传染病病人，应予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定。对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗，或者根据传染病的潜伏期将其留验对乙类或丙类传染病病人，根据病情采取必要的治疗和控制传播措施法律特别规定，对拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施,防控工作,及早发现和诊治，保证疗效 未来防控更可能转入“持久战”防控甲型流感不是政府部门的独角戏防控从“国门”到“楼门”“国门”严防输入性病例，“楼门”围堵密切接触者和非输入性病例扩大监测网络，调整监测内容防
20、控重点转向社区监测建立了“街道居委会楼门组长居民”层级式沟通渠道，保证信息传递畅通快捷归国留学生自觉居家医学观察,定点医院的隔离措施,通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉医务人员办公室与病房有一定距离，无交叉疑似患者单间隔离，房间内设卫生间患者戴外科口罩，不能离开病房，严禁患者间相互接触严格探视制度，不设陪护，原则上不探视，若患者病情危重必须探视时，探视者必须严格按照规定做好个人防护,甲型 H1N1 流感确诊患者病区要求,通风良好，独立设区，与其他病区相隔离，有明显标识布局合理，分清洁区、潜在污染区、污染区，三区无交叉分别设立医务人员和患者专
21、用通道患者戴外科口罩，仅限于病房内活动收治重症患者的重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室应当设在隔离区医务人员办公室与病房有一定距离，无交叉严格探视制度，不设陪护，原则上不探视，若患者病情危重必须探视的，探视者必须严格按照规定做好个人防护尽量减少转运患者。必须转运时，让患者戴外科口罩，转运人员做好个人防护，并事先告知接受区关于患者的诊断以及相应的医院感染防控措施。除急救外，运送途中避免实施机械通气等易引发气溶胶的危险操作患者死亡后，应尽早将尸体送往太平间，告知太平间工作人员死者为甲型H1N1感染患者。太平间、殡葬工作者处理尸体时应当实施标准预防措施,定点医院基本设备及药品配置标准,床位要求普通隔离病房市级定点医院30 张县级定点医院15 张重症病房市级定点医院6 张县级定点医院3 张基本设备配置普通隔离病房市级定点医院县级定点医院重症病房市级定点医院县级定点医院,基本药物基本防护用品消毒用品,医务人员防护原则,医务人员甲型 H1N1 流感的防护依据标准预防原则，并根据甲型 H1N1 流感的传播途径采取飞沫隔离和接触隔离措施医疗机构应当根据医务人员在工作时接触甲型 H1N1 流感疑似患者或确诊患者，按照导致感染的危险性程度采取分级防护，防护措施应当适宜,谢 谢！,
