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1、直肠癌非手术治疗等待与观察（wait and see）治疗策略,湘雅二医院 老年外科 周建平教授,为什么选择非手术治疗？,低位直肠癌部分患者无法保留括约肌功能，排便问题和性功能障碍的发生比率高。新辅助放化疗后15%25%患者获得病理完全缓解（pCR），5年生存率可高达95%。由于无法保存括约肌，放化疗肿瘤完全消失后相当比例的患者会拒绝手术。,非手术治疗的可行性,回顾性研究：临床完全缓解者(cCR)接受非手术治疗（观察组）；临床未达到完全缓解者接受标准根治术。观察组和对照组的5年无病生存率为92%和83%；5年总生存率分别为100%和88%。该团队20016年报道了361例采用类似策略选择患者进
2、行非手术治疗，结果非手术治疗组患者的5年DFS和OS分别为85%和92.7%。,新辅助放化疗方案,Habrgama A,Perez R O,Proscurshim I,et al.Patterns of failure and survival for nonoperative treatment of stage c0 distal rectal cancer following neoadjuvant chemoradiation therapy.J.Journal of Gastrointestinal Surgery,2006,10(10):1319-1329.,非手术治疗的可行性,小
3、规模的前瞻性非随机对照试验，比较放化疗后获得cCR者选择性非手术治疗与放化疗后接受根治手术后病理为pCR患者的预后差异。研究结果显示，两组2年DFS（89%比93%）和OS（100%比91%）均无显著性差异,如何判断临床完全缓解,文献报道cCR预测pCR的准确性为30%100%。预测准确性差异较大的原因包括：使用的评价手段及标准不一致；影像学技术不一致；接受的治疗不尽相同；不同经验的中心和外科医生判断的准确性也存在一定的差异。直肠指检和肠镜预测cCR的准确性较低。近年的研究显示MRI在评价放化疗疗效具有一定的优势。CEA也是一项提示肿瘤残留的良好指标。其他如PET/CT预测pCR的准确性为57
4、%96%，但费用负担较大。而粗针穿刺活检虽然能提高预测的准确性，但是仍然难以鉴别完全缓解者与接近完全缓解者。,如何判断临床完全缓解,目前业界比较一致认可的判断cCR的标准要求满足如下：MRI显示显著缩小并无明显肿瘤残留或仅有纤维化；MRI未发现可疑淋巴结；内镜下未发现肿瘤残留或仅有小残余红斑溃疡或疤痕；可疑部位活检阴性；直肠指检未扪及肿物，肠壁柔软；进人观察之前CEA处于正常状态；任何小结节、溃疡、肠壁僵硬或不规则均不应作为非手术治疗的对象。,如何判断临床完全缓解,（1）直肠指检和内镜应该放在筛查的第一位，如果达不到直肠指检和内镜检査cCR标准，即使MRI考虑cCR也不应作为非手术治疗的对象；
5、（2）MRI仅用于进一步肠壁及区域淋巴结的缓解情况，以发现部分指检及肠镜未能发现的残留病灶。,临床不完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI可见肿瘤残余。,临床完全缓解,新辅助放化疗后7周评价，结肠镜及MRI未见肿瘤残余。,病理完全缓解的影响因素,3298名患者回顾性分析显示完全病理患者的影响因素包括：cT级别、放化疗至手术间隔、放疗剂量。cN、分期、化疗方案并非pCR影响因素。,Hall MD,Schultheiss TE,Smith DD,et al.Effect of increasing radiation dose on pathologic complete respons
6、e in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J.Acta oncologica(Stockholm,Sweden),2016.,高剂量放疗至关重要,45 Gy,50.4 Gy以及54 Gy放疗后降期患者比例分别为36.7%43.7%、49.4%。高剂量放疗可增加pCR，肿瘤降期，淋巴结阴性率，切缘阴性率。推荐50.4-54Gy放疗剂量,Hall MD,Schultheiss TE,Smith DD,et al.Effect of increasing radiation dose on
7、pathologic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J.Acta oncologica(Stockholm,Sweden),2016.,新辅助放化疗pCR及ypT1-2N0与手术间隔期关系,CRT后时间（周）与pCR关系,CRT后时间（周）与累积降期率（ypT1-2N0）关系,Hall MD,Schultheiss TE,Smith DD,et al.Effect of increasing radiation dose on patholo
8、gic complete response in rectal cancer patients treated with neoadjuvant chemoradiation therapy.J.Acta oncologica(Stockholm,Sweden),2016.,初始cCR评价时间,Kalady 等报道在 6 周评价尚未达到 cCR 的部分患者在 12 周时可以达到 cCR。一项1 593 例直 肠癌的回顾性研究发现 新辅助放化疗结束后 1011 周 进行手术治疗，可以获得更高的pCRHabr-Gama 等建议评估初始 cCR 时间至少为 NCRT 结束后 8 周。,Kalady
9、MF,de Campos-Lobato LF,Stocchi L,et al.Predictive fac tors of pathologic complete response after neoadjuvant chemoradia tion for rectal cancerJ.Ann Surg,2009,250(4):582-589.,最佳直肠癌非手术治疗对象,肿瘤位置应低于距肛缘 7 cm，以确保 DRE 检查满意高位直肠癌，文献报道约有 18%的患者伴有 L5/S1 区淋巴结转移，而此区域淋 巴结在 NCRT 中不能确保肿瘤消退。高位直肠癌且能够手术切除的患 者，推荐直接手术切除
10、。对 T 分期 及 N 分期亦无明显限制。,随访策略,有效的随访是及时发现非手术治疗失败并给予补救治疗的前提。再发大多数发生在接受放疗2年之内，尤其是18个月之内。盆腔髙分辨率MRI应该作为非手术治疗评价及随访的必备手段MRI能够早于肠镜或直肠指检发现黏膜下特别是系膜内的再发肿瘤，为及时的补救治疗争取时间有研究报道非手术治疗局部复发 率高，甚至约 25%的患者无法行补救性根治手术，非手术治疗成功的关键在于准确判断 cCR，并进行严密的监测和随访,Ayloor SR,Kondaveeti SS,Jayanand SB,et al.Complete clinical response to neo
11、adjuvant chemoradiation in rectal cancers:can sur gery be avoided?J.Hepatogastroenterology,2013,60(123):410-414,随访制度,1 年内，每月复查直肠指检和 CEA，每 3 个月复查肠镜及内镜超声，每 6 个月复 查 CT、MRI、胸片；23 年 内，每 6 个 月 复 查 直肠指检、CEA、CT、MRI、肠镜、胸片以及内镜超声。3 年后 每 年 复 查直肠指检、CEA、CT、MRI、肠 镜、活 检 以 及 内镜超声。随访期间内如有任何 局部复发 和（或）远处转移，则尽快 根据患者病情实施补救性治疗，包括根治性切除、局部切除、放疗化疗、单独化疗,MRI 较肠镜更早发现肿瘤复发示例,放疗后6周肠镜,放疗后6周MRI示肿瘤完全缓解,放疗后13个月肠镜黏膜未见明显肿瘤再发,放疗后13个月MRI发现直肠系膜内肿瘤再发,直肠癌非手术治疗总览,美国国家癌症数据库：19982010,直肠癌非手术治疗总体比例从2.4%提高到5。非手术患者主要为高龄、黑人、无医保，急诊救助患者。,
