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1、消化性溃疡穿孔,内蒙古医科大学附属医院 胃肠外科 主讲人：程海东,消化性溃疡穿孔,解 剖,发病机制,诊 断,治 疗,术中术后并发症的防治,解 剖,形态、毗邻,血 供,淋 巴,神 经 支 配,解剖,解剖,解 剖,位置毗邻,解 剖,位置毗邻,解 剖,血供,胃的动脉,解 剖,血供,胃的动脉,解 剖,血供,胃的静脉,解 剖,血供,胃的静脉,解 剖,淋巴,解 剖,淋巴,解 剖,淋巴,解 剖,神经支配,解 剖,神经支配,解 剖,神经支配,解 剖,病理解剖,发病机制,溃疡,粘膜,肌层,浆膜,穿孔,发病机制,诱 因,精神紧张,劳累过度,饮食不当,长期用激素,非甾体抗炎药,大手术,颅脑外伤,严重烧伤,幽门杆菌,
2、发病机制,十二指肠溃疡穿孔胃溃疡穿孔穿孔多为单发；直径0.5cm左右穿孔位置：急性穿孔：胃小弯（60%）十二指肠球部前壁（90%）慢性穿孔：十二指肠球部后壁,发病机制,穿孔,酸、碱性肠内容物,腹腔,化学性腹膜炎,休克,35h后刺激症状可减轻,812h后细菌性腹膜炎,弥漫性腹膜炎,诊 断,病史,多有较长的胃十二指肠溃疡病史，在穿孔前常自觉溃疡症状加重；约有10%病人没有溃疡病史，而是突然发生的。急性穿孔前常有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度疲劳等作为诱发因素。,诊 断,症状,突然发生腹痛，非常强烈，呈刀割样，从上腹开始，很快扩散到全腹。有时，消化液可沿升结肠旁沟向下流至右下腹，引起右下腹疼痛。
3、由于腹痛十分强烈，难以忍受。可伴有面色苍白，出冷汗，脉搏细弱，血压下降等休克表现。,诊 断,体征,弥漫全腹的压痛反跳痛，肌紧张（板状腹）肠鸣音减弱或消失肝浊音界缩小或消失腹腔内积气积液（可有移动性浊音)全身情况,诊 断（膈下游离气体有确诊价值）,辅助检查,实验室检查X线检查CT检查腹腔穿刺B超检查腹腔镜探查,诊断,实验室检查:血常规，白细胞升高立位腹平片：膈下游离气体(简便实用首选）全腹CT:可见膈下游离气体及胃内容物外漏（可明确腹腔各个脏器受累情况，价格较高）腹腔穿刺：可抽出气体或胃内容物（常用于肝脾破裂的诊断，抽出不凝血）B超检查:简便快捷，可床旁操作腹腔镜：一般作为治疗手段，不推荐首选,
4、两种溃疡的比较,诊 断,鉴别诊断,急性胰腺炎急性阑尾炎穿孔急性胆囊炎胃癌穿孔,急性胰腺炎,临床表现：急性胰腺炎腹痛急性发作但不如溃疡穿孔急骤，多位于上腹部偏左并向背部放射，腹通常呈由轻转重的过程。实验室检查：血清，尿液，腹腔穿刺液淀粉酶明显升高影像学检查：X线查无膈下游离气体，CT，超声提示胰腺肿胀，周围渗出。,急性阑尾炎穿孔,临床表现：病人常高热，体温可高达39摄氏度以上，腹痛一般局限于右下腹（包裹局限），无板状腹实验室检查:血常规：白细胞明显升高，PCT，C反应蛋白明显升高影像学检查：X线无膈下游离气体，超声，CT可见阑尾周围渗出注意:溃疡穿孔后消化液沿结肠旁沟流到右下腹引起右下腹痛及腹膜
5、炎体征，可与急性阑尾炎相混。,急性胆囊炎,临床表现：右上腹绞痛或持续性疼痛伴阵发性加剧，疼痛向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛，反跳痛，可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。实验室检查：白细胞升高，碱性磷酸酶常升高影像学检查：X线无膈下游离气体，超声，CT提示胆囊炎或胆囊结石。,胃癌穿孔,临床表现：早期胃癌多数病人无明显体征，或出现类似溃疡病的体征，晚期可触及上腹部质硬，固定的肿块，锁骨上淋巴结肿大，贫血，腹水，黄疸，营养不良甚至恶病质表现。实验室检查：粪便潜血持续阳性，肿瘤标记物升高，部分患者贫血影像学检查：X线钡餐检查可见充盈缺损，龛影CT可见胃内肿块影，及周围肿大淋巴结电子胃镜可直接
6、观察病变部位，大小，并对可疑部位活检。,治 疗,非手术治疗？,手术治疗？,治 疗,适应症穿孔小或空腹穿孔，就诊比较早，腹腔积液少，无腹胀，一般情况好，感染中毒症状不明显，不伴休克及重要脏器严重病变。单纯性溃疡穿孔，无合并出血、梗阻、癌变或再穿孔等并发症。年龄较轻，溃疡病史不长，非顽固性溃疡。腹腔炎症已有局限趋势者,非手术治疗,治 疗,非手术治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,禁饮食胃肠减压抑酸护胃半卧位静脉补液肠外营养抗感染维持水电平衡,治 疗,非手术治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,流质饮食抑酸护胃部分肠外营养维持水电平衡,治 疗,非
7、手术治疗,治疗方法第一期（穿孔期）第二期（闭孔期）第三期（康复期）,针对溃疡的康复巩固治疗,治 疗,非手术治疗,注意事项保证治疗措施确实有效严密观察病情变化中转手术胃镜检查，了解溃疡愈合情况，排除胃癌,治 疗,手术治疗,适应症不适合非手术治疗的患者经过非手术治疗612h，症状不缓解者单纯穿孔缝合术：彻底性溃疡手术：,单纯穿孔缝合术,优点是操作简便，手术时间短，安全高。一般认为：穿孔时间超出8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重，有大量脓性渗出液以往无溃疡病史或有溃疡病更采经正规丙科治疗，无出血、梗阻并发症，特别是十二指高溃疡病人；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡手术，为单纯穿孔缝合术的适应
8、证。,手术治疗,术中探查,腹腔内有无粘连、肿块、腹腔积液多少及其性质；肝脏及脾脏的大小，色泽及质地；探查穿孔位置、大小，有无梗阻及溃疡？确定单纯孔修还是胃大部切除术？,手术治疗,三、腹腔探查：,手术治疗,手术治疗,对于所有的胃溃疡穿孔病人，需常规取活检，对疑似胃癌的病人需书中哪个快速病历检查除外恶性，若为恶性病变，应行根治术手术。,剪去不规则边缘，沿胃长轴使用丝线或可吸收缝线跨越穿孔处作全层或浆肌层缝合，闭合穿孔，若胃十二指肠穿孔，则需缝合全层。,手术治疗,覆盖大网膜：将一游离带血管蒂的大网膜拉至穿孔处作补片覆盖，然后将缝线用较小张力固定，结扎不能过紧，以免引起缺血坏死，若穿孔口径较大，缝合修
9、补困难时，可直接将大网膜补片填塞于穿孔处，再用缝线全层缝合固定。,手术治疗,术中注意事项：1.由于溃疡穿孔周边组织水肿明显，组织脆弱，所以在缝合时应在穿孔周围较正常的胃，十二指肠壁进针。每一缝针针距均要宽，进针要深，结扎时也尽量注意在放松胃牵拉的情况下缓缓进行，也防止结扎过紧，造成组织被缝线制裂。2.如穿孔较大，且组织过于脆弱，单纯缝合可能发生梗阻时，可先穿好各缝线而暂不结扎，并将一带蒂大网膜覆盖于穿孔处，然后同时结扎缝线，闭合穿孔。3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可将溃疡穿孔处行菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。,手术治疗,术中注意事项：3.穿孔周围癫痕大且硬而无法缝合修补时，可
10、将溃疡穿孔处行菱形切除，然后横行缝合，并覆盖大网膜。,手术治疗,术中注意事项：4.若是十二指肠溃疡穿孔，又靠幽门部，如强行单纯缝合可能产生幽门梗阻，可作菱形切除，再自两侧角纵形延长切口，随之横行缝合作一幽门成形术5.当疑及溃疡有癌变可能时，应取活组织冰冻切片检查，如证实为胃癌，患者情况又允许时，即按胃癌术式处理。,手术治疗,彻底性溃疡手术,优点是一次手术同时解决了穿孔和溃疡两个问题，如果病人一般情况良好，穿孔在8小时内或超过8小时，腹腔污染不严重；慢性溃疡病特别是胃溃病人，曾行内科治疗，或治疗期间穿孔；十二指肠溃疡穿孔修补术后再穿孔，有幽门梗图或出血史者可行彻底性溃疡手术。手术方法包括胃大部切
11、除术外，对十二指肠溃疡穿孔。选用穿孔缝合术加高选择性迷走神经切断术或选择性迷走神经切断术加胃窦切除术。,手术治疗,手术治疗(胃大部切除术）,一：胃组织切除：范围包括远端2/3-3-4胃组织并包括幽门，近胃侧部分十二指肠球部。解剖标志：小弯侧胃左动脉第一降支至大弯侧胃网膜左动脉的最下第一个垂直分支的连线（可切除60%远端胃组织）二：重建胃肠连续性:毕式 毕式 胃空肠Rouxen-Y式吻合术,彻底性溃疡手术毕式,手术治疗,毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后将胃的剩余部分与十二指肠切端吻合，在此原则下有多种变式。此法的优点是：操作简便，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理状态，所以术后由于胃肠
12、道功能紊乱而引起的并发症少。当十二指肠溃疡伴有炎症、疤痕及粘连时，采用这种术式常有困难，有时为了避免胃十二指肠吻合口的张力过大，切除胃的范围不够，就容易引起溃疡复发。对胃酸分泌高的十二指肠溃疡病人不太适合，故此术式多用于胃溃疡。,彻底性溃疡手术毕式,手术治疗,彻底性溃疡手术毕式,手术治疗,毕罗（Billroth）氏式 是在胃大部切除后，将十二指残端闭合，而将胃的剩余部分与空肠上段吻合。自1885年毕罗式倡用以来，至今也有多种改良术式。此法优点是：胃切除多少不因吻合的张力而受限制，胃体可以切除较多。溃疡复发的机会较少，由于食物和胃酸不经过十二指肠，直接进入空肠，十二指肠溃疡即使未能切除（旷置式胃
13、大部切除术），也因不再受刺激而愈合。因此临床上应用较广，适用于各种情况的胃十二指肠溃疡，特别用于十二指肠溃疡。缺点是：手术操作比较复杂，胃空肠吻合后解剖生理的改变较多，引起并发症的可能性较多，有的并发症甚为严重。,彻底性溃疡手术毕式,手术治疗,手术治疗,胃空肠Roux-en-Y术式是胃大部切除术后，十二指肠断端关闭，取Treitz韧带以远10-15cm空肠横断，远端与残胃吻合，近断端与距前胃肠吻合口45-60cm的远断端空肠行端侧吻合。此术式可防止胆胰液流入残胃招致的反流性胃炎,手术治疗,选择性胃迷走神经切断术，是迷走神经切断术的一大改进，目前国内外广泛应用，有些地方被推荐为治疗十二指肠溃疡首
14、选术式。但此法也还存在不少问题，如由于迷走神经解剖上的变异，切断迷走神经常不完善，神经再生也属可能，仍有不少溃疡复发。加以胃窦部或半胃切除时，虽有着更加减少胃酸分泌的优点，但也带来了胃切除术后的各种并发症的缺点。因此该术式亦非理想。,手术治疗,高选择性胃迷走神经切断术：此法仅切断胃近端支配胃体、胃底的壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经，因而也称为胃壁细胞迷走神经切断术或近端胃迷走神经切断术。手术时在距幽门57厘米的胃小弯处，可以看到沿胃小弯下行的胃迷走神经前支入胃窦部的扇状终未支（鸦爪）作为定位标志，将食管下端57厘米范围内的进入胃底、胃体的迷走神经一一切断。保留进入胃窦部的扇状终末支高
15、选择性胃迷走神经切断术的优点：消除了神经性胃酸分泌。消除了溃疡病的复发的主要因素。保留胃窦部的张力和蠕动,不需附加引流术。保留了幽门括约肌的功能，减少胆汁反流和倾倒综合症的发生机会。保留了胃的正常容积，不影响进食量。手术较胃大部切除术简单安全，操作也不比选择性迷走神经切断术复杂。,手术治疗,手术疗效评定,级：术后恢复良好，无明显症状级：偶有腹部不适或腹泻等消化道症状，通过饮食调整可以改善，不影响日常生活级：有轻到中度倾倒综合征或反流性胃炎症状，需要药物治疗。可坚持工作，能正常生活级：有明显并发症或溃疡复发，无法正常工作和生活,术后早期并发症,术后出血术后胃瘫：胃排空障碍为主的综合征术后胃肠壁缺血坏死，吻合口破裂或漏十二指肠残端破裂术后肠梗阻 1.输入袢梗阻 2.输出袢梗阻 3.吻合口梗阻,术后远期并发症,倾倒综合征：早期：进食半小时 晚期：进食2-4小时碱性反流性胃炎溃疡复发营养性并发症残胃癌：因良性疾病行胃大部切除术后5年以上，残胃出现原发癌称为残胃癌,术后处理,术后继续胃肠减压，直至胃肠功能恢复；继续应用抗生素、抑酸药物；维持水、电平衡及营养支持；排气后停止胃肠减压，进清流食；盆腔引流24-48h无渗出可拔出，穿孔处引流可在术后5-6d拔出。,谢谢！,
