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1、病例讨论,患者病史,患者，俞，男性，56岁，既往有外伤性脾破裂，家族中无胃、结直肠等肿瘤病史。2015年9月诸暨市人民医院体检时发现肝脏肿块，后转上海长征医院,肠镜检查及PET-CT等检查后诊断为直肠癌伴肝脏多发转移，2015.10月-2016.01始予XELOX方案新辅助化疗4周期（奥沙利铂200mg d1，希罗达1.5 bid d1-14）,化疗中肿标变化情况,手术切除,2016.02.17于上海长征医院全麻下行腹腔镜下直肠癌切除术，术后病理：直肠肠周纤维脂肪组织中见浸润性腺癌，中分化，癌灶大小2.3*1.6*1cm，位于所送肠管一侧切缘系膜处，肠壁粘膜和肌层未见癌组织，上下切缘均阴性，肠
2、周淋巴结未见癌转移。临床分期：ypT4N0M1 期,新辅助化疗,2016.03-04起继续XELOX方案（乐沙定150mg d1+希罗达1.5 bid d1-14）因骨髓抑制减量化疗2周期,复查与评价,2016.04.30本院增强CT肝右叶肝顶部及后下段见小片状低密度影，边界模糊，轻度强化，余检查未见异常,考虑局部进展,2016.05.09在长征医院行TACE治疗(碘油5ml+艾恒100mg+雷替曲塞4mg)2016.06.08转至浙二医院，复查CEA未下降，腹部MR提示肝、段结节，考虑转移瘤，6.10行肝转移瘤射频消融术。,治疗后复查,2016.07.15复查MR提示肝转移瘤射频术后，原肝、
3、段结节坏死明显，肝、段结节，考虑新发转移瘤。,评价进展,2016.07.22本院增强CT：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（2016-04-30）病灶增多。余检查均正常,进展后化疗,2016.07-2016.12于本院予FOLFIRI方案化疗10周期（艾力320mg d1，CF 0.3g d1-2，5FU 0.75g d1-2，5FU 2.0g civ 44h）,监测CEA及化疗评价,4周期化疗后评价,2016.09.21 腹部增强CT“肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（2016.7.22）病灶范围有缩小。余检查均正常,8周期化疗后评价,2016.11.24本院增强 8周期化疗
4、后评价：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照前片（2016.9.21）病灶基本相仿。余检查均正常,10周期化疗后评价,2016.12.24本院增强MRI：1、右肝后下段、前上段转移灶经射频及TACE术后，目前缓解，无明显活性。2、左肝外上、下段稍长T1稍长T2信号结节，对照2016-07-22CT片略缩小，,外院继续治疗,2017.01继续至浙二医院肝脏射频治疗1次;2017.02复查肝转移瘤增大，再次射频治疗;2017.03复查肝内转移瘤增大伴新发肿瘤;转至上海东方医院，2017.05起予以贝伐单抗+雷替曲塞+奥沙利铂化疗6周期；2017.06发现肺部微小结节；2017.08发现肺部小结节增
5、多增大，考虑双肺转移，同时伴CEA升高及肝内进展、后腹膜淋巴结肿大，考虑疾病全面进展，于2017.8.17于该院参加临床试验，予呋喹替尼治疗，因出现手足皮疹伴疼痛明显不能耐受停药,基因检测,2017.08.17行基因检测分析：KRAS-G12D突变，APC-R1114*致癌突变，未发现EGFRKITRET BRAFNRASPIK3CA突变。化疗药物相基因检测：对吉西他滨效果可能较好，对吉西他滨、氟尿嘧啶副反应较小，对卡培他滨较差。未发现胚系致病基因突变在EGFR/RAS/BRAF（KRAS)PIK/AKT/mTOR（KRAS)VEFR和血管形成通路（KRAS)、免疫相关信号通路（KRAS)、W
6、nt信号通路（APC）发现明确相关的致癌基因突变，未在细胞周期信号通路、错配修复信号通路发现明确相关的致癌基因突变MSI状态为MSS型PD-L1检测：5%-10%的肿瘤细胞有表达，染色强度2+，5%的肿瘤浸润免疫细胞有表达,进展后本院治疗,2017年9月再次就诊我院,肺部CT及腹部MRI均提示病灶较2017.8.15上海东方医院病灶增大增多,考虑疾病进展,进展后再次评价,2017.09.23本院肺部CT：两肺多发小结节、粟粒状影，结合病史提示肺转移性肿瘤,化疗前评价,2017.09.25本院增强MRI：肝脏多发占位，提示转移性肿瘤，其中左肝外侧段原病灶周围已复发。,进展期化疗,2017.9.2
7、7-12.19在本院予贝伐单抗300mg+FOLFIRI伊立替康320mg d1+5FU 0.5g d1-2+亚叶酸钙针0.3g d1-2+5FU 2.5g civ 44h方案化疗6周期,血CEA监测,影像学评价,2018.01.01本院肺部CT：两肺多发小结节、粟粒状影，结合病史提示肺转移性肿瘤，部分病灶较2017.9.23日片有所缩小,影像学评价,2018.01.03本院增强CT：肝内多发低密度占位，提示转移灶，对照本院前CT及MR片病灶有所增大增多。3、肝内散在斑点状致密灶，考虑钙化性转移灶。,根据RECIST 1.1标准，患者肝脏出现新的病灶，考虑疾病进展，下一步如何治疗？瑞戈菲尼OR参加临床试验？请教各位专家,下一步治疗,谢谢,
