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1、直肠癌靶区勾画,陈庆森 整理2018年8月13日,主要参考CRTOG肿瘤精准放疗靶区勾画图谱,直肠癌放疗前准备,1、CT定位前1h排空膀胱，喝水500ml。2、盆腔体模固定。3、为明确肛缘位置在肛门口做金属标记。4、每次放疗前采用同样的方法憋尿。,图像扫描要求,CT扫描方式：推荐强化CT扫描。CT扫描层厚：3mm-5mm。扫描范围：从L3/L4间隙到1/2股骨处推荐CT与MRI融合勾画靶区：CT与MRI扫描采用同样体位，MRI平扫T2加权相。无MRI扫描定位应结合诊断MRI勾画靶区。,直肠癌靶区勾画,未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：G
2、TV+直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。,直肠癌靶区勾画,直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）髂外淋巴结（T4b时选择性勾画）、腹股沟淋巴结（侵犯肛管时选择性勾画）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称
3、经腹直肠癌切除术 Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术,CTV外扩范围,1、髂血管周围外扩0.7cm，形状根据可见的小血管、淋巴结而变化。2、肿瘤向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩2cm。3、后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。4、前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。5、骶前区1cm.6、直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.,CTV外扩范围,7、对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。8、术后放疗应根据
4、不同手术方式确定下界范围：Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界；Dixon手术：下界在吻合口下2cm，并包括挣个 直肠系膜区。,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂总淋巴结 位置邻近髂总动静脉，髂总血管至主动脉分叉之间依解剖关系分成三区：外侧 内侧和中间,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定
5、义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂外淋巴结（ELN）髂外动静脉旁范围自髂总血管分叉至腹股沟外侧组中间组 髂外动脉及伴行静脉之间.内侧组 位于髂外血管内侧，位置变化较大，有些接近闭孔内肌，近期较多被称为闭孔淋巴结,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,ELN,LLN,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,髂内淋巴结：有多个细分，命名根据邻近血管.髂内组较髂外组位置偏后骶骨外侧淋巴结骶骨前淋巴结前组髂内淋巴结,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,EI 髂外淋巴结 Obt闭孔内肌,CTV包含淋巴结及相关区域的
6、定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,骶前间隙位于肠系膜后方上界：髂内外分叉处/L5-S1之间下界：尾骨前缘前界：骶骨前10mm后界：骶骨前缘包括骶骨凹陷外侧界：骶髂关节,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,腹股沟上界：髂外血管出盆腔后形成股动脉，在股骨头出现的层面下界：大隐静脉进入股静脉处，即坐骨结节下缘前界：血管外扩20-25mm后界：由髂腰肌、梳状肌、长收肌形成的三角边缘。外侧界：缝匠肌和髂腰肌的边缘内侧界：血管外扩10-20mm,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,腹股沟淋巴结：邻近腹股沟韧带处分
7、浅组和深组 浅组：腹股沟韧带、股血管及隐静脉前方深组：股血管鞘内，常位于股静脉内侧,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,坐骨直肠窝上界：肛提肌、臀大肌 闭孔内肌下界：肛缘水平前界：闭孔内肌、肛提肌、括约肌后界：沿着两侧臀大肌内侧壁向中线汇合外侧界：坐骨结节、闭孔内肌、腰大肌内侧界：肛提肌、括约肌,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,直肠系膜区上界：直肠乙状结肠交界/直肠向前延伸形成乙状结肠处下界：肛管直肠交界，即肛提肌与直肠交界处（形成括约肌）此处系膜脂肪层消失前界：尿道球部、
8、前列腺、精囊腺后缘（男性），阴道、宫颈、子宫后缘（女性）、膀胱后缘后界：骶骨前缘外侧界：髂内淋巴结区（上）、肛提肌内侧（下）,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,CTV包含淋巴结及相关区域的定义范围,危及器官（OAR）定义,肠管勾画根据需要分三种勾画方法：小肠、肠袋、非特异性肠管,危及器官（O
9、AR）定义,膀胱勾画：从膀胱顶部一直勾画到底部,危及器官（OAR）定义,近端股骨：从股骨头上缘到坐骨结节的下缘水平，包括粗隆。,病例一,直肠癌术前靶区勾画直肠癌III期（cT3N1aM0），肿瘤下界距离肛缘7cm，病理：中分化鳞癌。（一）GTV勾画：包括直肠肿瘤及相应系膜区，上下外扩0.5-1.0cm（二）CTV勾画：包括直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,直肠系膜区在CT上不易识别，为便于识别分别在MRI上勾画出直肠系膜和GTV，并在CT上也勾画出GTV。GTV目前没有共识，下面是北京大学
10、肿瘤医院的勾画范围。,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例一,病例二,直肠癌Miles术后靶区勾画直肠癌Miles术后III期（pT3N1bM0）术中病理：中分化腺癌，穿透肌层，未见脉管瘤栓，淋巴结转移3/28CRM(环周切缘)阴性。放疗靶区：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Miles手术：腹会阴联合直肠癌根治术,病例二,病例二,病例二,病例二,病例三,直肠癌Dixon术后靶区勾画直肠癌Dixon术后IIIB（pT4bN2MO）手术病理：中分化腺癌，浸润肠壁全层达浆膜外脂肪组织，可见
11、脉管瘤栓，淋巴结转移5/11，CRM阴性。放疗靶区：直肠系膜、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口。不包括坐骨直肠窝、会阴区手术切口瘢痕处。注：Dixon手术：直肠低位前切除术（LAR），或称经腹直肠癌切除术,病例三,病例三,CT和MRI所示转移淋巴结,CT和MRI所示转移淋巴结勾画过程,CT和MRI所示转移淋巴结,总结,未手术直肠癌靶区定义GTV：直肠肿瘤及相应层面的系膜区，上下外扩0.5-1.0cm。CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结。PTV：CTV外扩0.5-1.0cm。直肠癌术后靶区定义CTV：直肠系膜区、直肠上动脉淋巴结、
12、髂内淋巴结、闭孔淋巴结、骶前淋巴结、吻合口（Dixon术时）、坐骨直肠窝（Miles术时）、会阴区（Miles术时）。CTV-1：术后高危区，包括R1/R2切除及可疑残留区。PTV：CTV/CTV-1外扩0.5-1.0cm,总结,髂血管周围外扩0.7cm，形成CTV。肿瘤CTV：向下外扩2cm，并包括整个直肠系膜区；上段直肠肿瘤向上外扩2cm。后界和侧界应扩到盆壁肌肉和骨的内缘。前界扩到膀胱后壁1cm，以适应膀胱充盈的变化。骶前区1cm。直肠后壁肿瘤邻近骶骨时包括骶骨0-5mm.对于进展期直肠癌，包括直肠系膜和肛提肌，肿瘤侵犯邻近器官（T4b）应向邻近器官外扩1-2cm；肿瘤T4b侵犯 泌尿、生殖系统时应包括髂外淋巴结，侵犯肛管时有时需要包括髂外淋巴结、腹股沟淋巴结。,总结,术后放疗应根据不同手术方式确定下界范围Miles手术后，下界应包括到会阴皮肤（手术切口瘢痕处），包括坐骨直肠窝，会阴处中心向外包括1.5-2.0cm的皮肤，有时肥胖患者从CT上不易看出此部位，定位时可在会阴部贴金属标记，便于确定下界。Dixon手术：下界在吻合口下2cm，并包括挣个直肠系膜区。,
