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1、2009年神经病理性疼痛诊治专家共识,神经病理性疼痛诊疗专家组,一、定义及分型,国际疼痛协会于1994年将神经病理性疼痛定义为周围和（或）中枢神经系统、原发和（或）继发性损害、功能障碍或短暂性紊乱引起的疼痛。以往中文名称有神经病理性疼痛、神经源性疼痛、神经性疼痛、神经病性疼痛等。为了确切反映以上定义并照顾中文语言习惯，建议将其统一称为“神经病理性疼痛”。,定义及分型,神经病理性疼痛 周围性神经病理性疼痛 中枢性神经病理性疼痛,定义及分型,周围性神经病理性疼痛 三叉神经痛 舌咽神经痛 急性或慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病 酒精性多发神经病 化疗引起的多发神经病 复杂性区域痛综合征,定义及分型
2、,周围性神经病理性疼痛 嵌压性神经病（如腕管综合征）HIV感染神经病 医源性神经痛（如乳腺切除术后)肿瘤压迫或浸润神经 营养缺陷相关性神经病 糖尿病痛性神经病（DPN）幻肢痛,定义及分型,周围性神经病理性疼痛 带状疱疹后神经痛（PHN）放疗后神经丛病 神经根病（颈、胸或腰骶）毒物接触相关性神经病 创伤后神经痛,定义及分型,中枢性神经病理性疼痛 脑卒中后疼痛 多发性硬化相关性疼痛（）帕金森病相关性疼痛（PD）创伤后脊髓损伤性疼痛 脊髓空洞症 缺血后脊髓病 压迫性脊髓病 HIV脊髓病 放射后脊髓病,诊断,详细的病史询问全面细致的体格检查 包括感觉系统在内的神经检查必要的辅助检查,诊断,神经病理性疼
3、痛可分为自发性和（或）诱发性疼痛。自发性疼痛常被描述为持续的灼热感，但也可为间断地刺痛、撕裂样痛、触电样疼痛或表现为感觉迟钝、感觉异常（蚁行感/瘙痒感或感觉减退）等。诱发性疼痛由机械、温度或化学的刺激所引发。痛觉过敏是指正常致痛刺激的痛觉反应增强。痛觉超敏是指正常情况下不能引起疼痛的刺激所引起的疼痛感觉。病程长，多数超过3个月，且常伴情感睡眠及生活质量的损害。,诊断,神经病理性疼痛其异常感觉区域应该符合神经解剖的分布，与确定的损伤部位一致。对于疑似神经病理性疼痛，神经系统检查应该对感觉、运动和自主神经功能进行详细的检查，其中感觉神经的评估是十分重要的，建议最好进行量化分析。,诊断,神经病理性疼
4、痛的病因较复杂，应选择性地进行一些实验室检查以明确病因，如血、尿、便常规；脑脊液常规和生化；血糖、肝肾功能检查以及微生物、免疫学检查、可能的毒物检测。必要时进行神经影像学检查（如CT及MRI检查）。有条件必要时也可进行正电子发射断层扫描技术（PET）和功能性磁共振（fMRI)检查。,治疗,神经病理性疼痛首先应尽可能探明病因，进行有效地对因治疗。对于疼痛的治疗，应强调综合治疗包括药物治疗，针灸，理疗，心理治疗以及康复治疗等。首先选择无创治疗特别是药物治疗，结合神经阻滞等治疗手段。必要时可进行其他微创或手术治疗，如神经毁损、神经减压、神经调制或功能神经外科治疗。,治疗,药物治疗充分利用循证医学证据
5、，选择安全有效的药物。神经病理性疼痛的药物治疗应充分考虑安全性、顺应性和经济性，不同类型的神经病理性疼痛对药物的疗效不尽相同，必要时可考虑联合用药。,小 结,神经病理性疼痛因躯体感觉系统的损害或疾病所致。神经病理性疼痛的核心为中枢敏化。采用适宜的量表评估神经病理性疼痛。神经病理性疼痛一线药物是钙通道调节剂、三环类抗抑郁药、SNRI类。,神经病理性疼痛国际指南进展,背景,神经病理性疼痛由IASP在1994年首次作出明确定义国外神经内科、疼痛科和全科医生对神经病理性疼痛的治疗关注日益提升欧美和亚洲各国陆续出台了相关指南和专家共识目前在国内，医生对神经病理性疼痛认识不足，尚无关于神经病理性疼痛的诊治
6、指南,目录,英国NICE指南(2010年最新版),欧洲神经病学会联盟指南(2010年最新版),国际疼痛学会(IASP)专家共识(2010年最新版),1,2,3,4,AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南2011年最新版）,英国NICE指南,神经病理性疼痛指南,NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE,指南制定的背景、目的及方法,神经病理性疼痛患者因对很多药物易产生耐受性，和/或治疗药物相关的不良反应而难以治疗目前缺乏对神经病理性疼痛药物治疗的共识,为非专科医生提供神经病理性疼痛的
7、规范诊疗指南对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案,英国卓越临床研究院神经病理性疼痛药物治疗指南,NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE,评估不同药物治疗21种不同的神经病理性疼痛的疗效包括104项关于抗抑郁药、抗癫痫药、镇痛药和局麻药的随机、安慰剂对照、头对头试验主要评估指标：疼痛评分减少30%、疼痛评分减少50%、患者总体改善情况和不良反应,背景,目的,方法,普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理性疼痛的药物,神经病理性疼痛推荐治疗药物批准的适应症(2010年3月),指南推
8、荐的治疗方案,阿米替林、普瑞巴林、度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗,欧洲神经病学会联盟指南,神经病理性疼痛指南,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,指南制定的目的及方法,2010年2月发表于European Journal of Neurology,欧洲神经病学会联盟神经病理性疼痛药物治疗指南,欧洲神经病学联盟旨在更新自2005年以来神经病理性疼痛药
9、物治疗存在的证据,目的,通过循证医学数据库(the Cochrane Database)和医学检索(medline)对研究进行鉴定根据病原学将试验分类，对所有I和II类对照试验(根据EFNS分类标准)进行评估在没有高水平研究的情况下，对较低级的研究亦进行评估，且评估在门诊进行治疗的患者,方法,Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛的一线药物之一,带状疱疹后神经痛(PHN),加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药、利多卡因,三环类抗抑郁药、加巴喷丁、普瑞巴林、去甲肾上腺素再摄取抑制剂SNRI(度罗西汀、文拉法辛
10、),加巴喷丁、普瑞巴林、三环类抗抑郁药,痛性多发性神经病(PPN),中枢性疼痛(CP),Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,普瑞巴林对比加巴喷丁具有药代动力学优势,神经病理性疼痛治疗药物的选择应考虑药物的疗效/安全比和患者的临床情况(例如：并发症、禁忌症、合并用药情况),Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88,国际疼痛学会(IASP)专家共识,神经病理性疼痛指南,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14,指南制定的目的及
11、方法,神经病理性疼痛的治疗仍面临挑战，大多数患者存在难治性的疼痛在随机对照试验中，只有不到一半的患者可达到临床部分缓解除此之外，患者常经历严重的不良反应而不能耐受治疗,背景,基于循证证据考虑药物的临床疗效、不良反应、改善生活质量情况和花费来制定神经病理性疼痛药物治疗指南,方法,国际疼痛学会(IASP)神经病理性疼痛药物治疗综述,2010年3月发表于Mayo Clin Proc,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14,神经病理性疼痛诊疗流程,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(
12、85)3:S3-S14,神经病理性疼痛诊疗流程,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14,指南推荐普瑞巴林为治疗神经病理性疼痛一线药物之一,Robert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14,循证医学:指南推荐普瑞巴林,NICE clinical guideline 96.Develop by the center clinical practice at NICE 2010Bloomington(MN):Institute for Clinical Systems I
13、mprovement(ICSI),2008,84Moulin DE,et al.Pain Res ManagRobert H.Dworkin et al.Mayo Clin Proc.2010(85)3:S3-S14Suarez L.Diabetic Microvascular Complications Today.2006;May/June:21-22 Attal N,et al.Eur J Neurol.2010(17)9:1113-e88Dubinsky RM,et al.Neurology 2004(63)6:959-65,普瑞巴林在神经病理性疼痛治疗领域处于显著地位,糖尿病神经病变
14、疼痛处理指南,AAN等学会共同发布,指南制定的背景、目的及方法,AAN等学会共同发布糖尿病神经病变疼痛处理指南,目前已存在治疗PDN的有效方法，但多数因副作用而限制了其应用治疗对躯体功能和QOL的影响方面，较少有研究提供充分信息,背景,明确在PDN患者中使用的药物(抗惊厥药、抗抑郁药和阿片类等)和非药物(电刺激、磁场治疗、低强度激光治疗和瑜伽等)治疗在减轻疼痛及改善躯体功能和生活质量(QOL)方面的有效性,目的,方法,对19602008年间的相关文献进行系统综述对特殊患者的临床评估和治疗提供可选择的方案依据AAN有关治疗性文献的证据分类标准对纳入的研究进行分类,C级(证据级别较弱),A级(证据
15、级别强),指南推荐普瑞巴林为治疗PDN的有效药物,B级(证据级别中等),U级(证据不充分),目前无充分证据支持或反对使用抗惊厥药托吡酯、抗抑郁药地昔帕明、丙咪嗪和氟西汀或联用去甲替林和氟奋乃静 目前亦无充分证据显示，使用维生素类药物(包括-硫辛酸等)或联用阿米替林和电疗可被用于治疗PDN,指南推荐意见,在加巴喷丁治疗中加入文拉法辛或可具更佳效果利多卡因贴片或可用于治疗PDN,加巴喷丁、丙戊酸钠、阿米替林、文拉法辛、度洛西汀、右美沙芬、硫酸吗啡、曲马多、羟考酮、辣椒辣素和硝酸异山梨酯喷雾剂可被用于PDN治疗,普瑞巴林被证实有效，应被用于PDN治疗,小结,普瑞巴林是唯一被批准用于中枢和外周神经病理
16、性疼痛的药物普瑞巴林与加巴喷丁相比，具有药代动力学优势，疗效呈剂量依赖性普瑞巴林被推荐为治疗PDN的有效药物众多国际权威指南共同推荐：普瑞巴林为神经病理性疼痛一线用药之一,注意事项,加巴喷丁治疗带状疱疹后神经痛的用法为：第1天睡前一次性服用300mg，第2天服用600mg，分2次服完，第三天服用900mg，分3次服完，随后根据病情逐渐增加至每天1800mg，分3次服完，国外文献报道带状疱疹后神经痛加巴喷丁的最大剂量为每日3600mg。服用普瑞巴林或加巴喷丁时，为避免头晕及嗜睡，应遵循晚上开始、小量使用、逐渐加量、缓慢减量的原则。阿米替林首剂应睡前服用，使用时应注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立
17、性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用三环类抗抑郁药。此外，该药可能导致或加重认知障碍和步态异常。阿片类药物长期使用有可能导致依赖。一般使用不超过8周。一旦神经病理性疼痛病因去除或调控治疗有效缓解疼痛后，应缓慢减少药量至撤除用药。曲马多不能和5-羟色胺能药物（包括5-羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂，如文拉法辛和度洛西汀）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。,病因病机,三叉神经痛古称“首风”、“脑风”、“头风”、“面痛”等名称记载，其发病突然，病位在上，具有风之特性。素问风论：“首风之状
18、，头面多汗恶风，当先风一日则病甚，头痛不可以出内。”中医认为三叉神经痛主要是由于风、寒、热、痰、瘀、血、肝火等因素致经脉瘀阻，不通则痛。黄帝内经：“风气循风府而上，则为脑风，可见剧烈头痛。”“经脉者所以决死生，处百病，调虚实，不可不通。”即疼痛为气血凝滞不通，筋肉失养而造成。张氏医通头痛：“面痛不能开口言语，手触之即痛，此足阳明经受风毒，传入经络，血凝滞而不行。”本病的病因病机多为风寒痰湿瘀，阻滞气机，壅塞经络，气血运行不畅，经络失养，或病程日久，瘀血阻络，导致疼痛反复发作，经久不愈。或因情志因素，造成肝郁气滞，瘀久化热，风热夹瘀，循经而上，导致清阳不舒。头为诸阳之会，多种病因作用，造成瘀阻脉
19、络，脑窍、经络失养，“不通则痛”而发为本病。,五白蠲痛饮,组方：白蒺藜10g，白僵蚕10g,白芷10g，白附子6g，白芍10g，徐长卿30g，粉葛根12g，九香虫6g，当归10g，蔓荆子10g，防风10g，细辛6g，甘草6g功效：疏风清热，柔肝疏肝，活血化痰，通络止痛方解：方中主药白蒺藜苦泄温通、辛散，轻扬疏达，善散肝经风热，又能疏肝解郁、行气活血，为疏散下气活血之品；白僵蚕辛咸、平，具有祛风解痉、化痰散结的功效；白芷性温、味辛，祛风湿、生肌止痛；白芍苦酸、凉，入肝、脾经，养血柔肝、缓中止痛；白附子味辛、甘，性温归胃、肝经，具有祛风止痉、解毒散结止痛的功效；徐长卿辛温，祛风化湿止痛；本草纲目载
20、粉葛根性凉、气平、味甘，具清热降火排毒诸作用；九香虫味咸、性温，功能行气止痛、温肾壮阳；当归性温，味甘辛，归肝心脾经，功能补血活血、调经止痛；蔓荆子辛苦，微寒，归膀胱肝胃经，疏散风热、清利头目；防风味辛甘，性微温，祛风解表、胜湿止痛；细辛祛风散寒开窍。全方共起疏风清热，柔肝疏肝，活血化痰，通络止痛的功效。,四物解痉汤,组方：白芍1525g，蜈蚣1条，川芎2535g，细辛10g，全虫研末5g，蝉蜕10g，熟地黄15g，延胡索15g，僵蚕15g，当归20g，丹参25g，炙甘草10g方解：四物解痉汤以四物汤为基础以养血柔肝，中医前辈关幼波认为“治风先治血，血行风自灭”，方中重用川芎，乃因川芎性升散上行，为血中之气药，具有祛风止痛、活血行气之功，别录记载其能“除脑中冷动，面上游风去来，白芍、甘草能缓急止痛，细辛温阳散寒通络，丹参活血化瘀，蜈蚣、僵蚕、全虫之品入络搜邪，均有祛风解痉、通络止痛之功，现代研究证明，蝉蜕的主要成分是甲壳质，对植物神经有安定作用，且能降低反射反应和横纹肌的紧张度，对神经节有阻断作用，从而达到止痛之目的，四种虫药联用能发挥协同作用。本方诸药配合，标本兼治，具有养血熄风解痉、温阳通络、化瘀止痛之功，配合西药治疗三叉神经痛，不仅效果较为满意，而且能有效减少复发和避免不良反应的发生，临床值得推广运用。,Thank You!,
