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1、文本一 贫 困 户 信 息 采 集 表一、 基本信息家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡、苏木） _村_自然村（屯）联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：识别标准（单选）：国家标准 省定标准 市定标准贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户是否军烈属：是 否是否独生子女户：是 否是否双女户：是 否二、 家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度劳动技能健康状况务工情况务工时间是否现役军人是否参加大病医疗保险1户主外出务工地点、企业24户口性质 农业家庭户口 非农业家庭户口三、 致贫原因主要致贫原因(单选):因病
2、 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足其他致贫原因(最多选两项):因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、 返贫原因（返贫户）因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 市场原因 产业项目失败五、收入情况工资性收入（元）转移性收入（元）养老保险金（元）生产经营性收入（元）计划生育金（元）生态补偿金（元）财产性收入（元）低保金（元）其他转移性收入（元）五保金（元）生产经营性支出（元）六、 生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型有效灌溉面积（亩）与嘎
3、查村主干路距离（公里）是否加入农民专业合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所 退耕还林面积(亩)住房面积（平方米） 林果面积（亩）是否通生活用电牧草地面积（亩）饮水是否困难水面面积（亩）饮水是否安全七、 帮扶责任人序号姓名性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间隶属关系单位地址联系电话12填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年 月 日文本二自 然 村 信 息 采 集 表一、 基本情况隶属行政村：自然村名称：组号：负责人：联系电话：D1总户数（户）D2c五保人口数（人）D1a贫困户数（户）（由户表生成）D2d少数民族人口数（人）D1b低保户数（户）D2e妇女人口数（人）D1
4、c五保户数（户）D2f残疾人口数（人）D2总人口数（人）D3劳动力人数（人）D2a贫困人口数（人）（由户表生成）D3a外出务工人数（人）D2b低保人口数（人）二、生产生活条件D4到行政村距离（公里）D7是否通生活用电D5到行政村是否通沥青（水泥）路D8是否通宽带D6是否通生产用电填表人（签字）：审核人（签字）：填表日期： 年 月 日 文本三贫困户家庭成员自然增加情况表行政村名称： 行政区划代码： 户主姓名： 证件号码： 姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动能力务工情况务工时间是否现役军人是否参加新型农村合作医疗或城乡居民医疗保险是否参加新型农村社会养老保险或城乡
5、居民社会养老保险增加原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员增加的贫困户，以户为单位填报此表2.增加原因包括（1）新生儿、（2）嫁入、（3）户口迁入。文本四贫困户家庭成员自然减少情况表行政村名称： 行政区划代码： 户主姓名户主证件号码减少家庭成员姓名减少家庭成员证件号码减少原因注：1.村委会或驻村工作队针对有家庭成员有减少的贫困户，以嘎查村为单位填报此表。2.减少原因包括（1）死亡、（2）嫁出、（3）出国定居、（4）判刑收监、（5）农转非、（6）户口迁出。贫困户 非贫困户文本五 农牧户摸底清查信息采集表一、基本信息家庭住址： 旗县市区 苏木乡镇 嘎查村 自然村 户主姓名： 家庭人口： 人联
6、系电话： 开户银行： 银行账号：贫困户属性：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 脱贫状态： 贫困户 脱贫户贫困户识别年度： 年脱 贫 年 度： 年户籍属性：非农业户 农业户农牧户属性： 低保户 五保户 一般农户是否军烈属：是 否二、家庭成员信息序号姓名性别证件号码与户主关系民族政治面貌文化程度在校生状况健康状况劳动技能务工地点务工时间是否现役军人是否参加新型合作医疗是否参加大病医疗保险是否享受低保是否参加农村社会养老保险是否参加城镇社会养老保险务工企业名称联系电话1户主2345三、生产生活条件耕地面积（亩）是否通生产用电主要燃料类型其中：有效灌溉面积（亩）与村主干路距离（公里）是否加入农民专业
7、合作社林地面积（亩）入户路类型有无卫生厕所其中：退耕还林面积（亩）住房面积（平方米）是否有手机信号 林果面积（亩）是否通生活用电是否通宽带水面面积（亩）饮水是否困难牧草地面积（亩）饮水是否安全运输车辆有 无重型货车普通货车三轮车四轮车交通工具小轿车面包车电动车摩托车自行车家用电器有 无冰箱冰柜彩电洗衣机电脑家畜家禽有 无牛： 头，马： 匹，羊： 只，猪： 口，驴： 头，其它： ；鸡： 只，鸭： 只，鹅： 只，兔： 只，其他： 住房结构砖混 砖木 土房 窑洞建造方式：自建危房改造移民搬迁幸福院住房是否安全：安全 危房家中是否有辍学人员是 否因贫困辍学 其他其他说明：家庭是否有大病、慢病人口是 否
8、人数： 人大病名称慢性病名称家庭是否存在以下人员是 否财政供养人员 村干部 城镇有商品房 个体工商户 经营公司 入股公司 合作社法人 购买小轿车 购买大型农机具四、收入情况工资性收入： （元）转移性收入： （元）劳务收入（元）护林员（元）计划生育金（元）取暖补贴（元）保洁员（元）其他（元）低保金（元）高龄补贴（元）生产性经营收入： （元）五保金（元）公益林补贴（元）种植业（元）旅游业（元）养老保险金（元）农业三项补贴（元）养殖业（元）光伏扶贫（元）生态补偿金（元）农业保险（元）加工业（元）其他（元）现金直补（元）其他（元）财产性收入： （元）残疾人补贴（元）土地流转（元）集体经济收入（元）家庭
9、总收入： （元）资产托管（元）资产出租出售（元）生产经营性支出： （元） 家庭纯收入： （元）入股分红（元）人均纯收入： （元）五、家庭刚性支出家庭是否有刚性支出：是 否因病报销赔付后实际支出（元）因学教育资助后实际支出（元） 13 六、帮扶责任人序号姓名隶属关系性别政治面貌帮扶单位名称帮扶开始时间帮扶结束时间是否第一书记联系电话填 表 人： 联系电话： 户主签字： 填表日期：研判结论： 研判人： 研判日期：- 111 -文本六摸底清查工作文本2017年11月附件1关于上报 嘎查村摸底清查研判结果的报 告 苏木乡镇： 嘎查村于2017年11月 日至 日对所辖 个自然村（组）常住农牧户共 户 人
10、进行入户摸底清查，现将摸底清查研判结果汇总如下：一般农牧户： 户 人符合标准原贫困户： 户 人符合标准原脱贫户： 户 人符合标准应纳未纳： 户 人符合标准预脱贫： 户 人返贫户： 户 人错识错评清退户： 户 人“八类人群”标注稳定脱贫： 户 人嘎查村级研判小组签字：2017年 月 日 附件1-1嘎查村摸底清查统计表 嘎查村（盖章） 嘎查村研判小组签字：序号苏木乡镇嘎查村户主姓名户主身份证号码家庭人口数研判结果统计表错识错评 清退户八类人群标注稳定脱贫原脱贫户符合脱贫标准预脱贫返贫户原有贫困户符合标准 应纳未纳附件2关于上报 苏木乡镇摸底清查研判结果的报告喀喇沁旗扶贫开发领导小组办公室： 苏木乡
11、镇于2017年11月 日至 日对所辖 个嘎查村常住农牧户共 户 人进行入户摸底清查，现将摸底清查研判结果汇总如下：一般农牧户： 户 人符合标准原贫困户： 户 人符合标准原脱贫户： 户 人符合标准应纳未纳： 户 人符合标准预脱贫： 户 人返贫户： 户 人错识错评清退户： 户 人“八类人群”标注稳定脱贫： 户 人苏木乡镇研判领导小组签字： 2017年 月 日附件2-1苏木乡镇摸底清查研判结果统计表 苏木乡镇（盖章） 苏木乡镇研判小组签字：序号苏木乡镇嘎查村户主姓名户主身份证号码家庭人口数研判结果统计表错识错评 清退户八类人群标注稳定脱贫脱贫户符合脱贫标准预脱贫返贫户原有贫困户符合标准 应纳未纳1、
12、此表由旗扶贫办、苏木乡镇存档文本七扶贫对象退出工作文本2017年11月附件1 嘎查村村民代表大会评议表决会议记录时 间： 地 点： 参会人数： 主 持 人： 记 录 人： 会议议题： 评议内容： 会议表决结果： 参加表决与会人员签字（按手印）：驻村第一书记签字：驻村工作队签字：苏木乡镇干部签字：附件1-1嘎查村村民代表大会评议初步拟定退出贫困户名单 嘎查村序号村民小组户主姓名家庭人口致贫原因2016年家庭人均纯收入（元）受帮扶情况现家庭主要收入来源2017年家庭人均纯收入（元）得票数注:2017年人均纯收入计算周期为2016年10月1日至2017年9月30日，此表嘎查村存档。附件1-2此处粘贴
13、嘎查村村民代表大会评议表决照片附件2贫困户退出确认书 嘎查村民委员会：我家住 组，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，2016年家庭人均纯收入 元，经过自身努力和帮扶，2017年家庭主要收入来源为 ，人均纯收入达到 元，稳定超过国家现行扶贫标准，同时实现“两不愁三保障”，符合退出贫困户标准。贫 困 户 （签字）：帮扶责任人（签字）：2017年月日 帮扶责任人与贫困户合影 附件3 国家现行标准下贫困户脱贫验收表 户主姓名： 所在嘎查村： 所在组（社）： 家庭人口数： 人序号脱贫指标权重目标值得分总分1001贫困户人均纯收入60稳定超过国家扶贫标准且吃、穿不愁2住房安全有保障20有3教育有保障10有
14、4基本医疗有保障10有1.贫困户户主签字：2.帮扶责任人签字：3. 嘎查村党支部书记签字：4. 第一书记签字：5. 乡镇包村干部签字：6.苏木镇党委书记长签字： 年 月 日 年 月 日本表一式三份，户留存一份，嘎查村留存一份，苏木乡镇留存一份。附件3-1验收人与退出户合影注：此文本由苏木乡镇、嘎查村存档附件4 嘎查村贫困户退出初选名单公示根据农户自愿，我村于 年 月 日召开村民代表大会（参会人数 人，占全村人口比例 %），民主评议评选出贫困户 户 人退出贫困人口行列。经村委会和驻村工作队核实汇总，初选贫困户 户 人退出贫困人口行列，现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向村委会提出
15、意见。监督电话： 驻村工作队代表签字： 村委会（盖章） 年月 日附件4-1 嘎查村退出贫困人口初选名单序号村民小组户主姓名家庭人口人均纯收入村民代表大会民主评议得票附件5关于审核确认退出贫困户的报告 苏木乡镇人民政府： 根据喀喇沁旗2017年扶贫对象动态管理方案要求，我村经过入户调查,自然村村民代表会议评议、嘎查村村民代表大会初选,农牧户和帮扶责任人核实认可，经村“两委”组织，与驻村工作队入户核实，初步认定 等 户 人退出贫困户。现将我村退出名单汇总上报（名单附后），请予验收审核。 嘎查村委会（盖章） 年 月 日注：此文本由苏乡木镇、嘎查村存档附件5-1 嘎查村贫困户初选退出名单序号村民小组户
16、主姓名家庭人口注:此表苏木乡镇、嘎查村各存档一份。：第一书记、驻村工作队、村书记、主任签名：附件6 嘎查村贫困户退出拟定名单公示你村于2017年 月 日送审的退出贫困户初选退出贫困户共 户 人，经过苏木乡镇审核验收后，拟定 等 户 人符合标准，退出贫困户行列。现进行公示（名单附后）。如有异议，请从即日起7日内向苏木乡镇人民政府提出。监督电话： 苏木乡镇（街道）（盖章） 年月 日注：此文本由苏木乡镇、嘎查村存档附件6-1 嘎查村退出贫困人口拟定名单序号村民小组户主姓名家庭人口村民代表大会民主评议得票备注注:此表由苏木乡镇、嘎查村存档附件6-2此处粘贴退出贫困户拟定公示照片注:此表由苏木乡镇、嘎查
17、村存档附件7 苏木乡镇关于送审退出贫困户的报告旗扶贫办： 根据喀喇沁旗2017年扶贫对象动态管理方案要求，我乡镇（街道）通过入户调查、村委会初选、农户自愿确认、村民代表大会民主评议、村委会和驻村工作队核实、乡镇（街道）人民政府审核，拟定 等 户（ 人）退出贫困户。现将名单上报（名单附后），请予审核。 乡镇（街道）人民政府（盖章） 年 月 日附件7-1 苏木乡镇退出贫困户拟定名单序号行政村村民小组户主姓名家庭人口人均纯收入附件8 嘎查村退出贫困户的公告根据喀喇沁旗2017年扶贫对象动态管理方案要求，通过村民代表会议评议表决、帮扶责任人入户告知、农牧户认可、苏木乡镇人民政府验收，公示无异议。旗扶贫
18、开发领导小组抽验合格，确定 等 户 人退出贫困户行列。现予以公告（名单附后），如有异议，请7日内提出。 喀喇沁旗扶贫开发领导小组（盖章） 年 月 日注：此文本由苏木乡镇、嘎查村存档附件8-1 嘎查村退出贫困户确认名单序号乡（镇）嘎查村村民小组户主姓名家庭人口备注注：此文本由苏木乡镇、嘎查村存档附件8-2此处粘贴嘎查村退出贫困户公告照片注：此文本由苏木乡镇、嘎查村存档文本八2017年动态管理新识别返贫工作文本2017年11月附件1-1贫 困 户 申 请 书 村委会：我家住 自然村，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，201 年家庭人均纯收入 元，因：吃穿安全饮水住房疾病教育等原因导致生活十分困难，
19、特申请为贫困户。（请说明具体情况） ， 我承诺上述提出贫困户申请原因真实，家庭成员无“八类人群”。如经管理审核机关核查及其他村民举报存有不实之处，我自愿无条件退回所享受政策扶持项目及资金，并承担相关法律责任及记入信用黑名单。同时，同意苏木乡镇和扶贫等相关部门对所涉及到我家中财产、收入等情况进行核查。特此申请 申请人签字(按手印)： 年月 日备注：1、申请人原则上由户主签名，特殊情况下可由家庭其他成员代签。2、申请书由嘎查村存档。附件1-2返 贫 情 况 说 明 村委会：我家住 自然村，家庭人口 人，其中有劳动能力 人，201 年脱贫，现家庭人均纯收入 元，因：灾情医疗教育其他等原因导致返贫，（请说明返贫具体情况） 。我承诺上述返贫原因真实。如经管理审核机关核查及其他村民举报存有不实之处，我自愿无条件退回所享受政策扶持项目及资金，并承担相关法律责任及记入信用黑名单。同时，同意苏木乡镇和扶贫等相关部门对所涉及到我家中财产、收入等情况进行核查。 返贫户签字(按手印)： 年月 日备注：1、申请人原则上由户主签名，特殊情况下可由家庭其他成员代签。2、申请书由嘎查村存档。 附件2农户申请统计表乡镇村名姓名与户主关系性别民族身份证号码家庭人口数附件3 嘎查村2017年动态管理新识别、返贫村民小组（自然村）评议记录
