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1、医院工作流程图汇集目录1.医院行政管理工作流程图1.1行政会议工作流程图1.1.1院长办公会议流程图1.1.2中层干部例会会议流程图1.1.3大型会议会务组织工作流程图1.2文案管理工作流程图1.2.1职代会行政文件制作流程图1.2.2公文制发工作流程图1.2.3上级文件收发工作流程图1.2.4印章使用管理工作流程图1.2.5报刊收发工作流程图1.2.6图书管理工作流程图1.2.7文书档案管理工作流程图1.2.8复印工作流程图1.2.9打印材料工作流程图1.2.10 报刊征订工作流程图1.3人力资源管理工作流程图1.3.1职工调入（毕业生分配）工作流程图1.3.2员工劳动合同管理工作流程图1.
2、3.3办理退休手续工作流程图1.3.4职称管理工作流程图1.3.5岗前培训工作流程图1.3.6科室考核管理工作流程图1.3.7员工考评管理工作流程图1.3.8医德医风检查工作流程图1.4医院文化工作流程图1.4.1院报制发工作流程图1.4.2 定期报送信息工作流程图1.5接待工作流程图15.1外事接待工作流程图1.5.2患者来信、来访处理工作流程图1.5.3出院病人满意度调查工作流程图1.6医务科工作流程图1.6.1医疗行政管理工作流程图1.6.2医务人员业务培训工作流程图1.6.3接收医师实习进修人员管理工作流程图1.6.4外出进修培训工作流程图1.6.5院内临床病历讨论工作流程图1.6.6
3、医疗质量管理工作流程图1.6.7病历质量考核工作流程图1.6.8新技术项目开展工作流程图1.6.9医疗纠纷接待处理工作流程图1.6.10医疗大查房工作流程图1.6.11临床科室危重人会诊工作流程图1.6.12病人转诊工作流程图1.6.13科主任例会流程图1.6.14公共卫生事件应急救援工作流程图1.6.15卫生“三下乡”活动流程图1.7科教管理工作流程17.1科研管理工作流程图1.7.2论文、专著、成果登记奖励工作流程图1.8护理工作流程图18.1护理质量控制工作流程图1.8.2护士长例会会议流程图1.8.3护理业务查房工作流程图1.8.4护理行政查房工作流程图1.8.5护士长夜查房工作流程图
4、1.8.6护理人员业务培训工作流程图1.8.7护士外出学习、进修管理工作流程图1.8.9接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图1.9 感染管理工作流程圄1.9.1医院感染控制工作流程图1.9.2医院感染控制质量检查工作流程图1.9.3医院感染病例监测工作流程图1.9.4医院感染暴发应急处理工作流程图1.9.5院感知识继续教育工作流程图1.9.6消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图1.9.7医护人员职业暴露处理与报告工作流程图1.9.8一次性医疗用品管理工作流程图1.9.9医疗废物回收、处理工作流程图1.10预防保健工作流程图1.10.1预防保健工作流程图1.10.2传染病管理工流程图1
5、.10.3疫苗管理工作流程图1.11 财务管理工作流程图1.11.1年度预算工作流程图1.11.2年度决算工作流程图1.11.3账务处理工作流程图1.11.4财务报表工作流程图1.11.5收入工作流程图1.11.6银行、出纳付款工作流程图1.11.7薪金发入工作流程图1.11.8固定资产及物资核对工作流程图1.11.9社会保障金及税金的核算缴纳工作流程图1.11.10票据管理工作流程图1.11.11财务审计工作流程图1.11.12收费工作流程图1.11.13退费工作流程图1.11.14患者医疗保险管理工作流程图1.11.15本院职工及家属医疗费审核工作流程图1.11.16效益工资核算工作流程图
6、1.12信息统计工作流程图1.12.1工作量报表工作流程图1.12.2日报表工作流程图1.12.3信息工作流程图1.12.4病案管理工作流程图1.13设备器材科工作流程图1.13.1医疗设备器材购置工作流程图1.13.2医疗设备管理工作流程图1.13.3医用器材管理流程图1.13.4计量管理工作流程图1.14后勤管理工作流程圈1.14.1固定资产及物资购置工作流程图1.14.2物资供应管理工作流程图1.14.3物品领取工作流程图1.14.4报废工作流程图1.14.5工勤维修工作流程图1.14.6电梯检修保养工作流程图1.14.7供汽锅炉运气操作工作流程图1.14.8供氧工作流程图1.14.9发
7、电工作流程图1.14.10中央空调运行工作流程图1.14.11电梯驾驶员操作工作流程图1.15保安管理工作流程图1.15.1安全检查工作流程图1.15.2应急突发事件管理工作流程图1.15.3安全保卫工作流程图2. 门诊工作流程圄2.1门诊咨询工作流程图2.2门诊挂号工作流程图2.3住院病人住院流程图2.4住院病人出院流程图2.5门诊部医师工作流程图2.6门诊部护士工作流程图2.7门诊手术工作流程图3临床科室工作流程图3.1临床科室主任医疗行政管理工作流程图3.1.1临床科室主任医疗行政管理工作流程图3.1.2 临床科室医师日常医疗工作流程图3.1.3临床科室新入院病人医师工作流程图3.1.4
8、住院手术病人工作流程图3.1.5临床用血工作流程3.1.6住院病人医院医疗工作流程3.2临床科室护理工作流程图3.2.1临床科室入院病人护理工作流程图3.2.2临床科室出院病人护理工作流程图3.2.3危重患者抢救护理工作流程3.2.4临床科室手术病人护理工作流程图 3.2.5 护理各班次工作流程图3.2.5.1 早班护士工作流程图3.2.5.2 小夜班护士工作流程图3.2.5.3 大夜班护士工作流程图3.2.5.4 治疗办护士工作流程图3.2.5.5 文秘班护士工作流程图3.3 急诊科工作流程图3.3.1 急诊科院前诊疗工作流程图3.3.2 急诊科院内诊疗工作流程图3.4 麻醉科工作流程图3.
9、4.1麻醉科医师日常工作流程图3.4.2麻醉科护士工作流程图3.4.3 麻醉科值班护士工作流程图3.5放射治疗工作流程图3.6高压氧舱治疗工作流程图4. 抢救工作流程图4.1 危重病人抢救工作流程图4.2 休克抢救流程图4.3 感染性休克抢救流程图4.4 心源性休克抢救流程图4.5 过敏性休克抢救流程图4.6 低血容量性休克抢救流程图4.7代谢性酸中毒抢救流程图4.8高渗性脱水抢救流程图4.9低、等渗性脱水抢救流程图4.10昏迷病人抢救流程图4.11不稳定心绞痛抢救流程图4.12心肌梗死抢救流程图4.13 室性心动过速抢救流程图4.14 心动过缓抢救流程图4.15 心室颤动（室颤）抢救流程图4
10、.16 上消化道出血抢救流程图4.17 糖尿病酮症酸中毒抢救流程图4.18糖尿病高渗性昏迷（HNDC）抢救流程图4.19低血糖症抢救流程图4.20出血性脑血管病抢救流程图4.21 缺血性脑血管病抢救流程图4.22 脑疝抢救路程图5.护理部工作流程5.1护理质量控制工作流程图5.2护士长例会会议流程图5.3护理业务查房工作流程图5.4护理行政查房工作流程图5.5护士长夜查房工作流程图5.6护理人员业务培训工作流程图5.7护士外出学习、进修管理工作流程图5.8接收护理实习生、志愿者护理人员管理工作流程图1.医院行政管理工作流程图1.1行政会议流程图1.1.1院长办公会议流程图院办公室主任通知与会人
11、员及会议议题院长主持与会人员汇报本月工作与下月工作安排并提出需解决问题重要问题讨论形成共识将决定事项通知经办部门或个人院办公室主任记录会议内容和决定事项归档整理纪要和归档材料督查资料归档督查各科室组织传达会议内容院长对全院工作进行总结布置各分管院领导总结本月工作，布置下月重点工作职能科室通报工作质量，布置下月重点工作安排各科室汇报工作并提出需解决的问题院办公室主任记录院办公室负责人员通知院办公室主持落实会议内容1.1.2中层干部例会会议流程图1.1.3大型会议会务组织工作流程图院办会确定拟发会议通知组织拟写会议材料会场布置会场整理分发印制校对领导审定会议小结召开会议落实督促各项会务拟发会议通知
12、场内卫生制作悬挂会标照明音响投影归档组织签到舞台安排1.2文件管理工作流程图1.2.1职代会行政文件制作流程图广泛征集职工代表方案起草行政工作报告，协调其他行政文件起草整理汇总职工代表方案会议材料（决定）归档提交大会办公室盖章文印室打印院领导审定初审1.2.2公文制发工作流程图相关科室行文办公室立卷办公室分发办公室盖章文印室印刷相关科室校对签字核定印发份数办公室登记编号院领导签发相关科室拟文干事拟文科文（科别文）院文（办字文）1.2.3上级文件收发工作流程图按批示传阅相关人员或科室送交领导阅批按发文单位或部门分类登记编号领取上级文件落实文件内容对期限上报材料或需要办理的文件进行催办、提醒、并将
13、上报材料登记、备份次年3月将上年度文件、上报材料归档反馈信息文件阅办完毕分类归入文件夹保存1.2.4印章使用管理工作流程图各种新章刻制需科室申请启用前备案立卷归档收缴废章医院行章办公室保管主管院长审批刻制新章院办公室登记业务章相关科室保管相关业务用印一般业务用章主任审批重大业务用章院长审批用印登记签字用印1.2.5报刊收发工作流程图收发员接收邮递员所投递的各种报刊核实报刊种类数量整理归类按台账分捡各科室刊物的种类和数量分捡快递、邮件、包裹、汇款单等按台账分捡各科室报纸的种类和数量登记报纸送达各科室刊物送达各科室并签字快递、邮件、包裹、汇款单递交本人签字核实是否有误1.2.6图书管理工作流程图图
14、书购置填写购书申请单制订图书购置计划科室申请图书管理员汇集图书资料按时归还办理借阅手续借阅图书图书上架图书编目验收入库院长审批采购图书归位办理归还手续查看图书完好情况1.2.7文书档案管理工作流程图收集各科需存档的文件整理文件，将文件按要求装订、入盒，写出案卷目录、存档材料（文稿）打印完后，拟稿人校对稿件确定格式及份数相关科室核稿并提出具体要求存档发放交由院办公室打印科室拟写材料（文稿）按要求份份数印刷1.2.8复印工作流程图正常不正常插电源开机预热，查看机器是否运转正常查找故障来源、并尝试修复检查纸张、碳墨是否充足请相关专业人员维修病历复印须由医务科批准后进行复印各科室资料复印要经院办公室主
15、任批准后方可复印对复印材料数量、纸张类型、材料内容登记，定期核对复印机计数器与纸张数量是否一致下班前关闭电源开关复印完毕交予承办人打印材料工作流程图1.2.9打印材料工作流程图相关科室核摘并提出具体要求交由文印室打印科室拟写材料(文稿)确定格式及份数按要求份数印刷材料(文摘) 打印完后. 拟稿人校对稿件发放存档1.2.10 报刊征订工作流程图院办公室统计各科室上报需订阅的报刊名称代号根据往年订阅情况统计需订阅报刊的品种、数量和价格对比分析报刊订阅情况领导审批票据签字报财务征订报刊根据情况酌情增减报刊阅品种、数量1.3人力资源管理工作流程图1.3.1职工调入（毕业生分配）工作流程图按期向政府人事
16、部门报告年度用人计划毕业生分配职工调入持人事关系证明符合条件者携带相关证件填写应聘表告知本院及政府人事部门聘用人员政策，进行综合能力测试，根据不同专业进行考试个人体检院委会研究决定进行岗前培训填写定级表后由院办公室、财务科审核无误后上报卫生局、人事部门财务科根据审批后的定级表兑现工资审批后定级表存入个人档案、本单位存档按时统计定级人员名单院委会研究决定、办理调入（分配）为人事代理人员办理相关手续分科室，做胸卡试用期满合格者所需科室提交用人申请试用期满不合格者退回分科试用，试用期间对其综合情况考核1.3.2员工劳动合同管理工作流程图到期应续签合同者调入（分配）人员通知本人按时签订劳动合同签订劳动
17、合同本人一份、存档一份办公室登记到人事局鉴证汇总缴纳合鉴证费上报院领导审批同意后，单位及法人代表盖章1.3.3办理退休手续工作流程图上报县社保所审批医院、卫生局盖章统计年内退休人员名单通知本人交照片、填退休表办公室到人事局查阅档案提前一个月报告院办室主任并通知本人上交退休申请登记、归档院内发证、纪念品通知本人领取退休证1.3.4职称管理工作流程图接上级职称晋升通知提请院领导批示拟定报名通知并发放各科室审核报名人员条件、核实相关证件，交报名费及填职称晋升表到人事局办理聘书拟聘任报告上报人事局审批院内公示通过考证按比例确定拟聘人员符合条件者提交聘任申请及相关证件领取资格证分类并登记网上报名及本人签
18、字汇总后报院内主管领导审批盖章后上报人事局领取准考证并发放归档、院内兑现工资对已聘人员到人事局审批工资对相关证件（含论文、新技术项目等）评分组织演讲，由聘任委员会成员对申请人德、能、勤、绩评分1.3.5岗前培训工作流程图新调人或新分配人员院办室负责组织院领导或分管领导开班前讲话医教科医护人员院内感染及预防相关专业基本知识及相关法律法规等院办室感染管理科护理人员岗位职责、相关法律相规、规章制度、相关专业基本知识等培训时间视具体情况特点（一般安排34天）医务人员岗位职责、相关法律法规、规章制度、相关专业基本知识等党的卫生方针政策、医院发展沿革史、概况、共同遵守的制度、规定、礼仪、仪表行为为规范、员
19、工手册院领导或分管领导总结讲话（结束培训）撰写心得体会护理部安排义务劳动对所学内容及相关专业知识考试相关资料归档安排见习科室1.3.6科室考核管理工作流程图考核办公室制定考核标准考核资料归档兑现奖罚考核结果的运用考核办综合考核结果审定考核结果的反馈测评打分年终医教科统计考核年终院办室统计考核职能科室考核信息科统计考核职能科长及院领导全体中层干部感控质量信息质量劳动纪律医德医风门诊手术例数住院手术倒数病床周转率门诊诊查人次消耗节约各级六种奖励各级先进班组专著论文新技术项目科研项目荣誉称号科研论文护理质量医疗质量工作质量科室收入总占床日数工作效率群众领导经济效益工作实绩年终民主测评1.3.7员工考
20、评管理工作流程图考核领导小组制定考核标准员工考评后备干部选拔考核中层干部考核德能勤绩廉品 绩品行工作业绩个人述职民主推荐个人自荐工作能力技术水平行为要求品德素质360度民主综合测评竞聘演讲360度综合民主测评测评打分组织考察自我评价直接上级测评同级评议自下级评价服务对象满意度相关科室考核公示实地考察谈话考核资料归档选拔任用、调整职务及辞退兑现奖惩考核结果的运用考核结果的反馈考核结果的审定考核小组综合1.3.8医德医风检查工作流程图组织有关人员检查各科室医德风情况定期收集意见箱中的意见卡登记、签字、汇总上报领导按规定扣分、处理报考核办兑现奖惩管理资料人员分析、总结、反馈1.4医院文化工作流程图1
21、.4.1院报制发工作流程图策 划构 思组 稿编 辑领导审阅归 档印刷发行校 对1.4.2 定期报送信息工作流程图日常搜集信息资整理归档报送相关部门领导审阅定稿月末整理编辑1.5接待工作流程图15.1外事接待工作流程图接受任务报告领导提出安排意见组织接待协调相关部门接待办理接待后事宜1.5.2患者来信、来访处理工作流程图来访来信接待谈话拆阅登记记录来访事项院领导阅批转相关部门办理落实责任检查解决情况督办回访复信回告立卷归档1.5.3出院病人满意度调查工作流程图抽取出院病人通讯信息整理资料归档检查评价整改效果对提出来的问题及时整改上报领导汇总意见统计落单度回收信件填写邮递信件1.6医务科工作流程图
22、1.6.1医疗行政管理工作流程图医务科制订年度工作计划资料归档年质量控制会反馈半年质量控制会反馈月例会反馈汇总评价落实、考核临床见习临床教学医疗工作对口支援管理三下乡管理依法执业医政工作继续医学教育实习进修管理医疗业务培训医疗工作重点学科管理新技术项目科研、专著、论文医疗工作医疗纠纷管理医疗人员管理医疗协作管理医疗质量管理医疗业务管理医疗工作1.6.2医务人员业务培训工作流程图资料归档年终江总例会通报结果反馈科室急诊拉练实践技能考核急诊急救知识培训医技、药剂培训外科基本技能培训内科基本技能培训成绩汇总理论考试新知识学习新理论学习【三基理论学习】科内业务学习院内业务学习法律法规、规章制度学习实践
23、技能培训理论培训医务科、科教科制度年度 培训、考核计划1.6.3接收医师实习进修人员管理工作流程图科教科护理部资料归档工作总结情况反馈单位实习情况反馈学校医教科填写意见并盖章科主任填写实习鉴定 审查实习生情况考核实践技能培训理论培训检查进修情况入科进修分科入科前培训办理进修手续检查实情况入科学习分科入科前培训办理实习手续审核进修申请制订培训计划接收进修工作接收实习工作制订接收实习进修计划1.6.4外出进修培训工作流程图年初科室制订计划个人申请科室同意，主任签字上报医教科报主管院长院长办公室会审批批准后医教科室排通知科主任短期培训进修医教科领通知进修人员填表3个月后填写报销审批表，按相关规定报销
24、科室驻任组织传达培训内容及适宜技术的开展与应用办公室销假，向主管院长汇报到已确定进修学习单位进修学习或短期培训结束后医教科备案，学分卡、进修表、个人进修培训总结交医教科登记医教科签协议、院办室请假接到进修通知申请表及年复印件寄进修单位相关证件齐全盖章医教科长审查1.6.5院内临床病历讨论工作流程图医务科通知科室讨论地点及时间讨论科室准备病例资料上报医教科医务科汇总整理病例资料资料发放各科室报主管院长医务科长主持参加讨论医务人员签到经治医师汇报病历及治疗经过参加人员发表意见进行学术辩论科主任总结发言医务科长汇总做好病例讨论记录月底质量签查或抽查资料汇总归档1.6.6医疗质量管理工作流程图医疗质量
25、管理委员会资料归档年度工作总结半年工作总结月质量控制会情况反馈科室考评结果汇总临床科室满意度报告质量诊断质量工作质量门诊处方医技申请单门、急诊病历门诊质量医技质量控制标准死亡病历质量考评出院病历质量考评运行病历质量考评工作质量考评诊断质量考评治疗质量考评医疗质度落实情况考评医疗质量控制病历质量控制临床质量控制标准质控科制订质量控制计划1.6.7病历质量考核工作流程图指控科资料归档质量信息通报科主任例会反馈监督落实反馈科室结果汇总单病种管理诊断符合率医疗制度情况出院记录完成情况检查报告质量病历书写质量首页填写质量终未病历质量检查检查及治疗合理性医疗质度落实情况病历书写质量病历完成及时性务种检查、
26、报告单情况运行病历质量检查制订病历质量检查计划1.6.8新技术项目开展工作流程图制订年度工作计划评价与鉴定及时反馈效果观察项目实施技术委员会评议通过项目申请科室评价自我评价1.6.9医疗纠纷接待处理工作流程图患者投诉上诉服从不服从法院判决应诉相关证件交法院院长审查主管院长审查写出应诉书上诉法院开展调查医院接到起诉书不同意调解同意调解调第三方协调纠纷解决不同意调解同意调解科室采取补救措施，把损失隆到最低诊疗不存在缺陷向家属解释科室诊疗存在缺陷调查结果汇总结果报主管院长院领导讨论处理结果由医纠办告知科主任、护士长主治医师院内医纠办医纠办记录、调查上诉法院卫生行政部门1.6.10医疗大查房工作流程图
27、科室提出大查房申请反馈督查经治医生记录查房内容经治医生记录查房内容查看、解决有关问题科主任提出诊治难点经治医生汇报病历职能科室、科主陪同院领导查房经治科室查房前准备医务科通知相关临床科室报主管院长，拟定查房日期落实查房记录1.6.11临床科室危重人会诊工作流程图填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务科医教科登记经治医师提出申请申请科室准备会诊相关资料院内会诊申请科室将会诊单送达被邀科室院外会诊科主任同意其他上报医教科出院无效有效按会诊结果处理填写会诊记录单，记录病程会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释申请科室主任陪同有会诊申请科室准备相关资料、白大衣、听诊器等转院1.6.12病人转诊工
28、作流程图需转诊病人向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录转入科室会诊并同意转入上级医师会诊院内转诊经治医师提出申请由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续留院处置待病情稳定后转诊较重病人一般病人与上级医院联系与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项主管院长同意、医教科登记科主任上报院外转诊通知住院处转入科室书写转入记录1.6.13科主任例会流程图资料归档医教科监督会内容科主任传达例会内容反馈表交科主任其他临床教学临床见习教学工作对品支援三下乡工作依法执业情况医政工作实习进修生管理继续教育三基培训培训工作医疗协作医疗纠纷病历质量
29、医疗质量医疗工作总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医教科主持1.6.14公共卫生事件应急救援工作流程图突发公共卫生事件接诊医师迅速报告预防交叉感染及污染按规定上报群休防护疑似专染病病人宣传防治知识指定医疗机构须转诊者带齐所需资料病程记录采取控制措施全力抢救减少再发生概率主管部门对突发事件进行调查分析根据事件类型，确定派出急救医疗队成员重大事件主管院长、院长医教科、预防保健科1.6.15卫生“三下乡”活动流程图年初制订计划资料归档汇总上报卫生局下乡认真工作准备下乡资料及设备办公室安排车辆提前通知下乡单位安排下乡地点、时间及下乡人员1.7科教管理工作流程17.1科研管理工作流程图科室拟开展
30、科研课题医教科（科研办公室）审批院办室归档兑现奖励医教科（科研办公室）登记备案，核定奖励成果获奖申报成果奖指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医教科（科研办公室）全程指导监督实施医教科（科研办公室）备案课题申请科室组织实施确定科研课题科研课题开题报告医院技术委呐支讨论审批医教科（科研办公室）审核课题开展科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）1.7.2论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记年终奖励后刊物交作者自存年终成果证书、获奖证书交院办室上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励报医院考核办公室
31、上报主管院长审核签字依据规定核定分值及奖励数额归档留存终分类整理，汇总打印成表科教科审核登记并留存原件或复印件一份再到科教科登记1.8护理工作流程图18.1护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划特一级护理质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制护理文书质量控制病情观察与记录考评管路敷料情况考评基础护理质量考评床单位情况考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评们消毒隔离护理技术常规落实护理技术操作考核护士仪容仪表考评运行病历质量考评运行病历质量考评考评结果考评结果考评结果考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理质量改进措施护理质量存在问题原回分析资料归档年度工
32、作总结半年工作总结季度护理质量分析每月护士长例会、质控会上，通报检查结果护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果科室分析出现问题原因，写出整改措施1.8.2护士长例会会议流程图各科室护士长传达例会内容资料归档护理部督促检查工作改进、完善及进展情况主管院长发表意见护理部总结上月工作，布置下月工作各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任主持邀请主管院长参加，全院护士长全部参加部主任主持1.8.3护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度、形式临床科室选择病例，护理人员分别搜集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理问
33、题，改进护理措施护理部干事做好查房记录整理资料归档护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案1.8.4护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计划分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况病区管理情况资料归档每月护士长例会上，通报检查结果月末计入考评护理部跟踪检查，评价效果每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室1.8.5护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度、形式、内容安排班次资料归档科室反馈改进每月护士长例会上，通报检查
34、结果填写反馈表，反馈到各相关科室护士部汇总检查结果记录、反馈检查结果护士长按时检查通知护士长查房1.8.6护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划考核通报反馈资料归档全年业务考核半年业务考核实践技能考核理论考核消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习三基理论学习实践技能训练理论培训1.8.7护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目整理相关资料归档传达学习内容，开展新技术项目进修、学习归来办销假手续到院办室备案到护理部办理手续通知进修学习人员通知科室护士长调整科内工作，做好安排由护理部联系提交主管院长审批上报护理部1.8.9接收护
35、理实习生、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待试用期护理人员接待护理实习生正式分配领导批准科室递交申请离院不合格合格试用期满离院填写实习手册综合素质测评基础理论考试实习期满每月召开会议，调换科室并进行岗位教育安排科室岗前培训、教育登记1.9 感染管理工作流程圄1.9.1医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析考评考评消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用应用监督购入监督品一及次消性毒医器疗械用染医监院测感院感病例
36、监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用预防控制际感技能培训预防控制际感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度1.9.2医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查资料归档报主管院长例会反馈汇总再查改进效果科室整改发现问题、反馈科室，提出改进措施1.9.3医院感染病例监测工作流程图住院病人形成病例医院内感染汇总资料归档将资料汇总报主管院长对医院感染情况进行反馈分析感染原因，提出改进措施统计感染率、漏报率、多发部位、多发人
37、群、多发科室等对确认病例进行详细登记排除病例撒销报告卡上报（交）至医院感染管理科不完整返回科室做病例补全院感病例是否完整、正确漏报病例返科室补卡院感漏报病例监测按医院感染诊断标准审核病例院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认24小时内上报院感科，同时科内做好登记主管医生填写感染病例报告卡1.9.4医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势资料归档制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人24小时内报告院领导和上级有关部门医院感染管理科核实感染流行或暴发立即报医院感染管理科1.9.5院感知识继续教育工作
38、流程图按计划确定培训人员资料归档反馈科室对考核结果进行统计考核培训1.9.6消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图不合格合格监测结果汇总紫外线灯管强度监测灭菌物品生物监测透析液生物监测灭菌后的内镜生物监测重点站位物体表面生物监测重点部位空气生物监测医务人员生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测医院感染管理科报主管院长、例会通报汇总结果、分析反馈科室采取措施再监测反馈科室协助分析查找原因定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测资料归档1.9.7医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露资料归档按规定定期跟踪随访治疗费用个人垫付每月5日前报保科院长及防保科签字报财务科报销防保科登记防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表生理盐水反复冲洗肥皂液及流动水反复冲洗黏膜受污染皮肤受污染锐器伤挤压处致出血1.9.8一次性医疗用品管理工作流程图药剂科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准资料归档例会反馈汇总检查结果
