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1、附件三:110kV1000kV变电（换流）站土建工程试验记录推荐表式国家电网公司 二八年五月目 次1 试验委托及见证取样单2 试验记录单3 试验报告单1 试验委托及见证取样单JCWT-001水泥见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称水泥厂家、牌号品 种强度等级出厂编号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数细 度标 准稠 度凝结时间安定性强度胶砂流动度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-002砂
2、子见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产 地进场日期年 月 日种 类取样日期年 月 日规 格取样地点 代表数量 m3取样数量kg样品状态正常（ ） 异常 （ ）适用范围用于 强度等级 的混凝土（砂浆）委 托 参 数细 度模 数颗 粒级 配含水率含泥量（石粉含量）泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度压 碎指 标坚固性 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-003碎（卵）石见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产 地进场日期年
3、 月 日种 类取样日期年 月 日规 格 mm 取样地点代表数量 m3取样数量kg样品状态正常 （ ） 异常 （ ）适用范围用于 强度等级 的混凝土（砂浆）委 托 参 数颗粒级配含泥量泥 块 含 量堆 积 密 度表 观密 度针、片状含量压 碎指 标坚固性岩石抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-004粉煤灰质量见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家粉煤灰类别、等级类 级出厂批号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样日期取
4、样地点样品状态正常（ ）异常（ ）委托参数细 度需水量比烧失量含水量安定性依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日JCWT-005砖（砌块）见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位种 类规 格生产厂家进场日期强度等级进场数量 块密度等级取样数量 块合格证编号代表数量块取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数尺寸偏差外观质量抗折强度抗压强度体积密度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样
5、人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-006钢筋（材）见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称钢筋种类牌 号外 形公称直径 生产厂家供货单位炉（批）号质保书编号进场日期代表数量 t取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）取样数量（根）拉伸强度弯 曲其 它委托参数屈服强度拉伸强度伸长率弯 曲依据标准备 注1、是否留样 是 否 2、抗震要求：见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 钢筋焊接见证取样委托单JCWT-007委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构
6、部位试验种类原材试验报告编号焊工姓名钢筋牌号焊工合格证号公称直径 焊接方法接头型式代表接头数量 个样品状态正常（ ） 异常 （ ）取样数量（根）拉 伸弯 曲其 它委托参数拉 伸弯 曲依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-008钢筋机械连接见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位试验种类原材试验报告编号接头型式钢筋牌号连接操作人上岗证编号代表接头数量 个公称直径 mm等级 级样品状态 正常 （ ） 异常 （ ） 取样数量（根）母材试验连接件
7、试验其 它委托参数母材抗拉强度连接件抗拉强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-009土壤击实见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称土壤（砂）类别击实仪型号重 型轻 型委托参数最大干密度最优含水率依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-010回填土见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称回填部位
8、回填面积 m2土壤（砂）类别回填层次、厚度第 层 辗压机械设计压实系数密度试验方法控制干密度g/cm3击实报告编号最大干密度 g/cm3 试样数量 个 样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数干密度湿密度含水率依据标准备 注取样标高及平面布置图： 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 委托日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-011混凝土配合比委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位砼设计强度等级C P F使用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级： 砂子产地： 品种： 规格： 石子产地：
9、品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：粉煤灰产地： 类别及级别： 掺合料产地： 名称及级别： 样品状态： 正常 （ ） 异常 （ ）委托参数3天强度7天强度28天强度要求坍落度（mm） 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-012砂浆配合比委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位样品状态正常 （ ） 异常 （ ）砂浆强度等级M种类使用日期年 月 日水泥生产厂家、牌号： 试验报告编号水泥品种： 强度等级
10、： 砂子产地： 品种： 规格： 外加剂厂家： 名称及型号： 掺量：掺合料产地： 名称及级别： 规格：委托参数7d抗压强度28d抗压强度密度分层度稠度要求（mm）依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-013混凝土性能见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位等级C P F配合比编号试件编号成型日期实际龄期（d）养护条件试件状态试件尺寸（mm）成型方法委托参数抗压强度抗折强度抗渗抗冻依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证
11、日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-014砂浆抗压强度见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位配合比编号强度等级M种类试件编号成 型月 日 实际龄期（d）养护条件试件状态成型方法委托参数抗压强度 依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-015外加剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称生产厂家样品状态正常 （ ） 异常 （ ）外加剂名称出厂日期型 号进
12、场日期合格证编号代表数量t推荐掺量 %取样数量kg委托参数减水率泌水率比含气量凝结时间差抗压强度比收缩率比对钢筋锈蚀作用固体含量密度细度PH值氯离子含量还原糖分流动度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-016混凝土膨胀剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数细度凝 结时 间限制膨胀率抗压强度抗折强度依据标准备
13、注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 砂浆JCWT-017、混凝土防水剂见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称产品名称型 号合格证编号生产厂家出厂日期进场日期代表数量 t 推荐掺量 %取样数量kg取样地点样品状态正常（ ） 异常（ ）委托参数净 浆安定性泌水率比凝 结时间（差）抗 压强度比渗 透高度比48h吸水量比28d收缩率比钢筋锈蚀透 水压力比含固量含水量密度氯离子含 量细 度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样
14、 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-018水泥基灌浆材料见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位厂家、牌号名 称型 号出厂编号合格证编号出厂日期进场日期代表数量 t取样数量 kg取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数粒径凝 结时 间泌水率流动度抗压强度竖向膨胀率钢筋锈蚀依据标准 备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-019弹、塑性体改性沥青防水卷材见证取样委托单委托编号： 委托单位工程
15、名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种及型号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量取样数量取样地点样品状态正常（ ） 异常 （ ）委托参数可溶物含量不 透水 性耐热度最大力时延伸率低 温柔 度拉力撕 裂强 度依据标准 备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-020聚氨酯防水涂料见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产品名称生产厂家品种、类别合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t 取样数量 kg取样地点样品状态正常 （ ） 异常（ ）委托
16、参数拉 伸强 度断裂伸长率撕 裂强 度低温弯折性不 透水 性固 体含 量干燥时间潮湿基面粘结强度依据标准备 注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人： 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-021 沥青见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称施工部位产地品种及标号合格证编号进场日期 年 月 日代表数量 t取样日期 年 月 日取样数量kg 取样地点样品状态正常 （ ） 异常 （ ）委托参数延 度针入度软化点依据标准备注1、是否留样 是 否 见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日取 样 人： 送样人：
17、 送样日期： 年 月 日收 样人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-022混凝土回弹见证委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期浇筑方法依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日 委 托 人： 委托日期： 年 月 日接 收 人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-023钻芯法检测混凝土强度见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构或构件名称配合比编号设计强度等级成型日期养护条件 依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委托人： 委托日期： 年 月 日接收人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-
18、024混凝土结构后锚固见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称结构部位植筋胶生产厂家供货单位植筋胶名称植筋胶型号植筋胶质保书编号钢筋原材报告编号钢筋种类钢筋外形钢筋直径（mm）砼强度等级钻孔深度（mm）钻孔直径（mm）埋植钢筋日期 年 月 日代表数量 根设计荷载值依据标准备 注见证单位： 见证人： 见证日期： 年 月 日委托人： 委托日期： 年 月 日接收人： 接收日期： 年 月 日 JCWT-025混凝土构件静载检验见证取样委托单委托编号： 委托单位工程名称单位工程名称使用部位 出厂报告编号要求检测日期 年 月 日构件名称构件规格型号生产日期 年 月 日实际龄期（天）砼设计强度等级 主筋规格型号代表数量 件抽检数量
