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1、 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:01致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 海狮路口廖长生家过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏
2、、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区海狮路口廖长生家施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号 混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（
3、mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申
4、请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:02致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 黔诚保养场过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）
5、工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区 黔诚保养场施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线
6、位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区201
7、6年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:03致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 李友财冯定勇家过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部
8、位鱼芽社区 李友财冯定勇家施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度
9、（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污
10、沟清掏、改造工程 编号:04致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 李明富丰永林家过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区 李明富丰永
11、林家施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留
12、洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号
13、:05致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 王定财家金竹酒家过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区 王定财到金竹酒家施工单位贵州省
14、遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm
15、）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:06致： 贵州百
16、盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 鱼芽社区 牟家坟檬子树过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区 牟家坟檬子树施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项
17、目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,
18、05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:07致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位
19、）我单位已完成了 鱼芽社区 啤酒厂过车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位鱼芽社区啤酒厂施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土
20、工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53
21、245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:08致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 泥桥社区 高桥法院后过
22、车路段包管用C15混凝土的模板安装 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区 高桥法院后施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB502
23、04-2015施工质量验收规范的规定施工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标
24、高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786柱、墙、梁+4,-5层高垂直度（mm）不大于5m6大于5m8相邻两板表面高低差（mm）2表面平整度（mm）55234524354施工单位检查评定结果专业工长（施工员）施工班组长 主控项目全部合格，一般项目满足规范要求项目专业质量检查员： 年 月 日 监理（建设）单位验收结论专业监理工程师：（建设单位项目专业技术负责人）： 年 月 日 模板安装 报验申请表工程名称：汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程 编号:09致： 贵州百盛监理有限公司 （监理单位）我单位已完成了 泥桥社区 竹林组过车路段包管用C15混凝土的模板安装
25、 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附 ：1、模板安装工程检验批质量验收记录表。 承包单位（章）项目经理 日 期 年 月 日审查意见 ：项目监理机构：（公章） 总/专业监理工程师 ： 日 期： 年 月 日模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2015（） 010601020101单位（子单位）工程名称汇川区城区2016年（高桥镇社区）排污沟清掏、改造工程分部（子分部）工程名称管道主体工程验收部位泥桥社区 竹林组施工单位贵州省遵义顺达建设工程有限公司项目经理王青松施工执行标准名称及编号混凝土工程施工质量验收规范GB50204-2015施工质量验收规范的规定施
26、工单位检查评定记录监理(建设)单位验收记录主控项目1模板支撑、立柱位置和垫板第4.2.1条符合要求2避免隔离剂沾污第4.2.2条符合要求一般项目1模板安装的一般要求第4.2.3条符合要求2用作模板地坪、胎膜质量第4.2.4条3模板起拱高度第4.2.5条4预埋件、预留孔洞允许偏差预埋钢板中心线位置（mm）3预埋管、预留孔中心线位置（mm）3插筋中心线位置（mm）5外露长度（mm）+10,0预埋螺栓中心线位置（mm）2外露长度（mm）+10,0预留洞中心线位置（mm）10尺寸（mm）+10,05模板安装允许偏差轴线位置（mm）53245321423底模上表面标高（mm）5截面内部尺寸（mm）基础109867895786
