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1、积极控制危险因素颅内动脉粥样硬化性缺血性卒中预防基石之选,目录,卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS),强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步降低,机制探索：稳定斑块成分,2011年,2014年,2014AHA/ASA重要更新：强化他汀治疗使颅内动脉狭窄IS/TIA患者获益,颅内动脉粥样硬化：对由主要颅内动脉50%99%狭窄引起的缺血性卒中或TIA患者，推荐血压维持在140mmHg以下和强化他汀治疗(I,B),指南对颅内动脉狭窄所致IS/TIA的更新对中国临床实践的指导意义重大,鹿特丹研究：颅内动脉粥样硬化是发生卒中的主要风险因素,这是一项基于人群的前瞻性队列研究（鹿
2、特丹研究），对这个人群（14055例）进行1年随访，发现91例患有卒中，其中74例是缺血性卒中。进一步分析发现，大的颅内颈动脉钙化体积与卒中风险增加相关，这独立于心血管危险因素、颈动脉超声斑块评分、其他血管床钙化。颅内颈动脉钙化对全部卒中贡献了75%，主动脉弓钙化贡献了45%，颈动脉钙化贡献了25%。,Daniel Bos,et al.JAMA Neurol.2014;71(4):405-411.doi:10.1001/jamaneurol.2013.6223,ICAS是亚裔人群缺血性卒中最重要的病因,Gorelick PB,et al.Stroke.2008;39:23962399.,CIC
3、AS研究：ICAS占中国缺血性卒中病因的46.6%,一项大型的前瞻性、多中心研究，入组了全国22个医院的2864例急性脑缺血发作7天的住院患者，所有患者接受了磁共振血管造影术检测主颅内动脉直径，颅内动脉狭窄被定义为造影证明50狭窄。以了解ICAS在中国的流行病学、特征及预防的情况,CICAS研究(n=2864),ICAS：颅内动脉粥样硬化性狭窄Wang YJ,et al.Stroke.2014;45:663-669.,ICAS患者缺血性卒中的1年复发率高达23%,一项多中心的随机、对照、双盲研究，入组了569例因颅内主要动脉狭窄50%-99%导致TIA或缺血性卒中患者，平均随访1.8，采用多变
4、量Cox比例风险模型以确定在狭窄动脉供血区继发缺血性脑卒中的相关因素。,Kasner SE,et al.Circulation.2006;113:555-563.,ICAS的卒中复发与其狭窄严重程度和危险因素有关,危险因素：年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑血管缺血病史（缺血性卒中或TIA）、出血性卒中病史、心血管疾病、吸烟、酗酒、以及高同型半胱氨酸血症,Wang YJ,et al.Stroke.2014;45:663-669.,控制危险因素对ICAS患者的二级预防治疗尤为重要,目录,卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS),强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步
5、降低,机制探索：稳定斑块成分,控制危险因素,积极控制危险因素,ICAS治疗的探索,Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.Chaturvedi S,et al.Neurology 2007;69:2063-2068.,WASID研究提示：控制危险因素(血脂和血压)能够降低卒中的复发,控制血压，显著降低卒中的复发,Turan TN,et al.Stroke 2009;40:2257-2261.,控制血脂，显著降低卒中的复发,WASID研究推动2011 ASA/AHA指南更新：ICAS患者需控制血压和胆固醇,Furie KL,et al.Str
6、oke 2011;42(1):227-276.,对于主要颅内动脉50-99%狭窄引起的卒中或TIA患者，推荐长期维持血压140/90 mm Hg和总胆固醇水平200 mg/dl是合理的(IIb，B),WASID研究：控制危险因素可降低ICAS患者事件风险，但卒中复发率仍很高,Turan TN,et al.Stroke 2009;40:2257-2261.,强化药物治疗积极控制危险因素是否可以带来事件进一步的降低？,Turan TN,et al.Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:e51-e60.Chimowitz MI,et al.J Stroke Cer
7、ebrovasc Dis.2011;20(4):357-368.,一项研究者启动的随机、多中心(美国50个中心)、由NINDS牵头的临床研究主要终点入组后30天内的卒中或死亡、随访过程中因责任病灶行血管重建术、入组后30天以后至随访结束期间责任血管支配范围的梗死次要终点任何死亡或卒中、心梗和脑出血,SAMMPRIS研究：探索颅内动脉狭窄患者最佳治疗策略,NINDS:美国国立神经病学与卒中研究院Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003.,SAMMPRIS研究：强化药物治疗方案,积极控制主要危险因素+抗血小板治疗,Derdeyn C
8、P,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.,次要危险因素控制+生活方式干预,Rosuvastatin was chosen for use in the trial because it is the most effective statin for LDL reduction on a milligram-to-milligram basis and the manufacturer of Rosuvastatin generously agreed to provide it free of charge to study patients.选择瑞舒伐他
9、汀的依据：最强效的他汀,强化降脂治疗：瑞舒伐他汀20mg起始，需达到预设目标值LDL-C1.8mmol/L,Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.,1年随访结果：强化药物治疗显著降低ICAS高危患者主要终点事件发生率,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med 2011;365(11):993-1003.,3年随访结果：强化药物治疗的获益可长时间持续,Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.,SAMMPRIS研究方案较WASID研究方案：更进一步降低事件发生风险,事
10、件发生率(%),VS,依据SAMMPRIS研究人群标准将WASID的研究人群匹配,比较两个研究中颅内动脉严重 狭窄(70%99%)高危患者的事件发生率,Chimowitz MI,et al.N Engl J Med.2011;365(11):993-1003.,强化药物治疗更有效控制危险因素是降低事件的关键,SAMMPRIS研究为ICAS所致IS/TIA患者强化降低LDL-C1.8mmol/L再添佐证！,Bang OY.J Stroke.2014;16(1):27-35.,SAMMPRIS研究：第24个月随访药物治疗组LDL-C1.8mmol/L的比例超过70%,Derdeyn CP,et a
11、l.Lancet.2014;383(9914):333-341.,强化药物治疗方案：降低LDL-C瑞舒伐他汀20/40mg目标值LDL-C1.8mmol/L,降低血压SBP140mmHg,抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷治疗3个月,主要颅内动脉狭窄50%99%所致缺血性卒中/TIA患者，应维持收缩压低于140 mmHg，并给予大剂量强化他汀治疗(,B,推荐力度加强)对于主要颅内动脉重度狭窄(70%99%)所致缺血性卒中/TIA，予阿司匹林和氯吡格雷治疗后复发患者，应使收缩压140mmHg并予大剂量强化他汀治疗，单独动脉成形术或置入非Wingspan支架的临床疗效尚未确定(b,C,新增推荐)主要颅
12、内动脉重度狭窄(70%99%)所致缺血性卒中/TIA患者，初始治疗不建议植入Wingspan直接系统，即使对于发病时正在服用抗栓药物患者(,B,新增推荐),基于SAMMPRIS研究结果，指南更新了颅内动脉狭窄所致IS/TIA患者治疗策略,Kernan WN,et al.Stroke.2014;45(7):2160-2236.,目录,卒中复发的“重灾区”：颅内动脉狭窄(ICAS),强化药物治疗积极控制主要危险因素：可带来CV事件的进一步降低,机制探索：稳定斑块成分,SAMMPRIS研究机制探索(I):易损斑块破裂是导致手术组事件再发的原因,Recent symptoms may be a mar
13、ker for unstable plaque,which could increase the risk of distal embolism during stenting,as has been reported with extracranial carotid stenting.近期症状可能是不稳定性斑块的一个标志物，而斑块可增加远端血管栓塞的风险，这种现象已有报告在行颅外颈动脉支架置入术中出现,Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.,SAMMPRIS研究机制探索(II)：稳定易损斑块是降低事件的重要机制之一,在动脉粥样硬化性颅
14、内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关，而新的治疗方案可加速这一修复过程，从而成为这些高危患者治疗的重要组成部分。,Derdeyn CP,et al.Lancet.2014;383(9914):333-341.,REACH研究：瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分,研究背景：他汀治疗可减少动脉粥样硬化脂质含量以及逆转斑块，在人体内强化降LDL-C治疗导致斑块脂质减少尚不清楚是在多早发生研究目的：验证他汀治疗可引起斑块脂质快速减少,一项为期24个月、开放标签、自身对照、前瞻性研究,LRNC：富含脂质的坏死核心PWV：血管壁体积百分比,Du R,et
15、al.BMC Cardiovasc Disord.2014;14(1):83.,瑞舒伐他汀治疗3个月即可显著稳定斑块且长期改善斑块组分,月,*,*,*,*,*,*,与基线比：*：P0.05,7.3%,Du R,et al.BMC Cardiovasc Disord.2014 Jul 14;14:83.,瑞舒伐他汀亚裔人群研究证据充分，常规剂量即可有效改善斑块成分和逆转斑块,脂质体积15.5mm3/10mm,斑块体积5.1%,斑块体积18.4%,脂质核心占斑块的比例4.3%,LRNC2.0%(第1年)1.3%(第2年),仅有瑞舒伐他汀显著减小坏死核心体积和增加纤维脂肪斑块体积,斑块总体积7.4%
16、vs 3.9%,斑块消退9.1%vs.3.2%,Takayma T,et al.Circ J.2009;73(11):2110-7.Lee CW,et al.Am J Cardiol.2012;109:1700-4.Otagiri K,et al.Circ J 2011;75:633-41.Miyauchi K,et al.Circ J 2009;73:111-5.,4.Tsunenari Soeda et al.Circ J 2011;75:2621 26275.Myeong-Ki Hong,et alJ Am Coll Cardiol Intv 2009;2:679886.Yogo M,e
17、t al.Atherosclerosis.2014 Jan;232(1):31-9.,总结,ICAS是中国缺血性卒中最重要的病因，且复发率高,SAMMPRIS研究：强化药物治疗积极控制危险因素，更进一步降低事件风险,机制探索：稳定易损斑块是降低事件的重要机制之一,推动指南更新：肯定了强化药物治疗控制危险因素在卒中二级预防中的基石作用 为卒中患者强化降低LDL-C达1.8mmol/L再添佐证 确立瑞舒伐他汀在ICAS所致IS/TIA二级预防中的疗效,SAMMPRIS研究：在动脉粥样硬化性颅内或颅外动脉狭窄的患者中，卒中复发与稳定易损斑块和改善侧支血流相关 REACH研究：瑞舒伐他汀3个月即可显著
18、稳定斑块且长期改善斑块组分 瑞舒伐他汀：亚裔人群研究证据充分，常规剂量即可有效改善斑块成分和逆转斑块,谢 谢！,SPENCE研究：延缓逆转斑块进展可显著降低心脑血管事件风险,2000-2007年，SPARC中心共入选468名无症状颈动脉狭窄患者，2003年前以干预危险因素达标为治疗目标，2003年后以治疗动脉粥样硬化为目标(强化治疗方案同前)，评估不同治疗方案对TCD观测到的微栓子、心血管事件及颈动脉斑块进展率的影响。,*事件包括：卒中、死亡、心肌梗死、颈动脉内膜切除术,Spence JD,et al.Arch Neurol 2010;67(2):180-186.,动脉粥样硬化性心血管疾病是全身性、系统性疾病,动脉粥样硬化是ASCVD的关键环节,ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病,2014AHA/ASA指南：对动脉粥样硬化源性IS/TIA患者：推荐强化他汀治疗,Kernan WN,et al.Stroke.2014;45(7):2160-2236.,瑞舒伐他汀拥有坚实的、全身性的斑块证据,动脉粥样硬化是全身性、系统性疾病,SAMMPRIS研究结果推动了2014AHA/ASA指南的更新,Kernan WN,et al.Stroke.2014;45(7):2160-2236.,
