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1、第八章,妊娠并发症,（第35节）,妊娠剧吐,第三节,作者:马润玫,单位:昆明医科大学,妊娠剧吐,定义：指妊娠早期孕妇出现严重持续的恶心、呕吐，并引起脱水、酮症甚至酸中毒，需要住院治疗者。有恶心呕吐的孕妇中通常只有0.3%1.0%发展为妊娠剧吐。,妇产科学（第9版）,一、病因,（一）内分泌因素绒毛膜促性腺激素（hCG）水平增高甲状腺功能改变：60%的HG病人可伴发短暂的甲状腺功能亢进（二）精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐,妇产科学（第9版）,二、临床表现,孕6周左右、最迟不超过9周出现恶心、呕吐并随妊娠进展逐渐加重典型表现为持续性呕吐、不能进食，导致脱水、电解
2、质紊乱甚至酸中毒；极为严重者出现嗜睡、意识模糊、谵妄甚至昏迷、死亡体重下降，下降幅度甚至超过发病前的5严重者可引发Wernicke脑病,妇产科学（第9版）,三、诊断,（一）病史 为排除性诊断，故应首先排除可能引起呕吐的其他疾病（二）临床表现（三）辅助检查1.尿液检查：测定尿酮体、尿量、尿比重，检查有无泌尿系统感染2.血液学检查：测定血常规、肝肾功、电解质等评估病情严重程度3.超声检查：排除多胎妊娠、滋养细胞疾病等,妇产科学（第9版）,四、鉴别诊断,与引起呕吐的其他疾病相鉴别：胃肠道感染（伴腹泻）、胆囊炎、胆道蛔虫、胰腺炎（伴腹痛，血浆淀粉酶水平升高达正常值510倍）、尿路感染（伴排尿困难或腰部
3、疼痛）、病毒性肝炎（肝炎病毒学阳性，肝酶水平升高达1000 U/L以上）等。,妇产科学（第9版）,五、并发症,（一）甲状腺功能亢进 常为暂时性，一般无需使用抗甲状腺药物，通常在孕20周恢复正常（二）Wernicke脑病 为严重呕吐引起维生素B1严重缺乏所致，表现为眼球震颤、视力障碍、步态和站立姿势受影响，可发生木僵或昏迷甚至死亡,妇产科学（第9版）,六、治疗,（一）一般处理及心理支持治疗（二）止吐、维持体液及电解质平衡止吐治疗：已证明止吐药物维生素B6和甲氧氯普胺在早孕期使用对胎儿是安全的（三）必要时终止妊娠指征：持续黄疸、持续蛋白尿、体温升高，持续在38以上、心动过速（120次/分）、伴发W
4、ernicke综合征等，危及孕妇生命时,妇产科学（第9版）,作者:段涛,单位:同济大学,第四节,妊娠期高血压疾病,一、分类与临床表现,是妊娠与高血压并存的一组疾病分类1.妊娠期高血压2.子痫前期3.子痫4.慢性高血压并发子痫前期5.妊娠合并慢性高血压,妇产科学（第9版）,1.妊娠期高血压：妊娠20周后出现高血压，产后12周内恢复正常；尿蛋白（-）；产后方可确诊。2.子痫前期：妊娠20周后出现高血压和尿蛋白，或虽无尿蛋白但合并下列任何一项者：血小板减少（血小板100109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上）肾功能损害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或为正常值2倍以上）肺水肿新发生的
5、中枢神经系统或视觉障碍3.子痫：子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。,妇产科学（第9版）,4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妊娠前无蛋白尿，妊娠20周后出现蛋白尿；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加，或血压进一步升高，或出现血小板减少100109/L，或出现其他肝肾功能损害、肺水肿、神经系统或视觉障碍等严重表现。5.妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg（除外滋养细胞疾病），妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。,妇产科学（第9版）,二、子痫前期病因及发病机制,尚未完全阐明，是一种多因素、多机制多通路致病的
6、疾病。子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮细胞受损遗传因素营养缺乏,妇产科学（第9版）,妇产科学（第9版）,子痫前期发病机制“两阶段”学说示意图,三、子痫前期病理变化及对母儿变化,妇产科学（第9版）,四、子痫前期的诊断,病史 高血压 尿蛋白 辅助检查,妇产科学（第9版）,（一）重度子痫前期的诊断,有下面任何一种表现：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg（卧床休息，两次测量间隔至少4小时）血小板减少（血小板100109/L）肝功能损害（血清转氨酶水平为正常值2倍以上），严重持续性右上腹或上腹疼痛，不能用药物缓解，且不能用其他疾病解释，或二者均存在肾功能损害（血肌酐水平大于1.1
7、mg/dl或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新出现的中枢神经系统异常或视觉障碍,妇产科学（第9版）,（二）子痫前期的鉴别诊断,主要与慢性肾炎合并妊娠相鉴别,（一）子痫前期预测,首次产前检查应进行风险评估，主张联合多项指标综合评估预测。1.高危因素孕妇年龄40岁子痫前期病史抗磷脂抗体阳性高血压、慢性肾炎、糖尿病初次产检时BMI35kg/m2子痫前期家族史（母亲或姐妹）本次妊娠为多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年孕早期收缩压130mmHg或舒张压80mmHg,妇产科学（第9版）,五、子痫前期预测与预防,2.生化指标：可溶性酪氨酸激酶-1胎盘生长因子胎盘蛋白-13可溶性内皮因子3
8、.物理指标：子宫动脉血流搏动指数4.联合预测：分子标志物间联合分子标志物联合子宫动脉多普勒血流检测,（一）子痫前期预测,妇产科学（第9版）,1.对低危人群目前尚无有效的预防方法。2.对高危人群可能有效的预防措施：适度锻炼 合理饮食 补钙 阿司匹林抗凝治疗,妇产科学（第9版）,（二）子痫前期预防,六、子痫前期治疗,治疗目的控制病情、延长孕周、尽可能保障母儿安全治疗基本原则降压、解痉、镇静等；密切监测母儿情况最有效的治疗措施是终止妊娠,妇产科学（第9版）,（一）评估和监测 对产前、产时和产后的病情进行密切监测，了解病情轻重和进展情况。及时合理干预，早防早治，避免不良临床结局发生。（二）一般处理妊娠
9、期高血压和子痫前期可门诊治疗，重度子痫前期应住院治疗。应适当休息，保证充足的蛋白质和热量，不建议限制食盐摄入。保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.55mg。,妇产科学（第9版）,（三）降压1.降压原则收缩压160 mmHg 和（或）舒张压110mmHg的严重高血压孕妇必须降压治疗。收缩压150 mmHg 和（或）舒张压100mmHg的非严重高血压建议降压治疗。收缩压140150mmHg和（或）舒张压90100mmHg不建议治疗。妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。,妇产科学（第9版）,2.降压目标孕妇无并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130155mmHg，舒张压应控制在80105mm
10、Hg孕妇并发脏器功能损伤，收缩压应控制在130139mmHg，舒张压应控制在 8089mmHg降压过程力求下降平稳，不可波动过大为保证子宫胎盘血流灌注，血压不建议低于130/80mmHg3.常用的口服降压药物拉贝洛尔、硝苯地平短效或缓释片、肼屈嗪如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药,妇产科学（第9版）,（四）解痉 硫酸镁是防治子痫的一线药物1.用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐；预防重度子痫前期发展成为子痫；重度子痫前期患者临产前用药，预防产时子痫或产后子痫。2.用药原则 预防和治疗子痫的硫酸镁用药方案相同；分娩前未使用硫酸镁者，分娩过程中可使用硫酸镁，并持续至产后至少2448小时；注意保
11、持硫酸镁血药浓度的稳定性。3.用药方案 静脉用药：负荷剂量硫酸镁46g，溶于25%葡萄糖20ml静推（1520分钟），或者5%葡萄糖100ml快速静滴（1520分钟），继而12g/h静滴维持。4.注意事项使用硫酸镁必备条件 膝腱反射存在；呼吸16次/分钟；尿量17ml/h或400ml/24h；备有10%葡萄糖酸钙。,妇产科学（第9版）,（五）镇静可缓解孕产妇精神紧张、焦虑症状，改善睡眠，当应用硫酸镁无效或有禁忌时可用于预防并控制子痫。（六）利尿子痫前期患者不主张常规应用利尿剂，仅当患者出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。（七）促胎肺成熟孕周
12、35周的子痫前期患者，预计1周内可能分娩者均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗。,妇产科学（第9版）,（八）分娩时机和方式终止妊娠是唯一有效的治疗措施。如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但如果不能短时间内阴道分娩，病情有可能加重，可考虑放宽剖宫产指征。终止妊娠时机 妊娠期高血压、子痫前期患者可期待治疗至37周终止妊娠。重度子痫前期患者：妊娠24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠；孕2428周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗；孕2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠；如病情稳定，可以考虑继续期待治疗，并建议提前转至早产儿救治能力较强的医疗机
13、构；妊娠34周患者应考虑终止妊娠。,妇产科学（第9版）,（九）早发型重度子痫前期的处理,建议住院治疗；促胎肺成熟，解痉、降压治疗；严密监测母儿情况，充分评估病情以明确有无严重的脏器损害，从而决定是否终止妊娠。当出现以下情况时建议终止妊娠：患者出现持续不适症状或严重高血压；子痫、肺水肿、HELLP综合征；发生肾功能不全或凝血功能障碍；胎盘早剥；不能存活的胎儿；胎儿窘迫。,妇产科学（第9版）,七、子痫的治疗,处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。一般急诊处理。控制抽搐：硫酸镁是首选药物。产后需继续应用硫酸镁2448小时。降低颅压：可以20%甘露醇250ml快速静脉滴注
14、降低颅压。控制血压：当收缩压持续160mmHg，舒张压110mmHg时要积极降压。纠正缺氧和酸中毒：面罩和气囊吸氧，根据二氧化碳结合力及尿素氮值，给予适量4%碳酸氢钠纠正酸中毒。适时终止妊娠：一般抽搐控制后可考虑终止妊娠。,妇产科学（第9版）,八、其他类型高血压的治疗,（一）慢性高血压的治疗妊娠合并慢性高血压以降压为主，注意及早识别有无并发子痫前期；一旦并发子痫前期，需注意预防子痫前期的并发症，并兼顾高血压和子痫前期的评估和治疗。（二）产后高血压的治疗产后同样可以首次发生有严重表现的子痫前期和子痫。因此需要加强患者教育。晚期产后高血压（late postpartum hypertension）
15、：晚期产后高血压的发病机制尚不明确，可能同妊娠期高血压一样是将来发生慢性高血压疾病的一种预测指标。当血压持续超过150/100mmHg时建议降压治疗，当出现先兆子痫症状时，建议使用硫酸镁。,妇产科学（第9版）,九、HELLP综合征,HELLP综合症：以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，是妊娠期高血压疾病的严重并发症，常危及母儿生命。,妇产科学（第9版）,（一）对母儿的影响对母体的影响HELLP综合征孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、弥散性血管内凝血、肾衰竭、肝破裂等，剖宫产率高，死亡率明显增高。有资料表明，多器官功能衰竭（MODS）及DIC是HELLP综合征最主要的死亡原因。对胎
16、儿的影响因胎盘供血、供氧不足，胎盘功能减退，导致胎儿生长受限、死胎、死产、早产。,妇产科学（第9版）,（二）临床表现常见主诉为右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状。查体：右上腹或上腹肌紧张，体重骤增、水肿。如凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。多数患者有严重表现的子痫前期的基本特征，约20%患者血压正常或轻度升高，15%孕妇可既无高血压也无明显的蛋白尿。本病可发生于妊娠中期至产后数日的任何时间，70%以上发生于产前。产后发生HELLP综合征伴肾衰竭和肺水肿者，危险性更大。,妇产科学（第9版）,（三）诊断血管内溶血外周血涂片中见破碎红细胞、球形红细胞。血清总胆红素20.5m
17、ol/L，血清结合珠蛋白250mg/L。肝酶升高ALT40U/L或AST70U/L，LDH水平升高。血小板减少血小板计数100109/L。LDH升高和血清结合珠蛋白降低是诊断HELLP综合征的敏感指标，常在血清未结合胆红素升高和血红蛋白降低前出现。,妇产科学（第9版）,（五）治疗应住院治疗，按有子痫前期治疗，在此基础上的其他治疗包括：糖皮质激素输注血小板,（四）鉴别诊断血栓性血小板减少性紫癜溶血性尿毒症综合征 妊娠期急性脂肪肝等鉴别,妇产科学（第9版）,（六）产科处理终止妊娠的时机：孕龄34周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂及病情恶化者，应立即终止妊娠；病情稳定、妊娠34周、胎肺不成熟及胎儿
18、情况良好者，应考虑对症处理、延长孕周，通常在期待治疗4日内终止妊娠。分娩方式：HELLP综合征不是剖宫产指征，分娩方式依产科因素而定。麻醉选择：因血小板减少，有局部出血危险，故阴部阻滞和硬膜外麻醉禁忌，阴道分娩宜采用局部浸润麻醉，剖宫产采用局部浸润麻醉或全身麻醉。,妇产科学（第9版）,作者:刘兴会,单位:四川大学,第五节,妊娠期肝内胆汁淤积症,概 述,妊娠中、晚期特有的并发症发病有明显的地域和种族差异，我国长江流域及瑞典、智利及等地发病率较高。对围产儿危害大,妇产科学（第9版）,发病相关因素,目前尚不清楚，可能以下因素有关：高雌激素水平遗传和环境因素：ICP发病率冬季高于夏季，有显著的地域区别
19、、家族聚集性和复发性其他,妇产科学（第9版）,对母儿的影响,对孕妇的影响：ICP患者伴发明显的脂肪痢时，脂溶性维生素K的吸收减少，可导致产后出血对胎儿及新生儿的影响：可发生胎儿窘迫、早产、羊水胎粪污染不能预测的突发的胎死宫内、新生儿颅内出血等,妇产科学（第9版）,临床表现,瘙痒：无皮肤损伤的瘙痒是ICP的首发症状黄疸：多数表现为轻度黄疸，于分娩后12周内消退皮肤抓痕：ICP不存在原发皮损，瘙痒皮肤出现条状抓痕一般无明显消化道症状，少数孕妇症状轻，精神状况良好,妇产科学（第9版）,诊 断,症状：皮肤瘙痒体征：无明显皮疹辅助检查：血清总胆汁酸及肝功能异常排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病,妇产科学
20、（第9版）,辅助检查血清总胆汁酸：空腹血清TBA10mol/L是诊断ICP的主要依据。肝功能测定：大多数ICP患者的门冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶 轻到中度升高病毒学检查：排除肝炎病毒、EB病毒及巨细胞病毒感染等肝脏超声：排除有无肝脏及胆囊的基础疾病,妇产科学（第9版）,ICP的严重程度分度,轻度血清总胆汁酸 1039mol/L重度血清总胆汁酸40mol/L临床症状严重伴其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、既往有因ICP的死胎史或新生儿窒息死亡史等。,妇产科学（第9版）,处 理,治疗目标：缓解瘙痒症状改善肝功能降低血胆汁酸水平延长孕周，改善妊娠结局,妇产科学（第9版）,一般处理
21、：休息差者夜间可给予镇静药物。每12周复查肝功能及胆汁酸水平。胎儿监测：胎动计数电子胎心监护：孕32周起可每周检查NST超声：胎儿脐动脉血流收缩期与舒张期比值（S/D值）胎儿生物物理评分,妇产科学（第9版）,降胆酸治疗：熊去氧胆酸：一线用药常用剂量：1g/d或15mg/（kgd）分34次口服改善瘙痒症状和生化指标S-腺苷蛋氨酸：二线用药或联合治疗药物可口服或静脉用药，用量为每日1g,妇产科学（第9版）,辅助治疗促胎肺成熟：仅用于有早产风险的ICP患者改善瘙痒症状：炉甘石液、薄荷类、抗组胺药物可缓解瘙痒维生素K：当伴发明显的脂肪痢或凝血酶原时间延长时，可补充维生素K 每日510mg，口服或肌内注射,妇产科学（第9版）,终止妊娠的时机：轻度：3839周左右重度：3437周终止妊娠的方式：阴道分娩：轻度ICP、无产科和其他剖宫产指征、孕周40周。剖宫产：重度ICP；高度怀疑胎儿窘迫或存在其他阴道分娩禁忌证者。,妇产科学（第9版）,
