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1、第三十二章 常见器官移植手术的麻醉,麻醉学教研室,教学要求,1、熟悉肾移植手术的麻醉特点。2掌握肾移植病人围术期麻醉处理原则。3、了解肾移植病人的病理生理特点。（自学）4、了解肝移植病人的麻醉处理特点。（自学）,重点难点肾移植病人围术期麻醉处理原则,肾移植麻醉,1954年Murry开展了第一例肾移植(Kidney transplantation)手术成功，是目前存活率最高和存活时间最长的一种器官移植。（一）适应症：长期依赖透析治疗的慢性肾功能衰竭患者。,(二）病理、生理特点,1、循环变化：由于肾缺血、水钠潴留及肾素一血管紧张素系统活性增强，患者多有高血压，可能并发尿毒症性心脏病包括心肌病、左室
2、肥大、冠状动脉供血不足、血管硬化、心律失常等，可能并发潜在性充血性心力衰竭及肺水肿。,2、血液系统 由于骨髓受控制，红细胞生成减少，易溶解的畸形红细胞增多，出血倾向增多，患者多有贫血,程度与肾功能恶化相一致。由于尿毒症使凝血功能发生障碍，肝病使凝血因子合成减少，透析时所用肝素影响，患者多有凝血障碍，出血时间延长。,3、电解质及酸碱改变：高钾血症、低钙血症、高镁血症、高磷血症以及代谢性酸血症。4、其它：胃肠功能紊乱；白细胞的生成及功能变化，易并发感染甲状旁腺分泌亢进，VitD代谢异常及代酸可使肾骨病形成，后者以儿童多见。,(三）麻醉前评估和准备,1、麻醉前评估 全面了解病史、检查结果、各项肾功能
3、化验数据及全身器官的功能状态，认真估计对手术的耐受性，客观地评定ASA分级。,评估内容：年龄 一般情况：常并发低蛋白血症，贫血、凝血障碍及水、电介质酸碱平衡紊乱等，术前应重点衡量其严重程度，采取相应的治疗措施。是否合并有心血管、肺、脑、肝等疾病。免疫抑制状态与感染。,2、麻醉前准备 供肾要求：供肾质量是移植成功的先决条件，决定病人的预后及生活质量。供肾取出前保证有良好的循环灌注，尽量缩短热缺血和冷缺血时间，离体肾要合理冷冻保存，重建循环后要使移植肾有良好的循环灌注并及时恢复肾功能。,纠正水、电介质及酸碱平衡失调。透析：是术前最重要的一项准备。可使术前血液生化紊乱（高K+、代酸等）得到改善，也可
4、明显改善高血压和高血容量。控制感染,输血：术前13个月，可进行少量 多次输血，以纠正贫血，提高氧携带 能力，另外可达到免疫抑制的作用。治疗并发症 麻醉前用药 保护动静脉瘘,(四）麻醉处理原则,1、麻醉药选择原则:药物的代谢和排泄不在肾或主要不依赖肾；无肾毒性；药物作用时间短。,静脉麻醉药：首选芬太尼、异丙酚，也可选用咪达唑仑、依托咪酯、小剂量的硫喷妥钠。吸入麻醉药：可选用异氟醚、安氟醚、氧化亚氮或氟烷，禁用具有肾毒性的甲氧氟烷。,肌松药：可选用维库溴铵、罗库溴铵、阿曲库铵，最好不用琥珀胆碱。局麻药：可用利多卡因、布比卡因、罗哌卡因、地卡因，注意局麻药过量所致的毒性反应,不加肾上腺素。术后镇痛药
5、：可肌注杜冷丁曲马多、强痛定，可以考虑使用PCEA，效果好，维持时间长，但要注意术后感染问题。,2、麻醉选择 原则：保证无痛，肌肉松 弛、充分镇静、生命体征平稳，无并发症。,连续硬膜外麻醉：是目前国内肾移植麻醉常用的方法。手术部位在中下腹部，为同种异位肾移植，穿刺点选择双管法（T11-12或T12L1向头侧，L2-3或L3-4向尾侧），以求阻滞完善。,优点：肌松良好，避免了肌松药的副作用；避免了因气管插管而引起的肺部感染；阻滞平面控制好，对呼吸和循环的抑制较轻。缺点：病人清醒，易紧张不适，给予静脉辅助用药应减量；如有凝血障碍，易导致硬膜外腔出血和血肿，压迫脊髓；阻滞平面控制不当，易引起循环波动
6、。,注意事项:严格无菌操作;穿刺置管应轻巧；最后一次透析应距手术时间至少24小时；严格控制麻醉上界，最好不超过T8;术中补液适当，原则上宜少不宜多。,全身麻醉:多采用静吸复合麻醉，机械通气最好维持PaCO2正常，可视患者具体情况调整，术中监测血气分析和电介质，术毕最好不用拮抗剂，应继续辅助呼吸，待其自主呼吸恢复。全身麻醉复合小剂量连续硬膜外麻醉 腰麻联合硬膜外麻醉,3、术中监测及麻醉管理 术中监测：包括ECG、血压、SPO2、体温、电介质及血气分析、尿量，必要时可测定动脉直接测压和CVP，重点注意循环、酸碱平衡及体温变化。,麻醉管理要点 a.防治低血压 b.防治高血压 c.注意尿量 d.液体选
7、用：无尿者不用含钾液体，可用5%G.S、5%G.N.S，适当补充胶体 e.监测血清钾，注意ECG变化 f.配合手术步骤用药,4、术后监测治疗 保持周围环境消毒及完全无菌。全麻患者，术后宜持续辅助通气至患者完全清醒，自主呼吸完全恢复方可考虑拔管，避免缺O2。,尽快恢复移植肾的功能。移植肾早期如无功能，可及早透析治疗，术后48小时应持续多巴胺2-3g/kg.min静滴以增加肾血流，保持入/出水量为2/3或1/2，必要时用速尿。积极进行术后镇痛,解除患者的痛苦，增强其战胜疾病的信心。,维持血浆总蛋白水平，纠正酸碱失衡及电解质紊乱。加强抗感染，防治呼吸道并发症。加强监测，及时诊断及防治排斥反应。,免疫
8、抑制药的应用：宜术前、术中、术后全程应用，常规应用免疫三联：即环孢菌素、硫唑嘌呤及甲基泼尼松龙。,原位肝移植术的麻醉处理,1、麻醉处理原则 正确选择麻醉用药，尽量选用对肝无毒性反应及不在肝内降解的药物。麻醉方法以气管内插管静吸复合麻醉为最佳。,切肝期 切除病肝时容易发生出血和渗血，及时补足血容量，并补充适量的葡萄糖酸钙。无肝期 当下腔静脉阻断后，应快速从上肢输入新鲜血，以维持血压正常。如血压仍偏低可考虑用多巴胺，同时给碳酸氢钠以纠正酸血症，低血糖可输葡萄糖。,移植肝血流部分恢复期 应严密观察心电图的变化，如有高血钾表现，立即静注10%葡萄糖酸钙。同时静滴5%碳酸氢钠100200ml。循环完全恢
9、复期 注意观察吻合口、肝血管床及腹壁切口的渗血情况，治疗凝血障碍，必要时输入纤维蛋白原、冷沉淀物和血小板。,再灌注综合征 移植肝血流再通后，可能出现收缩压急剧下降至30mmHg，并持续5min以上，与吻合口处内源性前列腺素释放、急性高血钾、反射性体循环血管扩张及低温有关，应及时处理，可用多巴胺静滴。,特殊用药 常用环孢菌素A、甲基泼尼松龙加硫唑嘌呤的三联用药。麻醉期间还应加强呼吸管理，保持呼吸道通畅，及时清除气管内的分泌物，维持有效的通气量，轻度过度通气，以充分氧合。,课堂小结,第三十二章 器官移植手术的麻醉 第一节 麻醉前评估和准备 一、麻醉前评估 二、麻醉前准备 第二节 麻醉处理原则 一、麻醉药选择 二、麻醉选择 三、麻醉管理要点 四、术中监测 第三节 术后监测治疗,重点难点 肾移植病人围术期麻醉处理原则,思考题,1肾移植术麻醉药的选择有哪些原则？2肾移植术麻醉的管理要点有哪些？,基本教材和参考书,临床麻醉学第2版 徐启明 人民卫生出版社；现代麻醉学第三版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；Anesthesiology Miller主编。,
