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1、餐后血糖对于HbA1c优化达标的重要性,Yellow CCI,PP-HI-CN-1436,目 录,American Diabetes Association.Diabetes Care.2001 Apr;24(4):775-8.,人体餐后状态约占全天2/3的时间,Monnier L,et al.Diabetes Care.2007 Feb;30(2):263-9.,糖尿病自然病程，餐后血糖异常先于空腹血糖异常出现,互动问题 1,中国新诊断糖尿病患者中，单纯餐后高血糖的患病率？A，26.6%B，36.6%C，46.6%D，56.6%,中国新诊断糖尿病患者血糖特点：近一半表现为“单纯餐后血糖升高”
2、,Yang WY.et al.N Engl J Med.2010;362(12):1090-101,PH：餐后高血糖；FH：空腹高血糖；IFH：单纯空腹高血糖；IPH(单纯餐后高血糖),一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平,2007-2008年中国14省流行病学调查,男性患者,女性患者,全部患者,Mitsui et al.Metabolism 2006,OGTT 2h PG,日本：从糖耐量正常进展到糖尿病,Fukushima Metabolis
3、m 2003Diab Res Clin Pract2004,（Botnia Study）Diabetes 2000,口服葡萄糖后胰岛素反应,时间(min.),血清胰岛素水平(uIU/ml),时间(min.),BMI 25,BMI=25,75 g o-GTT时胰岛素反应,Yoon KH:Korean J Diabetes 24(4):394-430,2000,BMI 和 细胞量,BMI and-cell mass were linearly correlated both in control group and DM group.,Yoon et al.J of Clin Endocrinol
4、 Metab,2003,Yoon KH et al:J Clin Endocrinol 88(5):2300-8,B细胞数量 作为BMI的功能：比较52 名非糖尿病受试者&57 名T2DM患者,Rahier J:Diabetes,Obesity and Metabolism,10(Suppl.4),2008,3242,非糖尿病受试者,2型糖尿病患者,细胞数量（g),细胞数量（g),stage 2 IFG(47/333,14.1%)than in stage 1 IFG(15/791,1.9%)(P 0.01).,Oh JY et al:Committee of the Korean Diabe
5、tes Association on the Diagnosisand Classification of Diabetes Mellitus.DRCP 8 0(2 0 0 8)4 6 3 4 6 8,韩国中间高血糖的诊断报告：四项基于社区病例对照研究的汇总分析,CHINA Diastage研究：我国T2DM患者的餐后血糖达标率仅过半,一项多中心、横断面研究，纳入我国接受口服降糖药物(单药或联合)治疗3月以上的9872例门诊T2DM患者旨在了解真实世界中我国T2DM患者的口服降糖用药情况及其影响因子1,1.Ji L,et al.J Diabetes.2014 May 9.2.中华医学会糖尿病学
6、分会.中华糖尿病杂志.2014,7;6(7):447-498.,餐后血糖达标率,2013年CDS指南推荐的降糖目标值：PPG10.0mmol/L2,餐后血糖未达标,目 录,餐后高血糖与相关并发症,DECODE study group.Arch Intern Med.2001;161(3):397-405.2.Hanefeld M,et al.Diabetologia.1996;39(12):1577-1583.3.Einarson TR,et al.Cardiovasc Diabetol.2010 Aug 13;9:37.4.Scognamiglio R,et al.Circulation.2
7、005;112(2):179-184.5.Bibra H,et al.Horm Metab Res.2009;41(2):109-115.,6.Monnier L,et al.JAMA.2006;295(14):1681-1687.7.Neri S,et al.Eur J Nutr.2010;49(7):409-416.8.Shiraiwa T,et al.Diabetes Care.2005;28(11):2806-2807.9.Gapstur SM,et al.JAMA.2000;283(19):2552-2558.,结果,OGTT 2h（mg/dL）按 WHO 标准,FPG（mg/dL)
8、按ADA 标准,DECODE study group:Lancet 354,617-621,1999,全因死亡危害比,DECODE 研究(糖尿病的流行病学:欧洲糖尿病诊断标准协作研究),DECODA 研究(糖尿病流行病学:亚洲糖尿病诊断标准协作分析),结果,DECODA study group:Diabetologia 43,1470-1475,2000,FPG,PPG,A,B,A:校正年龄、性别、队列,BMI,SBP,总胆固醇，吸烟状态及 2 h 血糖标准B:校正年龄，性别、队列,BMI,SBP,总胆固醇，吸烟状态及 2空腹血糖标准,CVD死亡危害比,110,110-125,128,5432
9、1,54321,CVD死亡危害比,140,140-199,200,餐后高血糖与颈动脉内膜中层厚度显著相关,Einarson TR,et al.Cardiovasc Diabetol.2010 Aug 13;9:37.,汇总11项研究的荟萃分析显示，餐后高血糖可增加冠状动脉内膜中层厚度，两者间存在相关性,CMIT：颈动脉内膜中层厚度,餐后高血糖与氧化应激显著相关,Monnier L,et al.JAMA.2006 Apr 12;295(14):1681-7.,8-Iso-PGF2水平升高表示氧化应激反应发生,回归分析显示只有平均血糖波幅（MAGE）和餐后血糖升幅与氧化应激线性相关HbA1c与氧化
10、应激无明显相关,餐后高血糖与视网膜病变风险显著正相关,Shiraiwa T,et al.Diabetes Care.2005;28(11):2806-2807.,餐后血糖与视网膜病变进展显著相关（OR=1.008，P=0.016）,Gapstur SM,et al.JAMA 2000,283:2552-2558,餐后高血糖增加肿瘤相关死亡风险,胰腺癌相关死亡率的相对风险（多变量校正）,多变量包括：年龄，种族，餐后血糖分类，吸烟，BMI,目 录,回顾既往循证：餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大,1.Monnier L,et al.Diabetes Care 2003;26:8815.2.Fyse
11、kidis M,et al.Metabolism.2014 Dec;63(12)：1553-61.,3,Diabetes Metab Res Rev 2011;27:79844.Ketema EB,et al.Arch Public Health.2015 Sep 25;73:43.,在HbA1c接近控制目标时，餐后血糖的贡献占绝大比例,T2DM患者每日血糖谱(N=290)空腹vs餐后血糖的曲线下面积,7.3,7.3-8.4,8.5-9.2,9.3-10.2,10.2,*,*,*,80,0,20,40,60,对HbA1C的贡献(%),HbA1C 范围,餐后血糖,空腹血糖,*P.05 vs 空腹
12、.Copyright 2003 American Diabetes Association.From Diabetes Care.Vol.26,2003;881-885.Reprinted with permission from The American Diabetes Association.,餐后和空腹血糖相对于HbA1c的相对贡献,Monnier vs 台湾许惠恒研究餐后血糖对整体血糖的贡献在A1c7.1%的中国患者中不少于空腹血糖的贡献,1.Diabetes Care 26:881885,20032.Diabetes Metab Res Rev 2011;27:7984.,贡献度(
13、%),(7.3),(7.3-8.4),(8.5-9.2),(9.3-10.2),(10.2),HbA1c 五分位,a 餐后 vs 空腹血糖有显著差异b 与其他A1c分组相比有显著差异,Monnier 研究,a,b,b,c,c,a,a,贡献度(%),台湾许惠恒 研究,P0.001P0.05,(7.1%),(7.1-7.5%),(7.6-8.0%),(8.1-8.7%),(8.8-12.7%),HbA1c 五分位,*餐后 vs 空腹血糖有显著差异 与其他A1c分组相比有显著差异,*,*,Ketema EB,et al.Arch Public Health.2015 Sep 25;73:43.,FB
14、G与HbA1c的相关性,PPG与HbA1c的相关性,相关系数r=0.61，P0.001,相关系数r=0.68，P0.001,通过在线数据库及手动检索，纳入描述FBG及PPG与HbA1c相关性的研究，最终纳入11项研究，采用随机效应模型来评估FBG及PPG与HbA1c的汇总相关性,餐后血糖是HbA1c更敏感、更精确的预测指标,互动问题 2,当PPG达标时，HbA1c的达标率为：A,54%B,64%C,74%D,84%E,94%,餐后血糖达标有助于提高总体达标率,FPG达标即：FPG100mg/dl；PPG达标即：FPG140mg/dl,一项前瞻性研究，164例HbA1c7.5%的患者参与个体化的
15、强制滴定强化治疗，评估达到相应HbA1c时空腹血糖和餐后血糖的贡献,Woerle HJ et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77(2):280-5.,目 录,2007年IDF餐后血糖管理指南是第一个明确提出餐后血糖重要性的国际指南,2007IDF餐后血糖管理指南.,2011年IDF餐后血糖管理指南更新再次强调餐后血糖的重要性,2011IDF餐后血糖管理指南,指南中回顾数据支持PPG对整体血糖的贡献更为显著，尤其当HbA1c8.0%时HbA1c达标时尤其应关注PPG达标情况HbA1c在7.0-8.0%之间的患者，因临床需要改善血糖控制，控制餐后血糖是必须的若餐后
16、血糖升高，药物治疗应考虑选择针对降低餐后血糖的药物,2014年IDF餐后血糖管理指南推荐预混胰岛素可有效控制餐后血糖,2014IDF餐后血糖管理指南,指南列举了几类可降低餐后血糖的优选药物-糖苷酶抑制剂DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂格列奈类胰岛素（速效/预混胰岛素）预混胰岛素同时包括速效和中效成分，可兼顾餐后血糖和整体血糖控制与预混人胰岛素相比，预混胰岛素类似物控制餐后血糖更有效,2015年中国餐后高血糖管理共识提出餐后血糖管理的意义、目标及方法,2015中国2型糖尿病患者餐后高血糖管理专家共识（征求意见稿）,控制餐后血糖是促使HbA1c达标和防治糖尿病慢性并发症的重要策略,控制餐后血
17、糖的方法生活方式干预降糖药物治疗（口服降糖药，胰岛素等）,控制餐后血糖的目标常规目标*：10mmol/L严格目标*：7.8mmol/L,*大多数T2DM患者；*新诊断，病程较短，年龄较轻且无糖尿病并发症和严重伴发疾病的T2DM患者,不同降糖药物治疗HbA1c 9%患者的最大HbA1c降幅,Esposito K,et al.Diabetes Obes Metab.2012;14(3):228-33.,SD：标准差,预混胰岛素是中国起始胰岛素治疗的主要选择,胰岛素市场份额,IMS 数据,PAIR-PI研究：预混胰岛素的降糖疗效优于基础胰岛素,Malone JK,et al.Diabet Med.2
18、005;22(4):374-381.15787659,*P0.01；P=0.02,一项多中心，随机，开放性，32周交叉研究，纳入97例应用胰岛素（联合口服药）治疗失败的T2DM患者，随机分配至每日两次预混胰岛素(LM25)联合二甲双胍组或每日一次甘精胰岛素联合二甲双胍组，治疗16周后两组交叉，旨在探讨两种治疗方案对血糖的控制情况,交叉,PAIR-PI研究：7点血糖监测结果示预混胰岛素组更优,Malone JK,et al.Diabet Med.2005;22(4):374-381.15787659,一项多中心，随机，开放性，32周交叉研究，纳入97例应用胰岛素（联合口服药）治疗失败的T2DM患
19、者，随机分配至每日两次预混胰岛素(LM25)联合二甲双胍组或每日一次甘精胰岛素联合二甲双胍组，治疗16周后两组交叉，旨在探讨两种治疗方案对血糖的控制情况,PAIR-PI研究：两组低血糖发生率相似,Malone JK,et al.Diabet Med.2005;22(4):374-381.15787659,低血糖事件发生数/人/30天,预混胰岛素临床应用专家共识（2016版）,预混胰岛素治疗方案每日1次方案每日2次方案每日3次方案1-2-3次方案,预混胰岛素剂量调整结合血糖监测结果调整结合治疗方案调整,自我血糖监测（SMBG）个体化SMBG方案评估降糖疗效指导治疗方案调整,预混胰岛素临床应用专家
20、共识(2016年版),采用每日1次方案患者的SMBG,注：“”表示需测血糖的时间,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),每日2次方案介绍,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),每日2次方案介绍,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),区分低预混和中预混胰岛素的循证证据,基线PPG中位数=13.5mmol/L,基线BG波动中位数=4.4 mmol/L,基线BG波动4.4 mmol/L,Yang WY et al.American Diabetes Associations 75th Scientific Sessions,Boston,Massachusetts,June 5 9
21、,2015.,每日1次方案介绍,若HbA1c或空腹血糖仍不达标，可改为每日2次治疗方案或参考1-2-3次方案中预混胰岛素适合餐后血糖明显升高患者可根据患者具体情况调整口服降糖药,适用人群,生活方式干预及两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量治疗后HbA1c7.0%的患者,低预混人胰岛素低预混胰岛素类似物中预混人胰岛素中预混胰岛素类似物,0.2u/(kg.d)晚餐前注射根据患者情况作适当调整,起始剂量,预混胰岛素选择,注意事项,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),采用每日2次方案患者的SMBG,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),注：“”表示需测血糖的时间,每日2次方案的剂量调整,
22、注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),每日3次方案介绍,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),适用人群,预混胰岛素每日2次治疗后HbA1c7.0%的患者血糖控制不达标，需要基础+餐时胰岛素强化治疗，但不愿接受该治疗方案的患者,低预混胰岛素类似物中预混胰岛素类似物,预混胰岛素选择,起始剂量,适用人群第1种早晚餐前等剂量转换午餐前加2-4u或每天胰岛素总量的10%，并可能需要减少早餐前的剂量2-4u 适用人群第2种根据具体情况决定,每日3次方案介绍,注：“”表示需测血糖的时间，“”表示可省去的测血糖时间,预混胰岛素临床应用专家共识
23、(2016年版),SMBG方案,1-2-3次方案介绍,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),1-2-3次方案介绍,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),1-2-3次方案的剂量调整,“”表示剂量不调整注：通常每35天调整1次，每次调整14u，直至血糖达标,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),*,预混胰岛素治疗流程图,注：#表示两种或两种以上口服降糖药最大有效剂量；*不建议同时使用胰岛素促泌剂；*当HbA1c9.0%时，建议预混胰岛素每日2次起始,预混胰岛素临床应用专家共识(2016年版),全文总结,中国T2DM患者多以餐后血糖升高为主餐后高血糖与多种并发症密切相关餐后血糖对HbA1c达标的贡献度大，餐后血糖达标有助于提高总体达标率与基础胰岛素相比，预混胰岛素可更好的控制餐后血糖，且安全性好中/低预混均可作为胰岛素起始治疗方案，参考预混胰岛素临床应用专家共识，合理应用，有效控制餐后血糖,Thank you,
