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1、,作者：文川、何庆南,单位：中南大学,第十七章,儿童急救,第一节 儿童心肺复苏,第二节 急性呼吸衰竭,第三节 儿童急性中毒,儿童心肺复苏,第一节,儿科学（第9版）,心跳呼吸骤停 患儿突然呼吸及循环功能停止。心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation，CPR）指在心跳呼吸骤停的情况下所采用的一系列急救措施，其目的是使心脏、肺脏恢复正常功能，以挽救生命。,概述,儿科学（第9版）,病因,心跳呼吸骤停原因,疾病状态,意外伤害,呼吸系统疾病急速进展,心血管系统的状态不稳定,神经系统疾病恶化,某些临床诊疗操作,气道的吸引,不适当的胸部物理治疗,任何形式的呼吸支持的撤离,气管插管堵
2、塞/脱开,镇静剂的应用,各种有创操作,喂养时吞咽-呼吸不协调,儿科学（第9版）,诊断,突然昏迷（510秒内做出判断），对刺激无反应，部分有一过性抽搐，瞳孔扩大，对光反射消失（左图）；呼吸停止（510秒内做出判断），面色发绀或灰暗（中图）；大血管搏动消失（10秒内做出判断），不确定有无大血管搏动亦可拟诊，不必反复触摸脉搏或听心音（右图）；心电图显示等电位线、电机械分离或室颤。,快速判断！,儿科学（第9版）,生存链,院外心脏骤停（OHCA）生存链：包括识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、基础及高级急救医疗服务、高级生命维持和骤停后护理。,儿科学（第9版）,生存链,院内心脏骤停（I
3、HCA）生存链：包括监测和预防、识别和启动应急反应系统、即时高质量心肺复苏、快速除颤、高级生命维持和骤停后护理,儿科学（第9版）,生存链,基本生命支持(BLS)快速判断心跳呼吸骤停 尽早进行心肺复苏 迅速启动急救医疗服务系统 受过训练的医务人员或非医务人员都可以实施高级生命支持(ALS)明确分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、药物应用、输液、电除颤、监护及记录 有经验的医护人员实施心肺复苏后的综合治疗,儿科学（第9版）,处理,基本生命支持-CPR步骤,黄金4分钟 4分钟内进行BLS，8分钟内进行ALS。CPR内容包括：开放气道（airway，A），建立呼吸（breathing/ventilati
4、ons，B）和胸外按压（chest compressions/circulation，C）。婴儿和儿童CPR程序为C-A-B方法：即先胸外按压。新生儿CPR程序为A-B-C方法：心脏骤停主要为呼吸因素所致，因此先开放气道。,争分夺秒！,儿科学（第9版）,处理,胸外按压（chest compressions/circulation，C）目的：建立人工循环方法：（1）新生儿或婴儿：双指按压法（图1）、双手环抱拇指按压法（图2）。（2）儿童：单手按压（图3）、双手按压（图4）。,基本生命支持-CPR步骤C,1,2,3,4,儿科学（第9版）,处理,胸外按压（chest compressions/cir
5、culation，C）按压深度：胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm、儿童大约为5cm、青春期儿童最大不超过6cm）按压频率：100120次/分注意事项：每一次按压后让胸廓充分回弹！保持胸外按压的连续性，减少按压中断！,基本生命支持-CPR步骤C,儿科学（第9版）,处理,开放气道（airway，A)清除口鼻腔分泌物、异物或呕吐物仰头抬颏法（左图）托颌法（右图）,基本生命支持-CPR步骤A,儿科学（第9版）,处理,建立呼吸（breathing，B）口对口人工呼吸 球囊-面罩通气胸外按压（C）与人工呼吸（B）的协调,基本生命支持-CPR步骤B,注意：儿童心跳呼吸骤停的主要原因为窒息性心跳停止，因此
6、儿童CPR中的“B”具有重要意义。,儿科学（第9版）,处理,建立呼吸（breathing，B）口对口人工呼吸 始终保持头后仰姿势；拇指和食指将患儿的鼻孔捏住，深吸一口气，用口对口封住，一岁以下婴儿可将口覆盖婴儿的鼻和口；吹气以可见胸廓抬起为有效标志；换气时松开捏鼻，让患儿自然呼气。,吸入氧浓度较低术者易疲劳感染疾病的危险,基本生命支持-CPR步骤B,儿科学（第9版）,处理,建立呼吸（breathing，B）球囊-面罩通气面罩应密闭面部，覆盖住口鼻采用“EC”钳方式（见右图）观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气效果如无有效通气（表现为胸廓抬动不明显），应考虑是否仍存在气道梗阻,基本生命支持-CPR步
7、骤B,儿科学（第9版）,处理,建立呼吸（breathing，B）胸外按压与人工呼吸的协调单人复苏 胸外按压：人工呼吸=302双人复苏 胸外按压：人工呼吸=152高级气道建立后，胸外按压与人工呼吸不再进行协调，胸外按压以不少于100次/分的频率不间断地进行；呼吸频率为810次/分（即每68秒给予1次呼吸），注意避免过度通气。,基本生命支持-CPR步骤B,儿科学（第9版）,处理,除颤(defibrillation)若有人目击的心脏骤停、或出现室颤或无脉性室性心动过速时，应尽早除颤！初始能量一般为2J/kg，难治性室颤可为4J/kg；随后除颤能量可升至4J/kg或以上，但不超过10J/kg。除颤后应
8、立即恢复CPR，尽可能缩短电击前后的胸外按压中断时间（10秒）。,基本生命支持 除颤,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持,高级气道通气供氧建立与维持输液通路药物治疗,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-高级气道通气,口咽气道、鼻咽气道喉面罩通气道气管插管食管-气管联合导气道,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-高级气道通气,喉镜直视下经口气管插管气管导管分类及选择：无囊气管导管（内径mm）（图上）1岁 3.5mm 12岁 4mm 2岁 4+（年龄/4）mm有囊气管导管（内径mm）（图下）1岁 3mm 12岁 3.5mm 2岁 3.5+（年龄/4）mm,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持
9、-药物治疗,给药途径静脉（IV）：首选，可用于给任何药物气管（ET）：仅用于给予肾上腺素、阿托品、利多卡因和纳洛酮骨髓腔（IO）：效果与静脉给药相同,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-药物治疗,肾上腺素适应证：心脏胸外按压后心率60bpm；剂量：IV或IO给药剂量为0.01mg/kg，最大剂量为1mg；ET给药剂量为0.1mg/kg，最大剂量为2.5mg；必要时间隔35min重复1次。碳酸氢钠适应证：在中毒、高血钾所致的心脏骤停、以及较长时间心脏骤停时，需要使用碳酸氢钠；剂量：首次剂量为lmmol/kg，IV或IO缓慢注入。当自主循环建立及抗休克液体输入后，碳酸氢钠的用量可依血气分析的结果
10、而定。,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-药物治疗,阿托品适应证：心室停搏或心动过缓、无脉心电活动常规用药，目前不再推荐为心肺复苏的常规药物；剂量：IV或IO剂量为0.02mg/kg，ET剂量为0.040.06mg/kg，隔5min可重复。最小剂量为0.l mg，单次最大剂量为0.5mg；抢救有机磷农药中毒时需要更高剂量。葡萄糖适应证：低血糖；剂量：0.51.0g/kg，IV/IO给药；新生儿用10%葡萄糖510ml/kg，婴儿和儿童用25%葡萄糖24ml/kg，青少年用50%葡萄糖12ml/kg。,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-药物治疗,钙剂 适应证：已证实的低钙血症、钙通道阻滞
11、剂过量、高镁血症或高钾血症时给予钙剂；剂量：10葡萄糖酸钙100200mg/kg（12 ml/kg）或10氯化钙20mg/kg（0.2ml/kg），单次最大剂量为2g。纳洛酮 适应证：阿片类药物过量；剂量：5岁或体重20kg者为0.1mg/kg，5岁或体重20kg者为2mg，IV或IO或ET给药。,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-药物治疗,腺苷 适应证：有症状性室上性心动过速；剂量：首剂0.1mg/kg（6mg），快速推注，重复剂量0.2mg/kg（12mg）；随后快速滴注生理盐水，以促进药物输送到中央循环。胺碘酮 适应证：用于多种心律失常、尤其是室性心动过速；对于室颤，经CPR、23次
12、电除颤、注射肾上腺素无效，可使用胺碘酮；剂量：5mg/kg，IV或IO给药，可重复给药2次至总剂量达15mg/kg，单次最大剂量为300mg。,儿科学（第9版）,处理,高级生命支持-药物治疗,利多卡因 适应证：复发性室性心动过速、室颤和频发性室性期外收缩、以及电复律无效时；剂量：IV或IO负荷剂量为1mg/kg，维持剂量为2050g/（kgmin）。,急性呼吸衰竭,第二节,儿科学（第9版）,呼吸衰竭 肺不能提供足够氧气或排出二氧化碳以满足机体代谢需要，致动脉血氧分压降低和/或二氧化碳分压增加。呼吸衰竭分型 型呼吸衰竭：缺氧而无二氧化碳潴留（PaO250mmHg）。,概述,儿科学（第9版）,病因
13、,呼吸衰竭病因,新生儿(见前章节),2岁以上儿童,支气管肺炎,哮喘持续状态,喉炎,先天性心脏病,2岁以下儿童,气道异物吸入,先天性气道畸形,鼻咽梗阻,损伤,脑炎,溺水,中毒,多发性神经根炎,哮喘持续状态,儿科学（第9版）,临床表现,呼吸衰竭表现,原发疾病表现(如肺炎、脑炎症状和体征),重要脏器功能异常,呼吸窘迫,呼气时呻吟,吸气性凹陷,呼吸衰竭早期表现,呼吸频率和呼吸节律异常,代谢：血PH值异常,血液：红细胞增多,肾脏：钠、水排出减少,神经：头疼、意识障碍,呼吸：呼吸窘迫综合征,心血管：心排出量异常、心律失常、肺血管高压,儿科学（第9版）,临床表现 动脉血气分析是诊断和评估急性呼吸衰竭的常规方
14、法，但临床症状和体征对诊断和病情评估也非常重要。肺气体交换障碍程度的评估 肺泡-动脉氧分压差（A-aDO2）可以排出吸入氧浓度因素的影响；PaO2/FiO2作为呼吸衰竭严重程度评估指标，其意义同A-aDO2；PaCO2不受吸入氧浓度影响而直接反映肺泡通气量变化；血pH值结合PaCO2分析，对呼吸衰竭评估十分重要。,诊断和评估,儿科学（第9版）,治疗目标 恢复正常的气体交换，同时使并发症减少到最小程度治疗措施 一般治疗：体位、胸部物理治疗、营养支持、液体平衡 原发疾病治疗：尽快治疗诱发呼吸衰竭的原发疾病 氧疗与呼吸支持：无创性通气支持、人工机械通气 特殊的呼吸支持,治疗,儿科学（第9版）,体外膜
15、氧合（ECMO）：将非氧合血引出体外，通过膜氧合器进行氧合，再进入患者循环，起到人工肺的作用。液体通气：全氟化碳液体降低表面张力，增加肺顺应性、改善氧合、降低二氧化碳分压及增加pH。高频通气：提高平均气道压，提高氧合，不影响心排出量。吸入NO：扩张肺血管，降低肺血管阻力，改善氧合。吸入氦气：改善气道异常所致的呼吸衰竭。肺泡表面活性物质：改善ARDS患儿氧合和生存率。,治疗,特殊的呼吸支持,儿童急性中毒,第三节,儿科学（第9版）,中毒 某些物质接触人体或进入体内后，与体液和组织相互作用，破坏机体正常的生理功能，引起暂时或永久性的病理状态或死亡，称为中毒。儿童急性中毒 多发于婴幼儿至学龄前期。婴幼
16、儿误服药物中毒常见，而学龄前期多为有毒物质中毒。儿童中毒与周围环境密切相关，常为急性中毒。主要是因年幼无知不能辨别有毒或无毒所致。,概述,儿科学（第9版）,中毒途径,消化道吸收,皮肤接触,呼吸道吸入,注射吸收,经创伤口、创伤面吸收,儿科学（第9版）,中毒机制,儿科学（第9版）,毒物的分布 分布于体液和组织中，影响分布的因素：有毒物与血浆蛋白结合力、毒物与组织亲和力等。毒物的排泄 可经肾、胆道或肠道排泄；部分毒物在肠内可被再吸收形成肠肝循环，导致从体内延缓排泄。其他排泄途径有经汗腺、唾液腺、乳汁排至体外；有害气体则经肺排出。,毒物体内分布与排泄,儿科学（第9版）,病史：包括发病经过、病前饮食内容
17、、生活情况、活动范围、家长职业、环境中有无有毒物品和药品、经常接触哪些人、同伴儿童是否同时患病等。体格检查：注意有重要诊断意义的中毒特征，如呕吐物是否有特殊气味。同时还需检查衣服、皮肤及口袋中是否留有毒物。毒源调查及检查：有条件时应采集患儿呕吐物、血、尿、便或可疑的含毒物品进行毒物鉴定，这是诊断最可靠方法。,中毒的诊断,儿科学（第9版）,现场急救,急性中毒处理,毒物清除,特异解毒剂,对症治疗,排出未吸收毒物,排出已吸收毒物,催 吐,洗 胃,导 泻,全肠灌洗,皮肤黏膜毒物清除,清理呼吸道及给氧,止血带应用,利 尿,碱化/酸化尿液,血液净化,高压氧应用,透析,血液灌流,血浆置换,换血疗法,中毒的处理,
