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1、水肿(edema),云南中医药大学第一附属医院 张春艳,第九章肾系病证第一节,掌握水肿的诊查要点及辨证论治。熟悉水肿的概念、范围及病因病机。了解水肿的预防调护。,目的要求,（一)定义(definition)（二）沿革(expound of edema in ancient TCM books)（三）范畴（corresponding Western medicine diseases),一概述(general introduction),（一）定义（definition）指体内水液潴留，泛滥肌肤，出现以眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为主要特征的病证。严重者胸水、腹水,（二）范畴（corres
2、ponding Wester medicine diseases)急慢性肾炎肾性水肿 肾病综合征 继发性肾炎心性水肿、肝性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调性水肿,肾性水肿（renal edema)肾病综合征肾小球肾炎肾衰竭肾盂肾炎肾小管疾病,眼睑、四肢、腰背、周身甚至胸水、腹水、心包积液,理化鉴别：肝功、肾功、尿常规、尿蛋白 定量、肾脏彩超、抗核抗体谱肾穿刺活检,（三）沿革(expound of edema in ancient TCM books),内经 称“水”。对“水”的病因病机、症状、发病脏腑和主要类证鉴别，都有所阐述。病因“劳汗当风，邪客玄府,饮食失调，气道不通”病机认为
3、与肺脾肾三焦等有关，其中以肾为本。“故其本在肾，其末在肺”“诸湿肿满，皆属于脾”,治疗上提出治水之法。“平治于权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”,金匮要略 称：“水气”，分风水、皮水、正水、石水、黄汗。提出发汗、利尿论治水肿的原则.“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发汗乃愈。”对水肿进行辨证论治，方剂越婢汤、越婢加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤等。,（三）沿革(expound of edema in ancient TCM books),济生方水肿 水肿分阴水、阳水两大类阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大便多闭
4、开创补法，温肾暖脾-实脾饮脾胃虚寒作为主要矛盾先实脾土 后温肾水,朱丹溪,（三）沿革(expound of edema in ancient TCM books),医宗必读 景岳全书医门法律 三纲病机学说 水病以肺脾肾为三纲 盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。,（三）沿革(expound of edema in ancient TCM books),杨士瀛,（一）病因(etiology)（二）病机(pathogenesis)（三）小结(conclusion),二病因病机（etiology and pathogenesis),病 因 风邪袭表外因 疮毒内犯 外感
5、水湿 饮食不节内因 禀赋不足 久病劳倦,1、风邪袭表“风为六淫之首”，风寒、风热侵袭肺卫导致肺失通调、风水相博，出现水肿2、疮毒内犯肌肤疮疡，火热内攻，伤及肺脾肾津液气化失常，发为水肿,病 因,3、外感水湿久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身，水湿内侵，困遏脾阳，脾胃失其升清降浊，水无所制，发为水肿4、饮食所伤过食肥甘，嗜食辛辣，湿热中阻，损伤脾胃；饮食失调，营养不足，脾气失养，脾失健运，脾失转输，水湿壅滞,病 因,5、禀赋不足，久病劳倦先天禀赋不足，肾气亏虚，膀胱开合不利，气化失常，水液泛滥肌肤劳倦久病，脾肾亏虚，津液转输及气化失常,病 因,conclusion基本病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合
6、，三焦气化不利病 位：肺、脾、肾，关键在肾。病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病理性质:阴、阳（相互转化）。,景岳全书“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”,conclusion水肿日久，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则多迁延不愈阳水易消，阴水难治阴水出现变证：眩晕、水凌心肺、癃闭、关格,1.部位：水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身2.程度：轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿甚则腹大胀满,气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙
7、宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象3.诱因：可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史,三诊断及鉴别诊断（一）诊断,检查水肿时，要注意按压的部位及力度。,鉴别诊断,鉴别诊断,（一）辨证要点（二）治法方药,四辨证备要,（一）辨证要点,1、辨阳水、阴水2、辨病邪性质3、辨脏腑3、辨虚实,阳水：头面先肿,阴水：下肢先肿,首辨阳水和阴水：,风水肿头面为主，恶风头痛湿水肿下肢为主，纳呆身重热水肿伴咽痛、溲赤疮毒因疮毒、猩红赤斑而水肿,辨病邪性质,在 肺？咳喘少气、不能平卧在 脾？纳食不佳、身重倦怠在 肾？水肿反复，腰膝酸软 在 心？心悸怔忡、不能平卧,辨脏腑,阳水属热属实，阴水属寒属虚。阳水迁延或失治、误治
8、转为阴水由实转虚阴水复感外邪，水肿加剧转为阳水虚实夹杂年青体壮初病多实年老体衰久病多虚。,辨虚实,内经：去菀陈莝，开鬼门，洁净府基本治则 现 代：发汗、利尿，泻下逐水 阳水：祛邪为主，予发汗、利水、祛湿、具体治疗 解毒，配合攻逐。阴水：扶正为主：健脾温肾，配合利水、祛瘀、养阴。虚实夹杂：兼顾 注意：1、正确使用攻下逐水法。2、慎用肾毒性药物（汉防己、关木通）。,（二）治法方药,四、辨证备要,水肿治疗分,阴水,阳水,五、辨证论治,辨证论治,阴水,脾阳虚衰,肾阳衰微,瘀水互结,阳 水,主证：阳水的特点外感表证（风热、风寒）的表现 眼睑浮肿，继而波及全身，来势迅速 恶寒，发热，肢节酸楚，小便不利（偏
9、风热，伴咽喉红肿疼痛，舌红，脉浮滑数；偏风寒，恶寒，咳喘，苔薄白，脉浮紧或浮滑）治法：疏风清热，宣肺行水 方药：越婢加术汤加减,（一）风水相搏证,薄白苔,方药：麻黄 石膏 大枣 甘草 白术 生姜 加减：1、一身悉肿，小便不利加茯苓、泽泻 2、风寒重：去石膏，加苏叶、桂枝、防 风等 3、风热偏盛：板蓝根、桔梗、连翘、芦根 4、咳喘甚：杏仁、前胡,白术,车前子,石膏,主证：阳水特点肌肤疮毒+热象（可有表证）的表现 眼睑浮肿，延及全身，皮肤光亮，尿少色赤 身发疮痍，甚则溃烂 恶风发热，舌红苔薄黄，脉浮数或滑数治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。,（二）湿毒浸淫证,薄黄苔,方
10、药：麻黄 连翘 赤小豆 杏仁 生姜 生梓白皮 甘草 银花 野菊花 蒲公英 紫花地丁 紫背天葵 加减：1、脓肿毒甚，重用蒲公英、紫花地丁。2、痈疮糜烂：加苦参、土茯苓。3、风盛瘙痒：加白鲜皮、地肤子、蝉衣。4、血热肿毒，加丹皮、赤芍。5、大便干结：大黄、芒硝。,银花,野菊花,主证：肿势较剧水湿困脾的表现 全身浮肿，按之没指，下肢尤甚 小便短少，身体困重，胸闷纳呆泛恶 苔白腻，脉沉缓，起病慢，病程长治法：运脾化湿，通阳利水方药：五皮饮合胃苓汤加减,（三）水湿浸渍证,白腻苔,方药：桑白皮 生姜皮 茯苓皮 大腹皮 陈皮 苍术 厚朴 草果 猪苓 桂枝 泽泻 白术 加减：1、兼见气喘，加麻黄、杏仁宣肺平喘
11、。2、面肿、胸满不得卧，加苏子、葶苈子降气行水。3、脘腹胀满，加干姜、椒目温脾化湿。本证在治疗用药上不宜寒凉。,冬瓜皮,主证：肿势较剧湿热内蕴的表现 遍体浮肿，皮肤绷急光亮 胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结 舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数治法：分利湿热 方药：疏凿饮子加减,（四）湿热壅盛证,方药：商陆 大腹皮 槟榔 羌活 秦艽 生姜皮 椒目 通草 泽泻 赤小豆 茯苓加减：1、肿势严重，喘息不能平卧，合用葶苈子、桑白皮泻肺利水。2、腹胀便秘，小便短赤，加生大黄、黑丑，或合用己椒苈黄丸。3、湿热化燥伤阴，口燥咽干，加白茅根、芦根 本证宜采用上下表里分消，单一治法疗效不好。,猪苓,大蓟,阴 水,（
12、一）脾阳虚衰证主证：阴水的特点脾阳不足的表现 身肿日久，腰以下甚，按之凹陷不易恢复 脘腹胀闷，纳减便溏，面色不华，神疲乏力，四肢倦怠，小便短少 舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力治法：健脾温阳利水方药：实脾饮加减,方药：附子 干姜 草果 白术 茯苓 炙甘草 木香 厚朴 大腹皮 木瓜 大枣加减：1、尿少，加桂枝、泽泻利水渗湿。2、气短神疲，加人参、黄芪等健脾补气。3、脾胃虚弱水肿，参苓白术散。,（二）肾阳衰微证主证：阴水的特点肾阳不足的表现 水肿反复，面浮身肿，腰以下甚，按之凹陷不起 尿少或反多，腰酸冷痛，四肢厥冷，怯寒神疲，面色苍白，心悸胸闷，喘促难卧，腹大胀满 舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力治则：
13、温肾助阳、化气行水方药：真武汤加减,方药：附子 茯苓 白术 芍药 生姜加减：1、水肿较甚者合五苓散 2、神疲肢冷者，加巴戟天、肉桂。3、咳喘面浮、汗多，不能平卧，加党参、蛤蚧、五味子、山茱萸、煅牡蛎、黑锡丹 4、心悸、唇发绀、脉虚数，加肉桂、炙甘草，加重附子,五味子,（三）瘀水互结证主证：阴水的特点血瘀的表现 水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身水肿，下肢为主 皮肤瘀斑，腰部刺痛，或伴血尿 舌质紫暗，苔白，脉沉细涩治则：活血祛瘀、化气行水方药：桃红四物汤合五苓散加减,桃仁,方药：当归、赤芍、川芎、熟地、桃仁、红花、桂枝、猪苓、茯苓、泽泻、白术 加减：1、肿甚，气喘，烦闷，加葶苈子、椒目、泽兰
14、。2、腰膝酸软、神疲乏力，济生肾气丸。3、阳气虚衰，加黄芪、附子,五味子,治肿宜活血利水、补气温阳慎用肾毒性药物 抗生素 马兜铃酸中药避免大剂量、长时间使用。,六、临证要点,锻炼，避免外邪入侵饮食调摄 低盐、清淡、营养、易消化避免感染 糖皮质激素记24小时出入量 少于500ml/d,七、预防调护,小结,水肿定义、病因。,病机是肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。,阴阳为纲，阳水宜祛邪为主：发汗、利水、祛湿、解毒、攻逐阴水宜扶正为主：温肾健脾，利水、祛瘀、养阴,正确使用攻下逐水药物灵活应用化瘀利水慎防药毒伤肾,临证要点,病案分析,王某，男，32岁，商人。二年前因感冒发热后出现面目浮肿，医者投与越婢汤，疗效好，半个月后浮肿消失。二周前患者因商外出，疲劳过度，又出现肢体浮肿，以下肢 为明显，并出现面白肢冷，神疲乏力，舌淡脉沉，医者据前经验再投越婢汤，非但无效，反致诸症增剧。,请问：同一病人，前后又用相同方药，为何疗效却明显不同？请你为该患者诊治。,？,？,阴水、阳水鉴别的关键点有哪些？水肿的辨证论治？如何理解阴水、阳水之间的相互转化？,思考题,Thank you for your attention!,
