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1、,谭 家 武,湖北民族大学附属民大医院消化内科,第二十章,胰腺炎,第一节 急性胰腺炎,第二节 慢行胰腺炎,急性胰腺炎,第一节,重点难点,急性胰腺炎的临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗原则,急性胰腺炎的病因及病理,急性胰腺炎的发病机制,内科学（第9版）,一、急性胰腺炎定义,急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。临床特点,急性上腹痛血淀粉酶或脂肪酶升高病情程度,多数：轻，预后好少数：伴发多器官功能障碍 胰腺局部并发症 胰腺感染,痛苦、死亡率高,AP的大体病理改变,内科学（第9版）,二、病因,胆道疾病：胆石症及胆道感
2、染酒精：促进胰液分泌；在胰腺内代谢产生大量活性氧，有助于激活炎症反应胰管阻塞：胰腺分裂、结石、蛔虫、肿瘤十二指肠降段疾病：球后溃疡穿透、十二指肠乳头附近憩室的炎症、肿瘤手术与创伤：腹腔手术、腹部钝挫伤损伤胰腺组织，导致胰腺血液循环障碍；ERCP插管致十二指肠乳头水肿，造影剂压力过高代谢障碍：1)高甘油三酯血症：脂球微栓影响胰腺微循环；胰酶分解甘油三酯致毒性脂肪酸损伤细胞；甘油三酯11.3mmol/L2)甲状旁腺肿瘤、维生素D过多：高钙血症致胰管钙化、促进胰酶提前活化,内科学（第9版）,二、病因,药物：磺胺类、硫唑嘌呤、噻嗪类利尿剂、糖皮质激素，与剂量无明确关系感染及全身炎症反应：流行性腮腺炎、
3、甲型流感、柯萨奇病毒、肺炎衣原体、传染性单核细胞增多症、HIV过度进食：常作为诱因，进食后分泌的胰液不能顺利排至十二指肠其他：自身免疫性的血管炎、胰腺主要血管栓塞,胆源性胰腺炎发病机理,酒精性胰腺炎发病机理,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活 胰腺自身消化,腺泡细胞内钙离子升高,微循环障碍,损伤腺泡细胞，激活炎症中枢（NF-kB）,三、发病机制,三、发病机制,重症胰腺炎的发病过程,三、发病机制,重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制,三、发病机制,内科学（第9版）,四、病理,胰腺炎症性病变1.急性水肿型：肉眼见：胰腺肿大显微镜下：间质充血、水肿
4、与炎性细胞浸润，少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死2.急性出血坏死型：肉眼见：胰腺肿大，间质坏死，灰白色或黄色斑块脂肪坏死，棕黑色、出血，胰腺 假性囊肿，血性腹水，DIC显微镜下：广泛腺泡坏死、出血与自溶，腺泡及脂肪组织坏死、血管出血坏死,大体变化,内科学（第9版）,四、病理,胰腺局部并发症1.急性胰周液体集聚：2.胰瘘：胰内瘘是难以吸收的胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液的原因3.胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液：4.胰腺坏死：早期急性坏死物集聚（ANC），包裹之坏死物（WON）5.胰腺脓肿：胰周积液、胰腺假性囊肿、胰腺坏死感染6.左侧门静脉高压：脾静脉血栓急性胰腺炎导致的多器官炎性损伤病理 小肠、肺、
5、肝、肾、脑等,内科学（第9版）,五、临床表现,急性腹痛：较剧烈，多位于中左上腹甚至全腹，可向背部放射，可伴恶心、呕吐、发热；体征：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水貌急性多器官功能障碍及衰竭,内科学（第9版）,AP多器官功能障碍的症状、体征及相应的病理生理改变,Grey-Turner征,Cullen征,五、临床表现,Cullen征,Grey-Turner征,内科学（第9版）,五、临床表现,胰腺局部并发症：急性胰周液体集聚、胰瘘、胰腺假性囊肿及胰性胸、腹腔积液、胰腺坏死、胰腺脓肿、左侧门静脉高压胰腺感染：通常发生在2周后，少数胰腺坏死的病人可在1周后 体温38.5，白细胞16x109/L 腹膜刺激
6、征范围超过腹部两个象限，腹膜后间隙感染可出现腰部压痛，腰部丰满、皮肤发红或凹陷性水肿CT发现ANC或WON内有气泡征胰腺脓肿病人因病程长，除发热、腹痛外，常有消瘦、营养不良,内科学（第9版）,六、辅助检查,诊断AP的重要血清标志物血淀粉酶：2-12h升高，48h下降，持续35d正常3倍（Somogyi法）与病情无关尿淀粉酶（Winslow法）12h后升高，高于血淀粉酶，持续12w胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀粉酶,内科学（第9版）,六、辅助检查,诊断AP的重要血清标志物脂肪酶：24-72h升高，持续710d与病情无关敏感性、特异性均略优于血淀粉酶胰源性胸、腹腔积液、胰腺假性囊肿液淀粉酶,
7、内科学（第9版）,六、辅助检查,反应AP病理生理变化的实验室检测指标,内科学（第9版）,六、辅助检查,胰腺等脏器影像变化腹部超声受气体影响大，对胰腺形态观察不满意；可观察胆囊,轻型胰腺炎：胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张,正常胰腺：增强扫描见胰管呈细条状透亮带，居胰腺正中偏前，形态规则，边缘锐利，粗细均匀,腹部CT,六、辅助检查,重症胰腺炎：胰尾大片状坏死，增强后未显影，体部前后方均见小片状低密度坏死区（箭头），胰周有大量积液部囊肿,重症胰腺炎：体积增大，边缘模糊不规则，增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区（箭头）,CT检查,重症胰腺炎伴胰尾部囊肿,慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿,CT
8、检查,慢性胰腺炎：胰体、尾部巨大假性囊肿，内有间隔（箭头），胃及左肾受压推移,慢性胰腺炎：胰体假性囊肿（箭头），胰尾萎缩,CT检查,急性胰腺炎CT评分,评分 4分为MSAP/SAP,内科学（第9版）,七、诊断与鉴别诊断,内科学（第9版）,图2-30-1 急性胰腺炎诊断流程,器官功能衰竭的改良Marshall评分,评分 2分存在器官功能衰竭,内科学（第9版）,急性肝衰竭表现2期及以上肝性脑病，并伴有：极度乏力，明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状 短期黄疸进行性加深 出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度 40%（或INR 1.5），且排除其他原因肝脏进行性缩小,七、诊断与鉴别诊断,内科学（第9
9、版）,八、急性胰腺炎的治疗,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,控制炎症,液体复苏非特异性抗炎 生长抑素250500g/h或生长抑素类似物奥曲肽25g50g/h，持续静脉滴注3-7天。MSAP/SAP高危人群宜在AP病程早期使用。胰酶抑制剂，加贝酯早期肠内营养,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,内科学（第9版）,八、急性胰腺炎的治疗,慢性胰腺炎,第二节,重点难点,慢性胰腺炎的临床表现、诊断依据及鉴别诊断,慢性胰腺炎的治疗原则,急性胰腺炎的病因及发病机制,内科学（第9版）,一、慢性胰腺炎的定义,慢性胰腺炎（chronic pancreatitis,CP）各种原因导致的胰腺局部或弥漫性慢性进展性炎症，腺泡萎缩、破坏，间质纤维化，伴随胰腺内外分泌功能的不可逆损害。临床特点影像特点,反复发作性或持续性腹痛、腹泻、脂肪泻、消瘦、黄疸糖尿病和腹部包块,胰腺实质钙化胰管扩张、胰管结石胰腺假性囊肿,CP的大体病理改变（左）及组织病理（右）,内科学（第9版）,二、CP的诊断,内科学（第9版）,目标：消除病因，控制症状，改善胰腺功能、治疗并发症，提高生活质量,三、慢性胰腺炎的治疗,内科学（第9版）,三、慢性胰腺炎的治疗,
