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1、第十章 肝硬化的综合介入治疗,第一节 经颈静脉肝内门体静脉分流术 Transjugular Intrahepatic Portosystemic Stent Shunt,Tipss,门静脉正常压力为1324cmH2O平均为18cmH2O高于24cmH2O则提示门静脉高压,药物治疗 内镜下注射硬化剂及套扎术 外科分流术、断流术及肝移植 介入放射学,Hepatic vein,Portal vein,Splenic vein,Superior mesenteric vein,TIPS,THE TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT,经颈静脉肝内门体
2、分流术(TIPS),历史发展 1969年 Rosch等首次提出肝内门-腔静脉分流的概念 1979年 球囊扩TIPS通道 1985年 Palmaz 的动物实验 金属支架 1989年 Richter 的人体应用（德国）,(一)适应证,1急性静脉曲张破裂出血，经保守治疗或内窥镜下注 射硬化剂治疗无效。2反复静脉曲张大出血，不论有无硬化剂治疗史。3门脉高压性胃病。4肝硬化所致的顽固性腹水。5顽固性肝性胸水 6BuddChiari综合征或肝静脉阻塞性病变。7外科门腔分流术后通道闭塞。8肝移植患者在等待肝移植供体期间发生食管胃底静脉曲张破裂大出血或顽固性腹水者。,(二)禁忌证,1心、肝、肺、肾等脏器功能衰
3、竭。2严重的或难以纠正的肝性脑病。3难以纠正的凝血功能异常。4无法控制的全身性感染及败血症。5门静脉狭窄或阻塞性病变。6未经解除的胆道梗阻。7多囊性肝病。8肝癌患者为相对禁忌证。若肝癌病变未侵及肝内大血管，不在拟穿刺管径上，发生门静脉高压性大出血，可急诊行TIPS治疗。,三、术前准备(一)常规准备,1心、肺、肾、肝功能检查，功能不全者予以纠正。2凝血功能检查，不良者予以纠正。3血常规检查，失血性贫血者予以纠正。4肝脏彩色多普勒超声检查，增强CT及三维重建，或MRI检查，必要时可先行间接门静脉造影，重 点了解肝静脉与门静脉是否通畅，两者空间关系以及拟建分流道路径情况。门静脉分支的拟穿刺部位如 无
4、肝实质包裹则不宜行该手术。5术前3天预防性应用抗生素及做肠道清洁准备。6术前2天低蛋白饮食，避免应用含氨浓度高的血制品。7术前1天做好碘过敏试验。8术前6小时禁食、水。9术前谈话、签字、备血等。10术前予以镇静，必要时予以止痛处理，建立静脉输液通道。11急诊出血者，可在积极抗失血性休克治疗同时进行TIPS治疗。,(二)药物准备,1局麻药常用2利多卡因或1普鲁卡因。2抗凝药常用肝素。3对比剂非离子型或离子型对比剂。4镇静、止痛剂如分别采用地西泮和哌替啶。5.若考虑同时行食管胃底静脉硬化栓塞术，应准备无水乙醇、鱼肝油酸钠、明胶海绵和钢圈等物品。,(三)器械准备,1门静脉穿刺系统2球囊导管球囊 直径
5、812mm，长度40一60 mm，导管外径57F。3管腔内支架 目前主张选择直径8l0mm的激光切割或编织钛合金血膨式支架，应用覆膜支架可以明显延长支架的开放时间，且不增加肝性脑病的发生率。4门静脉测压导管系统。5常规器械如造影导管、超滑及超硬导丝、穿刺针、导管鞘等。,Tips Puncture Set（OptiMed公司，德国）10F金属弹簧鞘（ARROW公司，美国）导丝 泥鳅导丝（Terumo公司，日本）球囊导管 8-10mm直径带膜支架 Fluency（BARD公司，美国）微穿针（Cook公司，美国）或RUPS100（Cook公司，美国）,器械准备,Tipss技术要点,颈静脉穿刺门静脉穿
6、刺准确释放支架,四、操作技术和步骤(一)颈内静脉穿刺,(二)肝静脉造影及压力测量,一般选择肝右静脉进行造影、测压，少数情况下选择肝中或肝左静脉具有优势。,(三)门静脉穿刺,根据肝静脉造影确定肝静脉穿刺点。将套管退出约4cm，调整穿刺针方向和位置后进行穿刺。多次穿刺失败，可应用超声或3D CT进行评估，调整穿刺点位置和穿刺方向后再试。,(四)门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量,正常门静脉压为1324cmH2O，平均值为18cmH2O，比腔静脉压高59cmH2O。门-腔静脉压力梯度8mmHg(约为11cmH2O)可导致腹水，12mmHg(约为16cmH2O)则可导致静脉曲张破裂出血,(五)肝实质分
7、流道扩张,(六)管腔内支架植入,(七)再次门静脉造影及门-腔静脉压力梯度测量,支架放置术后行门静脉造影,(八)食管下段胃底静脉硬化栓塞术,经TIPS入路送入单弯导管，根据门静脉造影情况，将导管插入胃冠状静脉等侧支血管，经导管注入硬化栓塞剂。常用硬化剂推荐5鱼肝油酸钠和(或)无水乙醇；栓塞剂推荐钢圈、明胶海绵或聚乙烯醇颗粒。,五、术中注意事项,(一)颈内静脉穿刺(二)肝内穿刺(三)球囊(四)管腔内支架(五)硬化栓塞剂,六、术后处理,术后卧床1224小时，注意患者生命体征 常规应用广谱抗生素以预防感染 保肝、保肾及抑酸治疗 若无出血倾向，常规抗凝，防止分流通血栓形成 降血氨、促代谢治疗 分流道通畅
8、性的监测,七、并发症及其防治,1颈静脉穿刺并发症 包括血肿、感染、颈动脉损伤、气胸等 2心包填塞 3肝裂伤、包膜下血肿 4腹腔内出血 5胆道系统损伤 6动-静脉瘘可发生肝内门静脉-肝动脉瘘,7术后感染 8支架分流道血栓形成、狭窄或闭塞 9肝性脑病,疗效判定,技术成功临床疗效出血腹水支架生存期,经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术,percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE,急诊止血成功率达7095,PTVE治疗门静脉高压症的中远期疗效不佳,部分性脾动脉栓塞术(partial splenic embolization，PSE),治疗脾功能亢
9、进的首选方法,(一)适应证,1肝硬化门静脉高压症伴食管胃静脉曲张破裂急性大出血。2经药物或内镜等止血治疗无效或再发出血。3肝硬化门静脉高压症患者有食管胃静脉曲张破裂出血史。4肝硬化门静脉高压症伴脾功能亢进和中度以上的食管胃静脉曲张，而无出血史的患者。5不能或不愿接受外科手术治疗，或者外科手术后再发出血的患者。,(二)禁忌证,1严重的心、脑、肺、肝、肾功能不全者。2严重的出凝血功能异常难以纠正者。3顽固性大量腹水难以消退者。4肝硬化伴肝右叶较大的占位性病变，如肝癌、肝血管瘤等。5严重的肝萎缩。,三、术前准备(一)常规准备,1心、肺、肾、肝功能检查，功能不全者予以纠正。2凝血功能检查，不良者予以纠
10、正。3血常规检查，失血性贫血者予以纠正。4上消化道钡餐或胃镜检查、腹部彩超、CT及CT门静脉成像、MRI及MRI门静脉成像，必要时可先 行间接门静脉造影，了解门静脉走行、血流、通畅情况，以及静脉曲张和脾大情况，为肝内门静脉穿刺、曲张静脉硬化栓塞及脾动脉栓塞提供可靠信息。,5预防性使用抗生素。术前3天口服肠道抑菌药，如诺氟沙星，02g，3次d，以防止由于PSE后脾动脉血流减少、脾静脉压力减低，发生带菌的门静脉血流逆流入脾，而致梗死的脾组织感染形成脓肿。术前8一12小时给予广谱抗生素，如青霉素80万u和庆大霉素8万u肌注或静脉滴注。6术前1天做好碘过敏试验。7术前6小时禁食、水。8术前谈话、签字、
11、备血等。9术前腹股沟区及右上腹壁清洁、备皮。10前予以镇静、止痛处理，并建立静脉输液通道。11急诊出血者，可在积极抗失血性休克治疗同时进行治疗。,(二)药物准备,1局麻药 常用2利多卡因或1普鲁卡因。2抗凝药 常用肝素。3对比剂 非离子型或离子型对比剂。4止痛、镇静及镇吐剂 如分别采用哌替啶、地西泮和昂丹司琼。5脾动脉栓塞剂 如明胶海绵颗粒(1mmlmm1mm左右)和PVA颗粒(500700um)，以混有庆大霉素816万U的稀释对比剂混悬。6曲张静脉硬化、栓塞剂 如50高渗葡萄糖、无水乙醇、5鱼肝油酸钠、明胶海绵、医用胶和钢圈。,(三)器械准备,1影像监视设备 包括DSA和配备了穿刺探头及导槽
12、的B型超声仪。2改良COPE套管穿刺系统 包括：组织穿刺针，如21G或22G的Chiba针，内可通过0018英寸导丝；直径0018英寸的钢质导丝，长4060cm，头端较软、略弯曲，体尾部较硬；改良COPE穿刺套管，内芯为22G不锈钢套管，内可通过0018英寸导丝，中间为4F扩张管，外套管为5F，内可通过0.038英寸导丝。3常规器械 如用于门静脉及脾动脉插管的直径5F Cobra导管、单弯导管、Yashiro导管或RS导管，用于超选插管的0035英寸亲水J形超滑导丝、穿刺针、血管鞘等。,四、操作技术和步骤(一)门静脉穿刺,门静脉穿刺分为X线导向下和B超导向下穿刺两种方法。B超导向下穿刺具有实时
13、监视的特点，可提高穿刺成功率，减少并发症发生，应作为首选。采用Chiba针 注入少量对比剂证实进人门静脉,(二)门静脉造影、压力测量,门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的主干明显增粗，外围末梢分支变细、肝实质显影差。血流速度缓慢。侧支循环形成，如胃冠状静脉、胃短静脉和胃后静脉等，均扩张、迂曲食管下段静脉丛扩张、迂曲成团、杂乱，造影剂沿着上行食管静脉进入奇静脉 自发性胃肾、脾肾分流,(三)脾动脉造影(四)部分性脾栓塞,门静脉高压症时脾脏栓塞程度应控制在6080之间(五)食管胃底曲张静脉栓塞 低流速：血管硬化剂栓塞剂(如明胶海绵或医用胶)；高流速：钢圈栓塞无水乙醇或医用胶栓塞，直至曲张静脉血流完全消失,
14、肝硬化门脉高压症，经皮经肝门脉造影,栓塞后门脉造影，胃冠状静脉彻底栓塞，止血,(六)门静脉穿刺道填塞,为避免门静脉穿刺道出血，需常规闭塞肝内穿刺道。拔管时一般先退出导管鞘，再退导管至距肝包膜下3cm肝实质处，经导管注入明胶海绵条或直径34mm钢圈12枚闭塞穿刺道，无血液自导管内流出 表明闭塞成功，再完全退出导管。,五、术中注意事项,(一)门静脉穿刺(二)栓塞顺序(三)部分性脾栓塞(四)曲张静脉硬化栓塞,六、术后处理,1术后卧床1224小时，注意患者生命体征。2止血 治疗预防和控制手术穿刺出血或消化道出血。3抗感染 预防手术感染和脾栓塞后感染。4抑酸治疗 保护胃黏膜损伤、糜烂、出血。5激素应用
15、使用可减轻脾脏的炎症反应，减少脾脏包膜水肿、渗出，减轻疼痛。可采用地塞为松10mg或甲泼尼龙40mg静脉滴注，连续3天。6对症、支持治疗 PSE出现栓塞后综合征较重者予以镇痛、退热、止吐、促进胃肠蠕动等对症处理。7术后复查随访,七、并发症及其防治,1腹腔出血-内科+外科2气胸及血胸-穿刺点过高 3胆道系统损伤-B超引导下穿刺可避免 4栓塞后综合征 5肺炎、肺不张和胸腔积液 多见于左侧6脾脓肿 为脾栓塞最严重的并发症 7脾假性囊肿和脾破裂,8异位栓塞 9门静脉血栓形成-主要是由于PSE后血小板过度升高或PTVE时栓塞剂逆流栓塞门静脉所致，应及时予以抗凝、溶栓治疗,八、疗效分析,1急性出血的控制
16、2再发出血的预防 3门静脉系统压力、血流动力学及食管胃底曲张静脉的变化 4脾功能亢进的控制 5肝功能、肝性脑病的改善及肝源性腹水的 控制 6患者生存期,布-加综合征,(Budd-Chiari syndrome，BCS),BCS主要分型：,下腔静脉阻塞型：I下腔静脉膜性阻塞。下腔静脉节段性阻塞。下腔静脉阻塞伴血栓形成。肝静脉阻塞型：I肝静脉局限性阻塞。肝静脉广泛性阻塞。肝静脉和副肝静脉阻塞。混合性阻塞型：I下腔静脉和肝静脉阻塞。下腔静脉和肝静脉阻塞伴副肝静脉代偿。,20世纪70年代开始以球囊成形术治疗，取得了一定的效果，但短期后又易发生狭窄闭塞。80年代末期在球囊扩张的基础上植入支架，从而取得了
17、显著疗效。目前介入治疗已几乎完全取代了外科手术治疗。,(一)适应证,1肝段下腔静脉膜性或节段性狭窄或闭塞，伴或不伴血栓形成。2伴肝静脉阻塞的下腔静脉膜性或节段性阻塞，肝静脉支架成形术的最佳适应证是肝静脉入口处膜 性或小于3cm的短段阻塞。3PTA疗效不佳或再狭窄病例。4下腔静脉癌性狭窄或闭塞。,(二)禁忌证,1下腔静脉长段完全性闭塞。2肝静脉弥漫性闭塞。3患者极度衰弱、恶病质者。,三、术前准备(一)患者准备,1心理准备医生应向患者简要解释说明整个操作过程，使之减少紧张和恐惧心理。2完善辅助检查术前应常规进行血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能及电解质、凝血功能、心电图和x线胸片等检查。3控
18、制腹水，对于大量腹水者，应使用利尿剂或腹腔穿刺引流排出腹水。4纠正电解质紊乱。5碘过敏试验。6穿刺部位皮肤准备。,7为防止术中发生恶心、呕吐及呕吐物误入气道，一般要求介入治疗前4小时禁食。8术前抗凝治疗 术前3天服肠溶阿司匹林lOOmg，每日3次；双嘧达莫50mg，每日3次。9补充血小 板对血小板计数小于5109 L的患者，应在介入治疗前补充血小板，使其达到10109L后再给予治疗。,(二)器械准备,1多种导管、导丝，RUPS-100穿刺针，Z形支架和推送器。2下腔静脉支架直径2030mm，长度4080mm；肝静脉支架直径1012mm，长度5060mm。3球囊导管：球囊直径1025mm，球囊长
19、度4070mm。,四、操作技术和步骤,BCS的介入治疗总体上可分为:经皮穿刺球囊扩张成形术(percutaneous transluminal angioplasty，PTRA)和血管内支架植人术(endovascular stenting，ES)两大类。,(一)诊断性血管造影(二)单纯狭窄球囊成形术(三)闭塞再通(四)植入支架,行介入“下腔静脉球囊成形术内支架置入术”,HCC所致继发性IVC阻塞,五、术中注意事项,1支架直径应大于下腔静脉直径的10一20。2下腔静脉支架的近端应位于右心房开口连线的下方。3多节Z形支架，其连接部不能置于病变中心部。4有血栓形成时，先行充分有效的溶栓后，再行穿刺
20、、扩张。5肝静脉支架 下腔静脉和肝静脉同时闭塞的发生率约占BCS的35。只开通下腔静脉，不开通肝静脉的临床效果不好。因此对这类患者需同时开通或先后开通下腔静脉和肝静脉。肝静脉支架的近心端一定要伸入下腔静脉内约5mm，否则肝静脉口部的阻塞隔膜不能完全被撑开，易于再狭窄、闭塞。6再通闭塞段的操作是本症治疗的关键步骤，一定要在双向透视下或超声引导下仔细地操作。,六、术后处理,1穿刺侧肢体应保持46小时伸直制动，且卧床20小时后方可起床活动。224小时内密切、定时观察血压、心率变化，以便早期发现腹腔内出血等并发症。3术后给予静脉滴注广谱抗生素预防感染。4全身应用抗凝药物。肝素用量每天1256018 7
21、50U(100150rag)，连续使用3天，3天后改用口服抗凝剂，同时密切观察凝血功能。5患者出院后继续口服抗血小板凝集药物，如肠溶阿司匹林50mg，每日3次；双嘧达莫50mg，每日3次。连续12个月以上。6出院前及出院后1、3、6、12个月，给予超声复查，在超声发现有狭窄时，及时给予血管造影复查。若发现再狭窄，给予再次介入治疗。,七、并发症及其防治,1误穿心包及心包填塞 由于误穿后纵隔或心包腔主要发生在破膜穿刺时2肺栓塞与肺梗死 加强抗凝，注意全身肝素化。一旦出现肺栓塞，应尽快给予抗凝和大剂量或超大剂量尿激酶溶栓治疗。3腹腔及胸腔内出血 4血管内支架移位及脱落 下腔静脉内支架向下移位一般无需处理，若向上移位小部分进入右心房，允许进行密切观察，观察3天后如果无心包腔出血则无需处理。Z形支架脱入右心房内为严重的并发症，此为罕见并发症。,八、疗效分析,1技术成功BCS技术成功标准：下腔静脉压、肝静脉压下降，与右心房的压差减小或为零；下肢水肿、腹水、肝大及静脉曲张消失或减轻；无严重并发症。2临床疗效BCS支架治疗的技术操作成功率在95以上，绝大多数门下腔静脉高压症状缓解。1年开通率为90，2年开通率为88，再狭窄率为1220。,谢谢,
