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1、第四章 风湿免疫性疾病康复,第一节 风湿性关节炎,1.又称风湿病是一种变态反应性疾病。2.特点：早期出现关节症状，多累及大关节，膝踝、肩、腕、肘。3.患病：多发寒冷地区儿童4.病因 与自身免疫有关，在感染链球菌后导致自身抗体产生5.病理：浆液性炎伴少量淋巴细胞和纤维素渗出,一、概 述,（一）症状与体征发病多急上呼吸道感染史发热史大关节游走性疼痛红肿热痛与关节功能受限累及全身结缔组织，还有心脏症状、皮下结节形成及中枢神经系统病变等。,二、临床表现,（二）实验室及影像学检查 由于该病会反复发作血沉：观察其活动性的指标抗O滴度：增高说明本病的活动性X片检查：由于渗出增加，关节间隙增宽 痊愈时渗出物会
2、完全消失，检查（-）,（一）一般治疗活动期：安静制动、避免关节负重，抗炎镇痛。非活动期：预防为主，避免链球菌反复感染。良姿位：低枕卧位，床垫不能过软，膝关节伸直位，踝关节中立位，肩关节外展略前屈肘关节屈曲，前臂旋前30左右，腕背屈10左右。局部病变关节制动：采用夹板或支具制动，使之处于功能位,三、康复治疗,（二）物理治疗1、冷疗 急性期使用较多 方法：冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮冷冻喷雾等。2、电疗 包括低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗 3、光疗 急性期可用紫外线照射，在穴位处应用激光照射治疗等 4、运动治疗 包括关节被动活动、主动助力活动、关节主动活动、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、抗
3、阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等,让患者了解该病，了解本病的发生和链球菌感染的关系，认识预防的重要性。使患者了解居住的环境对发病的影响，避免潮湿、寒冷，避免上呼吸道感染。活动期：安静制动、避免关节负重，关节周围肌肉等长肌力训练等。,四、康复教育,第二节 类风湿关节炎,1.自身免疫病2.特点 对称性、周围性、多关节、慢性炎症3.患病率 高发35-50岁女性4.病因 尚不明确，自身免疫性疾病，细菌、支原体、病毒感染后自身免疫，遗传倾向5.病理改变 滑膜炎,一、概 述,（一）前驱症状发病多迟缓乏力低热食欲减退手足发冷症状不典型,二、临床表现,（二）关节症状1.晨僵 1小时2.痛与压痛常见部位：腕、膝
4、、足，其次为肘、踝、肩、髋关节特点：对称、持续性，时轻时重3.关节肿,4.关节畸形腕关节：多为掌侧半脱位、尺侧偏手指：“天鹅颈畸形”、“纽扣花畸形”5.其他关节受累颈椎：颈痛、活动受限，脊髓受压表现膝、肘关节：多固定在屈位肩、髖关节：各方向活动均可受限颞颌关节：张口疼痛或受限,（三）关节外症状 1.类风湿结节20%30%的患者多位于关节隆突部及经常受压处(如肘关节鹰嘴突)结节多反映病情有活动性2.类风湿血管炎多发生于病情较重、关节炎表现明显、类风湿因子效价高的患者血管炎被认为是免疫复合物引起,3.心临床心脏病、尸检及超声波检查、一般无临床症状4.肺胸膜炎、胸腔积液、渐进坏死性结节、Caplan
5、综合征5.肾 有严重血管炎者肾也可累及,（四）实验室检查血象：轻至中度贫血血沉：观察其活动性和严重性的指标，无特异性C反应蛋白：增高说明本病的活动性类风湿因子（RF）：见于约70%的患者血清，其数量与本病的活动性和严重性成正比免疫复合物：抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸抗体等阳性血清补体：多升高,关节滑液 有炎症时滑液增多，滑液中白细胞增多，且中性粒细胞占优势 关节X线检查 对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中手指及腕关节的X线片最有价值,（五）诊断标准（美国风湿病学院1987年）1.连续6周的晨僵，每天至少持续1小时以上2.连续6周的至少有3个或更多的关节肿胀3.连续6周的腕、
6、掌指、近端指间关节至少一处的肿胀4.连续6周的对称性的关节肿胀5.有皮下结节6.手典型的X线表现（关节间隙的变窄和骨质疏松）7.RF阳性（滴度1：20）以上7项中有4项符合即可诊断为类风湿性关节炎,（一）生理功能受限1疼痛2运动功能受限（二）心理功能受限 焦虑、无助、绝望、依赖等心理障碍,四、功能受限,（三）ADL能力受限 患者的日常生活能力受限，严重者生活不能自理（四）社会参与功能受限 社会参与、社会交往等均有不同程度的受限,（一）一般治疗安静制动、全身和局部制动弊端：废用性肌萎缩、骨质疏松、心肺功能降低良姿位及局部病变关节处于功能位,五、康复治疗,四肢主要关节的功能位如下：髋关节：伸直位,
7、无旋转膝关节：屈曲15左右踝关节：背屈90，无内外翻肩关节：外展60，屈曲45，无内外旋肘关节：屈曲90左右，前臂无旋前旋后腕关节：背伸40左右，轻度尺侧偏掌指关节与指间关节：略屈曲，屈曲度从示指到小指渐增拇指：外展对掌，虎口张开,（二）物理治疗1.温热疗法全身温热疗法：温泉浴、热水温浴、哈巴德水槽浴等局部热疗：蜡疗、中药熏药等在急性期慎用 2.冷疗方法：冷泉、冷水浴、冰、冰袋、氯乙烷、液氮冷冻喷雾等急性期使用较多,3.电疗 包括直流电离子导入、低中频脉冲电治疗、高频脉冲电治疗4.光疗 急性期可用紫外线照射，在穴位处应用激光照射治疗等 5.运动治疗 包括关节被动活动、主动助力活动、关节主动活动
8、、等长肌肉收缩、等张肌肉收缩、抗阻力活动、肌耐力训练、牵引训练等,（三）矫形器的使用急性期：固定病变关节于功能位慢性期：预防和矫正畸形上肢常用矫形器：依托性手夹板；功能性腕夹板；腕关节尺偏夹板；鹅颈矫形器下肢常用矫形器：踝足矫形器；Swedish膝架；各种矫形鞋；跖骨垫,（四）作业治疗 下肢作业：站立、行走、蹲下、上下阶梯等上肢作业：矫正和预防关节畸形的作业（五）心理治疗帮助患者树立信心，鼓励患者,（六）内科药物治疗对症治疗药、改变病情或慢作用药（七）外科手术治疗 1.滑膜切除术 用于膝关节无溃损的年轻病人 2.软组织松懈术 3.截骨术 用来矫正颈椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形，对四肢非功能位强直亦
9、可采用 4.关节置换术 用于上、下肢各关节受累者,六 功能结局,10-无后遗症15-极短的12年内病情进展迅速75%-发作与缓解交替，最终出现轻重不等的关节畸形与功能受限,第三节 强直性脊柱炎,慢性进行性风湿性疾病主要侵犯骶髂关节和脊柱中轴关节，也累及外周关节及多个器官患病率：我国0.3%好发人群：40岁以前，男女比 68:1病因：明显家族聚集性（90%HLA-B27阳性）病理：附着点炎、滑膜炎,一、概 述,（一）症状和体征1.关节表现典型表现：腰背痛、晨僵；腰椎各方向活动受限和胸椎活动度减少；脊柱强直和畸形外周关节受累：非对称性下肢大关节炎症,二、临床表现,2.关节外表现眼部病变：葡萄膜炎或
10、虹膜炎心血管病变：升主动脉炎、主动脉瓣膜病变及心脏传导系统失常肺部受累：肺尖纤维化、大疱样变、感染,肾脏病变：淀粉样变及IgA肾病神经、肌肉表现：下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩晚期常伴严重的骨质疏松，易骨折,3.体 征骶髂关节、髂嵴、耻骨联合部位压痛脊柱前屈、后伸、侧弯和旋转受限胸廓活动度减低枕墙距0Schober试验（+）“4”字试验（+）,（二）实验室和影像学检查1.实验室检查RF()活动期ASO、CRP、IgA升高90%患者 HLA-B27()2.影像学检查常规X片:骶髂关节炎、脊柱竹节样变骶髂关节CT检查：发现轻微病变骶髂关节MRI检查：发现更早期病变,骶髂关节X线表现分级,0级：正常I
11、级：可疑II级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化、但关节间隙正常III级：明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄、部分强直IV级：严重异常，完全性关节强直,骶髂关节与髋关节,脊柱（骨桥）,AS 晚期X线征,（三）诊断标准(1984年纽约修订)1.临床标准腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人2.放射学标准骶髂关节炎双侧级或单侧级骶髂关节炎,3.诊 断肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者；可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者,夜间痛评定 0分总体上无疼痛1分有时有疼痛2分经常疼痛或断断续
12、续疼痛，通常影响睡眠3分夜间持续疼痛，明显干扰睡眠,脊柱痛评定0分严格的触诊和叩诊无疼痛1分触诊和叩诊或活动时有轻度疼痛2分触诊和叩诊或活动时有中度疼痛3分轻度触诊和叩诊或活动时有疼痛，并有中度到重度的活动受限4分轻度触诊和叩诊时及脊柱基本不动时也有不能耐受的疼痛,2.运动功能评定 脊柱活动度评定：量角器、Schober试验、枕-墙距、指-地距关节活动度（ROM）测定 胸廓活动度测定徒手肌力检查步态分析,Schober试验：正中线髂嵴水平为0，上10cm、下5cm作标记，测弯腰后两标记间的距离，正常移动增加距离在5cm以上，阳性4cm。,（二）心理功能评定 汉密尔顿量抑郁、焦虑量表（三）ADL
13、评定 改良巴氏指数评定表功能独立测量量表（FIM）巴氏强直性脊柱炎功能指数量表（BASFI）（四）生存质量评定 中文版健康状况调查问卷（SF-36）具体评定参照本套教材康复评定学,（一）生理功能障碍1.疼痛 腰背部或骶髂部疼痛，由下至上发展，属于炎症性腰痛2.感觉障碍 麻木、感觉减退、感觉过敏3.运动功能障碍 脊柱活动受限，自下而上产生强直，扩胸受限，步态异常4.心肺功能下降5.结构异常 驼背畸形，影像学改变,四、功能障碍,（二）心理功能障碍 焦虑、抑郁，绝望、无助等不良情绪（三）日常生活活动受限 脊柱关节的疼痛、僵硬、畸形以及心肺功能障碍等都不同程度地影响其日常生活活动（四）社会参与受限 影
14、响其社会参与及交往，降低其生活质量,（一）物理治疗 1.姿势疗法 正确的卧、坐、立、行姿势 2.物理因子治疗（1）高频电疗法：短波、超短波、微波治疗（2）低、中频电疗法：TENS、音频电疗法、调制中频电疗、干扰电疗法（3）直流电药物离子导入疗法,五、康复治疗,（4）温热疗法：红外线疗法、蜡疗（5）紫外线疗法（6）磁疗：旋磁、磁片贴敷（7）水疗法：全身气泡浴、涡流浴,3、运动疗法（1）脊柱功能锻炼：以后伸运动为主，如举臂挺腰、屈腿挺腰、仰头挺胸、俯卧后伸、半身俯卧撑、“船型”运动和伏地挺胸撑起运动,（2）四肢关节活动度训练：髋关节、肩关节、膝关节的活动（3）维持胸廓活动度的运动：旋肩呼吸运动，扩
15、胸运动，呼吸运动等,（4）耐力训练：有氧运动如游泳等（5）肌力训练：腰背部肌肉力量训练（6）多模式运动疗法：包括有氧运动、伸展运动和肺部运动（7）关节松动技术,（二）作业治疗训练穿脱衣裤、行走、下蹲、弯腰、上厕所及上下楼梯等日常生活活动正确的姿势及关节保护环境改造（三）康复辅具矫形器、辅助具如助行器等,（四）心理治疗疾病知识的教育、心理的支持和疏导、自我放松技术、心理应激的处理以及心理咨询（五）其他治疗内科治疗：非甾体抗炎药、抗风湿药、糖皮质激素、肿瘤坏死因子拮抗剂外科治疗 中国传统治疗：推拿按摩、小针刀治疗、中药熏蒸及外敷治疗,（六）康复护理健康教育：增加认识，增强治疗依从性体位护理：正确的
16、卧、坐、立、行姿势，防治脊柱及躯干大关节的畸形和残疾心理护理：对存在焦虑、抑郁等问题的患者进行心理疏导生活护理：对有疼痛和运动功能受限、日常生活活动能力受到影响的患者进行帮助与指导；对制动患者，要预防压疮；对下肢功能严重受限者，强调防止跌倒,（一）生理功能治疗后多数患者的疼痛及运动功能受限局限在骶髂关节和部分椎间关节，少数发生脊柱完全强直，严重者需手术矫治（二）心理功能多数有不同程度的抑郁、焦虑、自卑等心理障碍（三）日常生活能力及职业能力日常生活一般都能自理，就业能力受到一定影响,六、功能结局,让患者了解什么是强直性脊柱炎，了解本病的发生和发展规律，认识该病治疗的长期性和复杂性，树立长期治疗的
17、信心使患者对保持正确的姿势和运动疗法的作用有充分的认识，并给予正确的指导对药物治疗的必要性和可能出现的副作用有一点程度的认识，并告知其处理方法，增强患者对治疗的积极性和依从性,七、康复教育,第四节 大骨节病,大骨节病：Kashin-Bek disease，KBD以软骨坏死为主要改变的地方性变形性骨关节病好发人群:15岁以下儿童具体病因及发病机制不明，可能是由特殊环境、生物性致病因子以及遗传因素共同作用的结果,一、概 述,1.症状和体征发育期关节软骨的多发对称性变性、坏死，以及广泛的继发性退行性骨关节病临床表现为四肢关节疼痛、增粗、变形，肌肉萎缩，短指、短肢甚至矮小畸形及运动功能受限2.实验室检
18、查血清酶活性增高尿肌酸、羟脯氨酸、黏多糖含量增加,二、临床表现,3.影像学检查X片是目前诊断的主要手段CT能清楚显示关节面的硬化，凹陷及骨端的囊变及缺损MRI对大骨节病的骨骺预后前后各期的观察很有帮助影像学检查具有局限性，包括对KBD的早期诊断并不敏感4.临床分期：，期5.活动和非活动型,1.生理功能障碍疼痛：早期以手、腕、踝、膝关节疼痛为主运动功能障碍：早期有手、腕或踝、膝关节活动度轻度受限，度度患者均不同程度存在手、腕或踝、膝等关节活动受限、肌萎缩及肌力下降肢体畸形：早期有对称性手指末节屈曲畸形、指节下垂，度度患者均不同程度存在短指（趾）或短肢畸形和矮小畸形,四、功能障碍,2.心理功能障碍
19、 忧郁、沮丧甚者绝望3.日常生活活动能力受限 影响患者的进食、穿衣、行走个人卫生及购物等日常生活能力4.社会参与能力受限 影响患者的生活质量、劳动、就业和社会交往等,以综合治疗为基础，积极实施康复治疗为原则治疗应以缓解疼痛、改善功能和防治畸形为目标康复治疗方法：主要包括物理治疗、作业治疗、心理治疗、矫形器的应用及健康教育等康复治疗适用于KBD早期、度、度及度的患者,五、康复治疗,（一）物理治疗1.物理因子治疗超短波疗法调制中频电疗法偏振红外光疗法脉冲电磁场（PEMFs）技术2.关节松动技术3.运动疗法,（二）作业治疗 主要选择功能性作业活动、ADL作业、职业治疗及环境改造（三）康复辅具 涉及矫形器和辅助具（四）心理治疗 一般采用心理支持、疏导的治疗方法,（五）其他治疗1.药物治疗非甾体类消炎止痛药透明质酸钠2.生物粘弹物填充疗法3.手术治疗,
