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1、,系统性红斑狼疮神经系统表现,糖尿病神经系统并发症,神经系统副肿瘤综合征,概 述,常见病理生理因素：缺血缺氧代谢异常异常免疫复合物沉积,脑 病,脊 髓 病,周围神经病,第一节 糖尿病神经系统并发症,第二节 系统性红斑狼疮的神经 系统表现,第三节 神经系统副肿瘤综合征,从以下三个方面展开,概 述,第一节 糖尿病神经系统并发症,概 述 1,发病机制和病理改变 诊断依据 治疗原则,1糖代谢异常 2神经低灌注 3神经营养因子 4自身免疫因素 5炎症反应 6遗传因素 7其它因素,概 述 2,发病机制和病理改变,诊 断 依 据,治 疗 原 则,1血糖升高/糖耐量降低2神经系统受损相应表现3神经电生理检查
2、CT MRI/MRA 神经活检,概 述 3,发病机制和病理改变,诊 断 依 据,治 疗 原 则,1.控制血糖2.大剂量B族维生素3.改善循环、营养神经4.控制血脂，将低密度 脂蛋白降到1.03 mmol/L以下,概 述 4,发病机制和病理改变,诊 断 依 据,治 疗 原 则,一、糖尿病性多发性神经病,二、糖尿病性单神经病,三、糖尿病性自主神经病,四、糖尿病性脊髓病,疾病简述,一、糖尿病多发性神经病,概 念,第一节 糖尿病神经系统并发症,最常见的糖尿病神经系统并发症慢性进行性病程主要累及双侧末梢神经，以感觉 神经和自主神经症状为主，运动神经受累较轻,感觉神经症状,一、糖尿病多发性神经病,自下肢远
3、端开始疼痛、烧灼感、针刺感及寒冷感，夜间重，有时疼痛剧烈难以忍受而影响睡眠对称性麻木、蚁走、烧灼感等感觉障碍,自主神经症状,一、糖尿病多发性神经病,体位性低血压皮肤粗糙、菲薄、干燥、皲裂，指（趾）甲脆弱、不平 瞳孔反射异常和汗液分泌障碍,运动神经症状,一、糖尿病多发性神经病,肢体无力较轻或无腱反射减弱或消失一般无肌萎缩,诊断依据,一、糖尿病多发性神经病,感觉和自主神经症状为主的多发性周围神经病的症状和体征体血糖升高、糖耐量异常、糖化血红蛋白增高神经传导速度减慢，动作电位幅度降低,鉴别诊断,一、糖尿病多发性神经病,1.药品、重金属和一些有机化合物中毒引起的多发性周围神经病2.癌性周围神经病 3.
4、亚急性联合变性、慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病4.遗传性周围神经病,控制血糖B族维生素营养神经自发性疼痛：卡马西平或苯妥英钠抗焦虑、抑郁,治 疗,一、糖尿病多发性神经病,糖尿病周围神经病预后不佳有的患者出现顽固性肢端溃疡、坏死及反复感染导致败血症,预 后,一、糖尿病多发性神经病,单支神经受累急性、亚急性起病（起因血循障碍，髓鞘受损重于轴索）脑神经：外展、滑车、动眼、面神经脊神经：尺、桡、正中、腋、股、腓 少数侵及：膈、闭孔神经,二、糖尿病单神经病,概 述,单神经，亚急性，病程可数周-数月感觉、运动神经均受侵犯，相应分布 支配区域感觉、运动障碍肌电图以传导速度减慢为主,二、糖尿病单神经病,临床
5、表现,同“多发性周围神经病”以机体能否及时建立“侧支循环”决定其能否“痊愈”,二、糖尿病单神经病,预 后,认识上主要靠“临床症状和体征”关键词组：80%的患者，20年的病程：15%的合并体位性低血压30mmHg的卧立收缩压差心动过速异常瞳孔低血糖性意识障碍,概 述,三、糖尿病自主神经病,糖尿病性胃肠自主神经病糖尿病性膀胱功能障碍糖尿病性性功能障碍,常见类型,三、糖尿病自主神经病,糖尿病性胃肠自主神经病关键词：胃肠功能紊乱食道蠕动减慢 胃张力降低 排空延长胃酸减少 胆囊功能障碍腹泻 脂肪泻“五更泻”便秘常主诉：腹胀 消化不良 不明原因腹泻或便秘,常见类型1,三、糖尿病自主神经病,糖尿病性膀胱功能
6、障碍关键词：13%合并 低张力大容量性膀胱排尿困难 残余尿易继发尿路感染神经源性膀胱,常见类型2,三、糖尿病自主神经病,糖尿病性性功能障碍关键词：男性糖尿病患者 50%女性 40岁以下 38%月经紊乱 性冷淡会阴部瘙痒可能的原因：骶部副交感神经受损阳痿可以是糖尿病自主神经障碍的唯一表现,常见类型3,三、糖尿病自主神经病,少见病种有：糖尿病性肌萎缩糖尿病性假性脊髓痨脊前动脉综合症治疗：以医治原发病-糖尿病为主辅以B族维生素,概 述,四、糖尿病脊髓病,糖尿病性肌萎缩发病机制：型 学说：代谢 循环 免疫病理表现：运动神经节段性脱髓鞘轴索变性 临床特点：中老年 亚急性多 急性隐匿也有 单侧双侧 不对称
7、 延髓支配肌肉一般不受累无感觉障碍 膝反射减弱或消失，而踝反射正常典型表现：骨盆带肌肉萎缩、无力股四头肌萎缩与无力不平行，萎缩重于肌无力肌电图：支配近端肌肉和脊旁肌为主的神经源性损害,病种描述1,四、糖尿病脊髓病,糖尿病性假性脊髓痨受累部位：脊髓的后根和后索 临床表现：深感觉障碍感觉性共济失调步态不稳、蹒跚夜间行走困难、走路踩棉花感闭目难立征阳性,病种描述2,四、糖尿病脊髓病,第二节 系统性红斑狼疮的神经系统表现,Systemic Lupus Erythematosus,SLE,概 述,SLE：自身免疫疾病，全身累及 由遗传、内分泌和环境因素等致免疫 失调引起慢性炎性疾病 21.4/10万 9
8、0%为女性约50%患者有神经精神症状并发症：表现有头痛、癫痫、精神障碍、认知障碍脑血管病、狼疮脑病、无菌性脑膜炎运动障碍、脊髓病、周围神经病,SLE：免疫介导损伤 神经损伤：抗体直接损伤神经抗体对脑血管损伤抗体对凝血系统的影响抗体对脉络膜和血脑屏障的损伤,发病机制,中枢神经系统：脑：新旧不一的微梗死（可大面积梗死）出血脑出血及蛛网膜下腔出血 脑血管广泛受累，以小血管病变为主，可“透明样变”血管内皮增生，也可出现血管炎性改变 白质还可有“脱髓鞘”改变周围神经系统：周围神经主要以多灶性不对称的脱髓鞘改变为主 神经滋养小血管病变导致轴索改变,病理改变,SLE是全身性慢性病其神经系统并发症可出现在SL
9、E诊断之前也可出现于SLE的各个时期有十一方面的表现特点,临床表现,最常见，约有32%70%主要为偏头痛，其次是紧张性头痛 早期即可单独出现糖皮质激素治疗可缓解,临床表现1,1.头 痛,较常见，约有17%37%有约5%10%为SLE的首发症状 出现并非意味着疾病的晚期发作形式：全身强直阵挛发作 单纯部分性发作 复杂部分性发作 癫痫持续状态 反射性癫痫 精神运动性发作注意与原发性癫痫相鉴别！,临床表现2,2.癫 痫,较常见，约有3%15%部位：大脑、小脑、脑干 脑梗死、出血，蛛网膜下腔出血直接原因：脑血管本身病变心脏附壁血栓脱落栓塞脑SLE并发的高血压、尿毒症 脑血管病,临床表现3,3.脑血管病
10、,不包括脑血管病变引起的精神症状表现：脑胡言乱语、意识模糊、躁动不安、幻觉、痴呆、抑郁等 检查：影像上没有明确的局灶性病变 CSF可出现蛋白、中性粒细胞及淋巴细胞升高,临床表现4,4.狼疮性脑病,急或慢性，常在SLE早期，可首发，易复发表现：头痛、呕吐、颈项强直等脑膜刺激征 检查：CSF压力可以增高，淋巴细胞增高，但查不到病原菌治疗：激素治疗有效,临床表现5,5.无菌性脑膜炎,主要是狼疮性舞蹈病，偶见SLE性帕金森综合症30岁以下女性多见，一过性多，少数持续数年急性发作期多见，可单侧或双侧舞蹈，复发率25%检查：狼疮性舞蹈病现有影像学无改变SLE性帕金森综合症有影像学改变特定反射性核素功能PE
11、T和SPECT：早期 脑内DAT-多巴胺转运载体功能显著降低D2型多巴胺受体活性早期超敏，晚期低敏，多巴胺递质合成减少,临床表现6,6.运动障碍,主要是：视神经 也有累及面神经、三叉神经及后组脑神经注意：可以是脑神经单独受累也可以是病变侵及大脑、脑干时累及脑神经,临床表现7,7.脑神经病变,可作为SLE最初的临床表现，但其他时期也有急性、亚急性发病 脊髓血管炎-脊髓缺血坏死胸髓受累居多，可双下肢无力，甚至完全性截瘫受损平面以下各种感觉减退和消失大小便功能障碍等约25%合并视神经改变注意与视神经脊髓炎鉴别检查：MRI 相应节段长T2信号，常有水肿，增粗，强化。也有MRI无异常发现的CSF蛋白和淋
12、巴可升高,临床表现8,8.脊髓病,少见 主要是“非对称性神经炎”也可有单神经病、多发性单神经病、弥漫性神经病常见症状 感觉异常，可有手套、袜套状痛 觉减退 感觉性共济失调累及神经根表现：急、慢性炎症性脱髓鞘性多发性周围神经病检查：CSF蛋白升高，可有“蛋白-细胞分离”,临床表现9,9.周围神经病变,临床表现10,10.精神障碍,狼疮性脑病和脑血管病变除了狼疮性脑病和脑血管病变可以导致精神障碍外，还可由于：精神和社会压力而出现焦虑、抑郁、精神分裂,是常见的临床表现，主要有：记忆力减退，可恢复，也可复发影像学：脑梗死和白质疏松,临床表现11,11.认知障碍,与SLE有关的检查，参见内科学有关章节神
13、经系统相关检查，主要围绕以下五个方面讲述：脑脊液血清免疫学检查影像学：CT MRI脑电图肌电图,辅助检查,压力：35%升高 一般轻度，也有400mmH2O以上者蛋白：74%升高，多在0.512.92g/L之间细胞：18%伴白细胞轻度升高，十几个到几十个每 微升，以淋巴细胞升高为主糖、氯：多数正常，个别报道糖降低其他：可查到抗神经元抗体和抗淋巴细胞IgG，半数出现寡克隆带CSF中C4补体和糖降低，提示狼疮性脑病“活动”,辅助检查（脑脊液）,辅助检查（血清免疫学）,可查到结缔组织病相关抗体阳性例如：抗淋巴细胞抗体与认知障碍有关 抗核蛋白P抗体与神经症有关 抗心磷脂抗体与脑梗死、舞蹈病和脊 髓炎有关
14、,无特征性可见脑出血，或者缺血所致脱髓鞘病灶（有时难与多发性硬化鉴别）,辅助检查（影像学）,多有异常，癫痫患者可见癫痫波但是没有特殊提示SLE的意义,辅助检查（脑电图）,部分累及周围神经者，神经传导速度减慢偶有累及轴索，神经传导动作电位波 幅降低,辅助检查（肌电图）,诊断标准根据典型的SLE表现伴有神经、精神症状不难 诊断 SLE症状不典型或神经精神早于SLE时：根据1982年美国诊断标准确立SLE诊断 病程中出现神经精神临床表现 除外其他复发性神经系统疾病,诊断及鉴别诊断,鉴别诊断脑血管病：有明确的脑血管病危险因素 无CSF及血清免疫学改变 多发性硬化 无结缔组织病相关临床表现及血清免疫学改
15、变 中枢神经系统病灶符合McDonald诊断标准,诊断及鉴别诊断,治疗与预后,一般治疗：帮助病人树立信心，避免诱发 因素，保证足够的休息和营养神经科治疗：以对症为主SLE治疗：肾上腺糖皮质激素或免疫抑制 剂,预后：不良,第三节 神经系统副肿瘤综合征,Paraneoplastic Neurological Syndrome,PNS,神经系统副肿瘤综合指一些恶性肿瘤非直接 侵犯及非转移引起的神经和/或肌肉组织损伤 的一组综合征也称之为肿瘤的远隔效应（remote effects）,概 述,病因迄今不清，可能与以下几点相关：癌肿分泌的某种毒素作用于神经、肌肉 癌肿相关神经抗原参与免疫反应 例如抗Yo
16、抗体、抗Hu抗体、抗Ri抗体、抗CV2抗体、抗Tr抗体、抗VGCC抗体、Amphiphysin抗体、抗Ma2抗体、抗VGPC抗体等,病因及发病机制,原发癌肿受累局部的神经系统改变主要有血管周围间 隙 的炎症细胞浸润血液和脑脊液中可以查到一些与肿瘤相关的抗 体,病 理,找到原发或转移癌灶的证据 可以侵犯神经系统多个部位,诊断与鉴别诊断,针对原发病治疗糖皮质类固醇激素或免疫抑制剂,治疗及预后,侵及中枢神经系统不同部位副肿瘤综合征总称,1.副肿瘤性 脑脊髓炎,副肿瘤性脑脊髓炎,副肿瘤边缘性脑炎,副肿瘤脑干炎,副肿瘤脊髓炎,概 述,罕见50%60%的原发肿瘤为肺癌 主要是小细胞肺癌，20%为睾丸癌主要
17、侵犯边缘系统，灰质重于白质呈亚急性、慢性或隐匿起病 影像学及脑电图检查无特异性肿瘤抗体的检测可以帮助提高检出率 应该重视潜在肿瘤的寻找和治疗,1.副肿瘤性 脑脊髓炎,副肿瘤边缘性脑炎,概 述,主要累及下橄榄核、前庭神经核等下位 脑干结构，特别是延髓 腰穿多数正常，或有轻度淋巴细胞和蛋白增高,1.副肿瘤性 脑脊髓炎,副肿瘤性脑干炎,概 述,可以累及脊髓的任何部位主要以脊髓前角细胞为主 慢性进行性对称或不对称性肌无力、肌萎缩，上肢多见腰穿没有特征性改变，无椎管梗阻的表现,1.副肿瘤性 脑脊髓炎,概 述,即是副肿瘤性小脑变性（paraneoplastic cerebellar degeneratio
18、n,PCD）最常见的PNS最常见于小细胞肺癌 60%70%患者的神经系统症状先于原发癌肿几 个月到23年出现,概 念,2.亚急性小脑变性,以急性恶心、呕吐、眩晕或步态不稳首发亚急性或慢性发病，进行性加重几个月内达到高峰，然后趋于稳定肢体及躯干共济失调、构音障碍、眼震、复视 极度衰弱神经系统症状往往是双侧的，但可以不对称,临床表现,2.亚急性小脑变性,MRI和CT晚期可有小脑萎缩 CSF检查可有轻度淋巴细胞升高，蛋白和 IgG也可升高 患者的血清和脑脊液中可以查到Hu抗体、Yo抗体、抗PCA-Tr抗体、mGluR1抗体等 自身抗体,辅助检查,2.亚急性小脑变性,原因不明的亚急性或慢性小脑性共济失
19、调血和CSF检测到抗神经元抗体，诊断不难 应与原发或转移性小脑恶性肿瘤鉴别与一些晚发型的遗传性共济失调相鉴别,诊断与鉴别诊断,2.亚急性小脑变性,合并肿瘤及早手术治疗可能对PCD症状有 所缓解血浆交换也可以稳定病情,治疗及预后,2.亚急性小脑变性,一种伴有眨眼动作的眼球不自主、快速、无节律、无固定方向的高波幅集合性扫视运动可伴有四肢、躯干、横膈、咽喉及软腭肌阵挛 和共济失调特点是当闭眼和入睡后眼球不自主运动仍然存在 做眼球跟踪运动或固定眼球时眼阵挛反而加重眼阵挛可以单独存在，也可与其他肌阵挛共存 可以间歇性发作，也可以持续存在此病罕见,概 述,3.斜视性阵挛-肌阵挛,辅助检查,3.斜视性阵挛-
20、肌阵挛,CSF检查可见蛋白轻度增高，也可类似 PCD 的改变，CSF中出现抗神经元抗体头部CT检查大多正常，MRI检查有时可 见 脑干内异常信号（T2WI呈高信号）,免疫抑制治疗均可收到明显效果原发肿瘤的治疗也可以改善神经系统症状，也可自然缓解 对症治疗：硫胺素、巴氯芬、氯硝西泮 本病预后较好,治疗及预后,3.斜视性阵挛-肌阵挛,发病机制目前尚不清楚，可能与自身免疫相关脊髓病变以胸段明显,病因及病理,4.亚急性坏死性脊髓病,亚急性脊髓横贯性损伤多以下肢无力起病呈传导束性感觉、运动障碍伴有括约肌功能障碍受损平面可以在数日内上升；也可累及颈段 脊髓造成四肢瘫，甚至出现呼吸机麻痹危及生命 多于23个
21、月内死亡,临床表现,4.亚急性坏死性脊髓病,脑脊液正常，或者淋巴细胞和蛋白升高 MRI可见病变节段脊髓肿胀,辅助检查,4.亚急性坏死性脊髓病,亚急性横贯性脊髓损伤可能合并的恶性肿瘤 排除恶性肿瘤硬膜下或髓内转移、放射性脊髓 病以及脊髓动静脉畸形等脊髓病变后进行诊断,诊 断,4.亚急性坏死性脊髓病,本病没有特异性治疗方法，病情进行性加重预后不良,治疗及预后,4.亚急性坏死性脊髓病,主要侵及脊髓前角细胞和延髓运动神经核非炎性退行性变 原发肿瘤以骨髓瘤和淋巴细胞增殖性肿瘤 多见,概 述,5.亚急性运动神经元病,亚急性进行性下运动神经元受损的症状 不伴有疼痛，偶尔可出现轻微的感觉异常 可见到上运动神经
22、元受损的表现，类似运动 神经元病,临床表现,5.亚急性运动神经元病,CSF检查细胞数正常，可有轻度的蛋白-细 胞分离肌电图表现为失神经电位,辅助检查,5.亚急性运动神经元病,诊 断,5.亚急性运动神经元病,此型临床少见，鉴别诊断主要依据查到 肿瘤证据和相关肿瘤抗体,尚无特效的治疗办法病程进展缓慢,治疗及预后,5.亚急性运动神经元病,脊髓背根神经节及后索神经纤维损伤为主 本病70%80%原发于肺癌，主要是小细胞肺癌广泛的神经细胞脱失、坏死、淋巴细胞及单核 细胞浸润 后根、脊髓后角细胞、后索继发性退行性变,概 述,6.亚急性感觉神经元病,女性多于男性，起病呈亚急性常以肢体疼痛和感觉异常为首发症状逐
23、渐出现步态不稳和感觉性共济失调 伴有上肢的假性手足徐动症肢体无力相对较轻，出现肌无力或肌肉萎缩 多提示有脊髓受损，特别是前角细胞受累 大多数在几周到几个月内迅速进展，少数病情进展缓慢,临床表现,6.亚急性感觉神经元病,脑脊液检查：多数正常，有轻度淋巴细胞增高，蛋白、IgG略有升高，血清和CSF中可以检测出 抗Hu-抗体，CSF中滴度较高，提示抗体由鞘内合成肌电图 肌电图特点是感觉神经动作电位 衰减或缺失，运动神经传导速度正常或仅轻度 减慢，无失神经电位,辅助检查,6.亚急性感觉神经元病,四肢远端疼痛及其他各种感觉障碍感觉性共济失调肌力相对保留 肌电图感觉神经传导速度减慢及波幅减低运动神经传导速
24、度正常,诊断及鉴别诊断,6.亚急性感觉神经元病,本病应与Guillain-Barre 综合征鉴别,尚无特效治疗方法血浆置换、皮质类固醇及免疫球蛋白 治疗对多数患者无效 早期切除原发肿瘤可延缓本病病程，但预后不良,治疗及预后,6.亚急性感觉神经元病,肌无力综合征由自身免疫介导的神经-肌肉接头功能障碍性 疾病 至少有一半以上的患者能查到癌肿，80%以上为小细胞肺癌,概 念,7.Lambert-Eaton综合征,肿瘤抗原,抗体,NMJ前膜钙通道封闭,前膜内Ach不能释放,肌无力,成年男性多见，约2/3患者伴发肿瘤，特别是小细胞肺癌亚急性起病，主要表现为进行性肢体近端 和躯干肌肉无力，易疲劳，下肢重于
25、上肢脑神经支配肌群不受累自主神经功能障碍可以合并其他PNS，如PCD和脑脊髓炎等,临床表现,7.Lambert-Eaton综合征,辅助检查,7.Lambert-Eaton综合征,药理学试验 新斯的明或腾喜龙试验往往阴 性，部分患者可有弱反应高频（10Hz以上）重复电刺激时波幅递增到 200%以上,亚急性发病的肢体近端无力为主的症状短暂活动后症状减轻无眼肌麻痹伴自主神经功能障碍新斯的明或腾喜龙试验阴性高频重复刺激波幅递增,诊 断,7.Lambert-Eaton综合征,需与重症肌无力鉴别,胆碱酯酶抑制剂如溴吡斯的明通常无效 血浆置换和免疫抑制剂治疗有效针对伴发的明确肿瘤进行相应治疗也可使症状 明显改善注意避免应用钙通道阻滞剂类药物如尼莫地平、维拉帕米、氟桂利嗪等,治疗,7.Lambert-Eaton综合征,谢 谢！,
