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1、1,护理教育查房2009-11-3,伯基特淋巴瘤的护理,2,床号：姓名：性别：年龄：诊断：Burkitt淋巴瘤,病史介绍,3,病史介绍,主诉:患者因发现右颈后淋巴结肿大20天于2009-07-30入院患者2009-07-10 无明显诱因下发现右颈后一约鸽蛋大小的肿大淋巴结，2009-07-17在外院行淋巴结活检术,术后病理：弥漫性B细胞型淋巴瘤2009-07-20 我院病理会诊（颈后淋巴结）：Burkitt淋巴瘤,4,病史介绍,既往史：无过敏史：无主要检查颈部CT：右侧颈部淋巴结肿大 胸部CT 上腹部CT未见明显异常盆腔 CT,5,治疗经过,2009-07-30起美罗华每3周1疗程 CODOX
2、-M/IVAC方案交替4疗程,2009-10-13四个疗程化疗全部结束,第一疗程鞘注前予脑脊液涂片示：见少量幼稚淋巴细胞,提示中枢侵犯，为高危患者,治疗经过,(10-19)血常规示WBC:0.2109/LGRAN:0RBC:2.151012/LHGB：59g/lPLT:84109/L体温（最高）：39.7,惠尔血300ug3d IH输少浆血400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间,(1023)血常规示 WBC：34.3109/L GRAN:8.1109/L RBC:2.221012/L HGB:62g/l PLT：185109/L体温（最高）：39.3,(1026)血常规示 WBC：2
3、4.1109/L GRAN:7.17109/L RBC:2.901012/L HGB：82g/l PLT：340109/L体温：正常,患者病情危重遵医嘱予4PM告病危,治疗经过,(10-19)血常规示WBC:0.2109/LGRAN:0RBC:2.151012/LHGB：59g/lPLT:84109/L体温（最高）：39.7,惠尔血300ug3d IH输少浆血400ml复达欣预防性静脉抗炎治疗紫外线消毒房间,(1023)血常规示 WBC：34.3109/L GRAN:8.91109/L RBC:2.221012/L HGB:62g/l PLT：185109/L体温（最高）：39.3,(1026
4、)血常规示 WBC：24.1109/L GRAN:7.17109/L RBC:2.901012/L HGB：82g/l PLT：340109/L体温：正常,患者病情危重遵医嘱予4PM告病危,已无气促、呼吸困难，于2PM停病危,8,治疗经过,患者情绪悲观，夜眠差，每天仅能入睡2-3个小时，对治疗缺乏信心，反复劝说效果欠佳。两次请上海精神卫生中心协助诊治后予药物口服治疗西肽普兰20mg QD岱力新1片 qd佳静安定0.4mg qn思诺思0.8mg prn,目前情况,患者经过4疗程的CODOX-M/IVAC方案化疗。2009-09-14复查颈部CT：右颈部肿大淋巴结较前明显缩小。疗效判定接近CR，化
5、疗后疗效显著。2009-10-13复查脑脊液涂片：未见肿瘤细胞患者出现焦虑，悲观，睡眠极差，继续口服药物治疗中患者予静脉抗真菌治疗中,10,护 理,心理护理基础护理鞘内注射护理骨穿护理骨髓抑制的护理 用药护理,11,心理护理,患者对这种大剂量疗法心存疑虑,具有一定的恐惧,焦虑心理采取交谈及宣教方法,向患者解释此治疗法的优点向患者解释用药期间可能出现的副反应多次交流后效果不佳，患者严重焦虑，睡眠障 予精神科会诊，给予药物治疗,12,基础护理,病室整洁安静，定时通风，避免各种不良刺激加强巡视，做好安全护理，预防意外发生发热时做好对症处理PICC导管护理重危护理常规,13,鞘内注射,定义：化疗通过腰
6、椎穿刺（简称腰穿）可从脑脊液内注入药物即鞘内注射部位：常选L3和L4椎间隙为穿刺点禁忌症：对于颅内压增高迹象、视神经盘水肿，禁止腰穿,鞘内注射的护理,鞘注前穿刺前协助患者侧卧位，背部与床边垂直，躯体及下肢向胸前弯曲，使腰椎后凸鞘注中穿刺注药过程，观察患者的意识、呼吸、脉搏、面色，发现异常停止操作,鞘注后穿刺后按压穿刺局部2-5分钟，有渗出倾向者延长压迫时间，直至无渗液为止患者平卧4-6h，如坐起头晕，仍需卧床数小时，严重颅内压增高患者须卧床1-2天保持穿刺部位清洁、干燥，防止敷料脱落，发现有渗液，及时更换，并给予加压嘱患者多饮水，并了解患者的排尿情况穿刺注药后，应密切观察生命体征变化和药物反应
7、,15,骨髓穿刺的护理,16,用药护理,大剂量MTX的护理,美罗华的用药护理,其他化疗药物的护理,17,美罗华的用药护理,稀释到浓度为1mg/ml，轻柔地颠倒注射袋，使溶液混合避免产生泡沫每次滴注30-60分钟前，预先使用止痛剂（如扑热系统）和抗组胺药物（如苯海拉明、非那根）或使用皮质激素,用药前,美罗华的用药护理,需用心电监护进行严密监护，如出现严重呼吸困难，支气管痉挛和低氧血症的患者应立即停止滴注。如再次用药发生相同的严重不良反应，应考虑停药滴注速度：起始滴速50mg/h（约12滴/分），每30分钟增加50mg/h，直至最大速度300mg/h（72滴/分）,用药时,19,美罗华的用药护理,
8、患者首次滴注时，在开始第1-2小时内，出现胸腹部头面部皮疹、瘙痒，更换NS滴注，予地塞米松抗过敏，同时加强生命体征观察 休息至生命体征平稳后12小时重新开始输注。起始滴速25mg/h（约6滴/分），每30分钟增加25mg/h，最大速度150mg/h（36滴/分）,出现不良反应时,其他化疗药物的护理,大剂量的CTX应注意出血性膀胱炎可能，应嘱患者多喝水，同时医生应该注意mesna解救,应用ADM可能致脱发、心脏毒性等，每个治疗周期前检查患者的心电图或心功能,大剂量地塞米松可能会导致患者化疗后水肿，并增加胃溃疡的发生给予质子泵抑制剂或其他制酸剂,部分患者可能会因VCR产生手指或脚趾麻木感，为该药的
9、神经毒性导致，一般停药或减量后都可恢复,该联合化疗方案经常会导致明显骨髓抑制,骨髓抑制的护理,22,骨髓抑制的护理,白细胞 下降的护理白细胞特别是中性粒细胞下降时，感染的机会将增加。当白细胞计数4109/L，尤其中性粒细胞2.1109/L或血小板计数 100109/L,停止化疗紫外线消毒病房嘱患者多卧床休不去公共场所，减少探视注意饮食卫生当白细胞计数1109/L，容易发生严重感染，需采用保护性隔离措施按医嘱予升白治疗,23,骨髓抑制的护理,血小板下降的护理当血小板计数50109/L会有出血的危险，当血小板下降至10109/L，易发生中枢神经系统、胃肠道、呼吸道的出血严密观察病情变化协助做好生活
10、护理避免碰撞、受伤避免进食粗糙、坚硬的食物；用软毛牙刷刷牙等拔针后增加按压的时间；静脉注射时止血带不宜过紧，时间不宜过长一旦患者出现当病人出现剧烈的头痛、呕吐、视力模糊、烦躁或突然意识丧失等症状，且血压突然增高，心率变慢，则提示有颅内出血的可能，应及时通知医生,24,Burkitt淋巴瘤的相关知识,概 述,临 床 表 现,诊 断,病 理,治 疗,Burkitt淋巴瘤的相关知识,肿瘤溶解综合征,大剂量MTX,特殊治疗手段,化疗后易出现,概 述,伯基特淋巴瘤（Burkitt lymphoma,BL），是一种高度侵袭性的非霍奇金淋巴瘤,占全部NHL的3-5%，占儿童NHL的40%发病特点主要发生在儿
11、童，以58岁为高峰。成人偶见，且多为散发病例。成年患者的平均年龄大约在30岁，男女比为2-3:1发病因素该病与E-B病毒的感染关系密切,27,临床表现,表现为：淋巴结外器官(是下颌骨或上颌骨)的单个或多个局部无疼痛性肿块 发病部位因肿瘤倍增时间短于3天，肿瘤常迅速增大，累及唾液腺、甲状腺、心脏、乳房、卵巢等，侵犯部位以面部最多见(70)，其次为腹腔(50)及中枢神经系统(30)受累,28,临床表现,面部表现可为局部肿块，面部畸形，牙齿松动、眼球外突等腹部受累以肾为主，卵巢次之，腹腔脏器受累后，约一半的人出现腹水，其内可找到瘤细胞中枢神经系统侵犯最常见的是脑膜侵犯，其次是颅、大脑、脊髓侵犯等，表
12、现可为截瘫、感觉障碍、大小便失禁等,发病部位,诊 断,31,诊 断,组织活检 免疫学细胞分型 肿瘤细胞核型检查 EBV壳抗原的抗体滴度,32,病 理,病理形态上具有较明显的特点，肿块切面为灰白色，其内可见坏死灶及出血点 镜下肿瘤细胞为形态单一的淋巴样细胞，免疫学方法证明这些细胞是单克隆 B淋巴细胞，分裂相细胞多见EBV壳抗原抗体全部阳性，且滴度高(1:640达80),组织学特点：中等大小的、相对单一形态的淋巴样细胞弥漫性浸润，瘤细胞间有散在的巨噬细胞吞噬核碎片，形成所谓满天星图像，分裂像多见,标记EBV-Ban W探针瘤细胞胞浆内及核内有EB病毒感染,35,治疗方法,化疗BL是能用化疗治愈的恶
13、性肿瘤，现已明确BL的治疗应以化疗为主，包括全身化疗和中枢神经系统预防/治疗两方面放疗曾与化疗联合，治疗早期BL以及预防中枢神经系统受侵，但并未证实对生存有益 手术仅用于瘘、穿孔、出血等并发症的处理,36,治疗效果,BL对化疗很敏感，是可被化疗治愈的肿瘤。大部分Burkitt淋巴瘤可经强烈短程的化疗而治愈，复发患者治疗效果差，仅少数患者可经骨髓移植或大剂量化疗而治愈不良的预后因素：散发区发病、成人、病理分期晚、LDH高、骨髓受侵及HIV阳性,治疗方案,Burkitt淋巴瘤常用的化疗方案,LDH正常的病例为低危组其他病例为高危组（骨髓或中枢神经系统受侵）,低危组患者应用CODOX-M方案3个疗程
14、高危组患者应用CODOX-M/IVAC交替方案4个疗程,美国CNI的89-C-41方案,38,治疗方案,Hyper-CAVD:周期1和2轮替共8个疗程,预防性鞘内注射：Ara-C+MTX,预后,39,肿瘤溶解综合征（ATLS）,由于肿瘤倍增时间短、生长快病人体内瘤负荷高,出现血尿酸乳酸脱氢酶升高,肿瘤溶解综合症,肿瘤溶解综合征（ATLS）,定义：ATLS是在儿童及成人恶性肿瘤患者进行细胞毒性药物治疗时,由于肿瘤细胞快速破坏和细胞内的铁、核酸、蛋白质及其代谢产物在短时间内大量释放,导致代谢异常和电解质紊乱而发生的一组症候群,主要表现为高钾血症、高磷血症、高尿酸血症、低钙血症、代谢性酸中毒及急性肾
15、功能衰竭,部分患者可突然死亡,肿瘤溶解综合征的预防和治疗,化疗后17天肿瘤细胞溶解达到高峰，其崩解产物超过肾脏的代谢能力时，就会发生一系列的代谢异常和电解质紊乱观察有无过敏性皮疹、药物热、胃肠道反应、骨髓抑制和肝功能损害等副反应发生水化化疗前2448 小时起输注5%葡萄糖或生理盐水，直至化疗后4872 小时，保证每小时尿量大于150ml200ml碱化口服或静脉滴注碳酸氢钠，维持尿PH 值大于6.57，以促进尿酸的溶解及肾脏的排泄口服别嘌呤醇预防及治疗高尿酸血症,大剂量MTX,43,44,45,大剂量使用MTX的护理,口腔黏膜炎的护理目的是减轻患者的痛苦，阻止感染，改善饮食状态。方法主要是止痛、
16、抗感染及细胞保护剂的应用，对全身情况较差或有免疫抑制的患者应加强全身支持治疗,止痛：将地塞米松加入局麻药制成的漱口液中能有效减 轻口腔黏膜炎所致的口腔疼痛抗感染：口腔溃疡伴感染尽可能依据病原学的检查和药敏试验，局部抗感染治疗尤为重要细胞保护剂：目前研究最多的是细胞刺激因子，因其除了作为骨髓生长因子外，还具有调节免疫功能的作用，常用的方法是皮下注射或将其溶于生理盐水中进行漱口治疗等,46,大剂量MTX的护理,表现为乏力、食欲不振、黄疸、肝肿大、肝区疼痛、血清转氨酶升高和（或）胆红素升高,化疗前进行肝功能检查，有异常慎用化疗药，必要时行保肝治疗在用药过程中，加强病情的观察，及时发现异常，对症处理出
17、现肝功能损害，及时停药，同时予保肝药物，如还原型谷胱甘肽、甘草酸二铵等饮食宜清淡，适当增加蛋白质和维生素的摄入,肝功能损害的护理,47,大剂量MTX的护理,肾脏毒性的护理1、教会患者正确使用PH试纸测量尿液的PH值，遵医嘱严格记录患者每次尿后PH值，当PH值大于7以上时，通知医生可给予大剂量MTX静脉滴注，使用恒速输液器严格控制补液的滴速2、遵医嘱每天静脉点滴5%NaHCO3 等溶液水化、碱化治疗，以及利尿和补钾治疗，液体总量达到4000 ml,大剂量MTX的护理,3、MTX主要以原形由尿中排出，48 h由尿中排出量可达90%。护士要鼓励患者多饮水，每天不少于3000ml，促进MTX的排出4、
18、护士要准确记录患者的24小时出入液量，每天测量体重2次，以保持出入液量的平衡，记录每次尿后PH值，使之维持在7以上，如有异常及时通知,肾脏毒性的护理,49,大剂量MTX的护理,肾脏毒性的护理做好CF的解救工作 化疗第2、3 天是护理的关键，患者应尽快解毒，用药后12h 至72h，护士遵医嘱给患者足够的CF解救CF作为解救剂，可以有效地防止MTX的毒性反应，CF的临床用药原则是使MTX最大量地杀伤肿瘤细胞，而不会有致命的不良反应，且不会影响下一疗程的化疗,还有利于长期无病生存率在MTX静脉滴注结束后12小时起，给予每3小时静脉注射CF1次，随着血液中MTX浓度的下降，根据医嘱延长CF的给药时间，
19、直至MTX血药浓度低于0.05umol/L才停止用药,大剂量MTX的护理,50,肾脏毒性的护理在这个过程中，护士要做好血清MTX的测定。患者用大剂量MTX后，护士需配合医生按时取血进行浓度测定，一般为MTX结束后24 h、48 h、72 h 各抽血1 次，72hMTX血药浓度低于0.05umol/L为安全值，超过此值时则提示患者CF 解救不够护士需严格把关，按时取血将结果及时报告医生，协助医生做好CF 解救剂量及时间的安排，这样既能发挥MTX 最大药效，又避免其发严重毒性而危及生命,51,Thank You,52,治疗经过,患者持续高热5天，10-23出现伴气促、呼吸困难，床旁胸片示：两肺弥漫病变，患者病情危重遵医嘱予4PM告病危 右臂（置PICC导管肢体）血培养报告示：耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌拔PICC导管培养：无细菌生长送痰培养示：白色念珠菌克倍宁、伊曲康唑、万古霉素广谱抗炎治疗,
