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1、冠状动脉造影结果判定,安贞医院心内科 田锐,冠状动脉造影正常的概念（一）,透照角度能清楚暴露全部冠状动脉主干、主要分支、分叉部位三支冠状动脉无缺如管径逐渐变细、管壁光滑柔软、无狭窄血流TIMI 级,正常左冠状动脉,正常右冠状动脉,冠状动脉造影正常的概念（二）,影像正常可以存在粥样硬化影像正常可以存在痉挛影像正常可以存在钙化影像正常可以存在迂曲影像正常可以存在次级血管、末端血管狭窄及细小,冠状动脉造影投照体位,RAO 30O+CAU20O观察LAD LCX起始部位病变及 LCX 体部、OM开口和体部病变,冠状动脉造影投照体位,RAO 30O+CRA20O观察LAD中段、远端病变,冠状动脉造影投照
2、体位,AP+CAU20O观察LM LAD LCX开口、近端病变，LCX体部、OM开口病变,冠状动脉造影投照体位,AP+CRA20O观察LAD LCX 近、中段病变,冠状动脉造影投照体位,LAO 45O+CRA20O观察LAD中远段病变、对角支开口病变,冠状动脉造影投照体位,LAO45O+CAU20O观察LM LAD LCX开口病变,冠状动脉狭窄的判断方法（一）,目测直径法计算机密度测定法（QCA)冠状动脉内超声面积测定法,冠状动脉狭窄的判断方法（二）,目测直径法定义：病变狭窄处直径较其近心端和远心端正常管径减少的百分率优点：准确、快捷、经济缺点：依赖经验、个体差异大,冠状动脉狭窄的判断方法（三
3、）,计算机密度测定法（QCA)定义：通过计算机软件对病变狭窄程度计算得出结论优点：中等程度狭窄较准确缺点：严重狭窄可能低估狭窄程度、耗时、对造影导管及投照体位要求,术前造影,术前QCA,支架释放,术后造影,术后QCA,复查,复查QCA,冠状动脉狭窄的判断方法（四）,冠状动脉内超声面积测定法定义：在导丝引导下冠状动脉内超声导管对冠状动脉横断面积连续测量并计算病变狭窄程度优点：最准确缺点：技术条件要求高、费时、昂贵,外膜,中层,外弹性膜边界,内膜,导管,腔,导丝,导丝影,冠状动脉内超声影象,偏心病变,正常血管,向心病变,IVUS与QCA的比较,冠状动脉狭窄的判断方法（五）,狭窄程度分级：一级：无狭
4、窄二级：轻度狭窄，30%三级：中度狭窄，3050%四级：重度狭窄，5090%五级：次全闭塞，90%六级：完全闭塞，无血流,冠状动脉血流流速的分级方法,TIMI 0级：无再灌注或闭塞病变远端无血流TIMI 级：造影剂部分通过闭塞部位梗塞区供血充盈不完全TIMI 级：造影剂充盈远端血管，但进入和清除速度慢TIMI 级：造影剂充盈和清除速度正常,TIMI 0级,TIMI 级,TIMI 级,冠状动脉狭窄的形态特征（一）,向心性狭窄定义：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心均匀向中心缩窄，不同投照角度狭窄程度相同特点：少见70%造影提示向心性病变IVUS证明为偏心性狭窄,向心性狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征
5、（二）,偏心性狭窄：冠状动脉粥样斑块以官腔中心线为中心不均匀向中心缩窄，或在中心线一侧缩窄；不同投照角度狭窄程度不相同特点：合理选择投照角度、以最重狭窄为准,冠状动脉狭窄的形态特征（二）,已证明的偏心病变IVUS中仅63%显示为偏心性斑块IVUS和造影评价病变偏心性的一致性仅为53%,偏心性狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征（三）,局限性狭窄定义：长度10毫米的狭窄特点：最常见,局限性狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征（四）,管状狭窄定义：长度1020毫米之间的狭窄特点：发生率仅次于局限性狭窄,管状狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征（五）,弥漫性狭窄定义：长度 20毫米的狭窄特点：多合并高龄和糖尿病、常伴明显钙
6、化、对血流动力学影响明显,弥漫性狭窄,冠状动脉狭窄的形态特征（六）,管腔不规则定义：狭窄程度25%的弥漫性狭窄,造影提示长段管壁不规则或不光滑特点：易痉挛、血栓、急性进展,管腔不规则,冠状动脉狭窄的形态特征（七）,管腔闭塞定义：冠状动脉管腔完全闭塞，血流中断，远端无造影剂充盈特点：分支难发现、多于近中段，多于分叉处,管腔闭塞,冠状动脉造影的特殊影像（一）,瘤样扩张：冠状动脉血管内膜及弹力纤维层破坏，管壁向外扩张分为局限性扩张（7毫米）,瘤样扩张,冠状动脉造影的特殊影像（二）,溃疡：粥样斑块破溃形成溃疡缺损，造影提示动脉瘤样改变或龛影多为不稳定斑块,溃疡,冠状动脉造影的特殊影像（三）,钙化：钙质
7、在管壁内或粥样斑块内沉积，显示密度不均的高密度影象病理检查提示79%冠心病患者钙化，影象提示1458%钙化影响介入结果,钙化,钙化,钙化,钙化,冠状动脉造影的特殊影像（四）,夹层：内膜或斑块自发或外力发生断裂，提示线形充盈缺损介入手术发生率12.9%，少数引起急性心梗,夹层NHLBI分类,A 很小充盈缺损，造影剂排空无残留B 有充盈缺损区平行管腔或分为两腔，造影剂排空无残留C 管腔外帽子影，造影剂排空后有残留D 螺旋形充盈缺损E 新的持续的充盈缺损F 非以上病变引起血流障碍或闭塞,夹层,夹层,夹层,夹层,冠状动脉造影的特殊影像（五）,血栓：造影剂包裹的椭圆形、条索状或不规则形低密度影象，有造影
8、剂残留急性心梗4小时87%存在，1224小时57%存在,血栓溃疡,冠状动脉造影的特殊影像（六）,气栓：气体在冠脉内滞留形成栓子，造影剂包裹的边缘清楚的圆形透亮区大量气栓可引发室颤乃至死亡,气栓,气栓,气栓,气栓,冠状动脉造影的特殊影像（七）,痉挛：冠脉自发或受刺激引起局限或弥漫收缩多于粥样斑块处也可在正常冠脉处多于右冠脉,痉挛,痉挛,痉挛,痉挛,冠状动脉造影的特殊影像（八）,肌桥：冠脉某一节段心脏收缩时变窄舒张时恢复心肌覆盖所致,肌桥,肌桥,冠状动脉造影的特殊影像（九）,侧支循环：冠脉严重狭窄或闭塞时，其它血管经交通支向病变远端供血同支血管或不同支血管相当于90%狭窄病变远端血管直径不真实,侧
9、支循环,发源血管：供血血管被灌注血管：受血血管发源血管有无病变：危险程度不同位置的相互转换：危险程度改变,侧支循环,0极：无极：差级：中等级：好，有保护意义,侧支循环,侧支循环,冠状动脉造影的特殊影像（十）,桥血管：冠脉旁路移植血管分动脉、静脉乳内动脉、桡动脉、大隐静脉,桥血管,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔及血栓,股动脉穿孔,股动脉穿孔,造影剂过敏,造影剂过敏可以发生荨麻疹、支气管痉挛、喉头水肿、休克没有药万全防止过敏反应急救措施有糖皮质激素、苯海拉明、肾上腺素、气管插管,造影剂过敏,造影剂过敏,冠脉起源异常,冠脉起源异常,冠脉起源异常,冠脉起源异常,冠脉起源异常,超选,超选,
