糖尿病用药指导精选课件.ppt

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1、糖尿病用药指导中国OTC药物协会 uoh,糖尿病用药指导,一、什么是糖尿病？,糖尿病(diabetes mellitus)是由于胰岛素绝对缺乏或相对不足以及靶组织细胞（如脂肪、肝脏、骨骼肌等）对胰岛素敏感性降低（胰岛素抵抗）而引起的以慢性血糖水平升高为特征的代谢异常综合症，可导致糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱。本病是终身性疾病，很难彻底治愈。可导致眼、肾、神经血管及心脏等组织器官慢性进行性病变；若不得及时治疗，会导致糖尿病性白内障及视网膜病、双目失明、下肢坏疽、尿毒症、脑血管病变或心脏病变，以致危及生命。,一、什么是糖尿病？糖尿病(diabetes mell,糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更

2、为突出。据WHO估计，全球目前糖尿病患者已超过1.9亿，到2025年将增加到3亿。糖尿病最多的国家是印度，其次是中国，第三是美国(6%)。发病率最高的是南太平洋岛国瑙鲁，50岁以上的人群几乎2个人就有1人患糖尿病。我国糖尿病由来已久，0.67%(80年)上升至3.6%(96年)，中国现有糖尿病患者估计约4000万。我国DM患病率还会继续增加。,糖尿病患病率显著提高，在发展中国家表现更为突出。据WHO估计,二、与糖尿病有关的概念,糖类 习惯称碳水化合物 食物中含量最多的是淀粉（经口腔、肠腔消化变成小分子葡萄糖）如米、面、土豆、山药、芋头等中，人体所需能量70%来源于糖。,二、与糖尿病有关的概念

3、糖类 习惯称碳水化合物 食,糖的吸收、运输和贮存,食物中的糖被消化成单糖后，在小肠内部吸收，吸收进入体内的单糖主要是葡萄糖，经门静脉入肝，一部分变成肝糖原，一部分经肝静脉进入血循环，运输到各组织，其在体内动态概况可以图表示：,糖的吸收、运输和贮存 食物中的糖被消,食物糖 H2O、CO2能量 O2 消化吸收 胰岛素 O2 胰岛素 O2 胰岛素 胰岛素 肝糖原 血糖 肌糖原素 乳酸循环 胰岛素 甘油、氨基酸等 血乳酸,肝糖原 血乳酸 肝糖原 肌糖,此循环称乳酸循环，是保证糖在体内贮存与运输的重要过程。,食物糖,什么是血糖？其来源和去路是什么？,血液中所含的葡萄糖称为血糖，是指血液中葡萄糖糖的浓度。

4、血糖浓度是由其来源和去路两方面的动态平衡决定的。主要来源：食物中的淀粉经消化吸收后的葡萄糖。在不进食的状况下，主要来源于肝糖原。去路：在组织器官中氧化分解以供应能量；各组织器官如肝、肌肉、肾脏等中合成糖原；转变成脂肪贮存 转变成其他糖类。,什么是血糖？其来源和去路是什么？血液中,血糖浓度的调节,各组织器官中的糖代谢受神经和各种激素调节。如升高血糖的激素：肾上腺素、胰高血糖素、糖皮质激素等。降低血糖的激素:胰岛素,血糖浓度的调节 各组织器官中的糖代谢受神经和各种激素调节,关于胰岛素：,正常人的胰脏内有一种组织叫胰岛，占胰脏总量的1.5%,人的胰岛主要由、和三种细胞组成，其中细胞制造胰岛素。胰岛素

5、对物质代谢的作用非常广泛，除红细胞、肾脏和脑组织相对的不受胰岛素的影响外，胰岛素对多数组织都有作用，特别显著的有肌肉、脂肪和肝脏。,关于胰岛素：正常人的胰脏内有一种组织叫胰岛，占胰脏总量的1,胰岛素的功能,1、促进血液中葡萄糖进入肝脏、肌肉和脂肪等组织细胞，并在细胞内合成糖原贮存起来。2、促进葡萄糖氧化分解释放能量供肌体利用。由此可见，胰岛素既能增加血糖去路，又能减少糖的来源，故其明显作用是降低血糖。当胰岛细胞被破坏或功能减退时，胰岛素分泌不足或缺乏，就会引起高血糖。由于血糖水平超过肾小管吸收葡萄糖的能力，部分血管随尿排出，从而形成糖尿病。,胰岛素的功能1、促进血液中葡萄糖进入肝脏、肌肉和脂肪

6、等组,什么是胰岛素绝对不足？,一般情况下是指胰岛细胞绝对减少，常见于型糖尿病（胰岛细胞被破坏或胰岛肿瘤切除）什么是胰岛素相对不足？患者血液中具有正常或超常量的胰岛素，但不能发挥正常的生理功能，从而引起糖尿病，如型糖尿病，通常称为胰岛素分泌不足。,什么是胰岛素绝对不足？一般情况下是指胰,什么是胰岛素抵抗？,胰岛素数量不少，为什么还会生糖尿病，是因为肌体（靶器官）对胰岛素不敏感，也就是胰岛素抵抗的表现，其因素有遗传、肥胖、感染、药物等。,什么是胰岛素抵抗？胰岛素数量不少，为什么还,三、糖尿病的分型,2019年WHO根据糖尿病的病因将其分为4型 型糖尿病 是由于胰岛细胞破坏，导致胰岛素绝对缺乏。此型

7、病人必须依赖外源胰岛素方能存活。型糖尿病 是由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足或胰岛素分泌不足为主伴或不伴胰岛素抵抗。此型占糖尿病的90%以上。特异型糖尿病 药物性糖尿病，继发性糖尿病 营养不良相关性糖尿病,三、糖尿病的分型2019年WHO根据糖尿病的病因将其分为4型,糖尿病用药指导精选课件,我国目前采用的是2019年WHO修订的诊断标准有糖尿病症状，一天中随意血糖达到或超过11.1毫摩尔/升，或者进行口服糖耐量试验，服药2小时后血糖达到或超过11.1毫摩尔/升。有临床症状，空腹至少8小时后血糖达到或超过 7.0毫摩尔/升。,四、诊断标准,我国目前采用的是2019年WHO修订的诊断标准四、诊断

8、标准,五、糖尿病症状：,三多一少：多尿、多饮、多食、消瘦体重减少,六、型糖尿病是怎么形成的？从病理上讲，型的主要成因为：一个是胰岛素作用不敏感，也称为胰岛素抵抗；另一个是胰岛素分泌不足。,五、糖尿病症状：三多一少：六、型糖尿病是怎么形成的？,因此降糖药根据分泌不足及胰岛素抵抗而将药物分为:A):刺激胰岛素分泌的药物,如磺脲类和苯甲酸类B):增加胰岛素敏感的药物,如双胍类和噻唑烷二酮类C):-葡萄糖苷酶抑制剂,如拜糖平,因此降糖药根据分泌不足及胰岛素抵抗而将药物分为:,口服糖尿病药物的分类,A、刺激胰岛素分泌的药物1、磺脲类：药物：格列波脲（克糖利）、格列吡嗪（美吡达、迪汀、瑞罗宁）、格列齐特（

9、达美康）、格列美脲（亚莫利）、格列喹酮（糖适平）、格列苯脲（优降糖）特点：刺激胰岛素释放,口服糖尿病药物的分类A、刺激胰岛素分泌的药物,适用：型糖尿病患者 血糖，尤其是空腹血糖高者 体重较轻或正常者不良反应：可引起低血糖 引起体重增加服用时间：餐前半小时（如优降糖饭前1片效果等于饭后3片）,适用：型糖尿病患者,2、苯甲酸类（非磺脲类促胰岛素分泌剂）药物：瑞格列奈（诺和龙）、那格列奈（唐力）特点：刺激胰岛素分泌，但其作用机制不同于磺脲类，即在血糖正常供应时不刺激胰岛素分泌，或血糖浓度恢复正常时作用便立即停止。此类药物起效快，半衰期短，最大效应是餐后3060分钟，35小时后失去作用，故其特点为能够

10、快速使胰岛素释放，有利于控制餐后高血糖，不会引起两餐之间低血糖，便于患者就餐时服用。,2、苯甲酸类（非磺脲类促胰岛素分泌剂）,适用：同磺脲类不良反应：同磺脲类服药时间：诺和龙应在餐时服（服药后必须吃饭，服了药不吃饭起不到降糖的作用）,适用：同磺脲类,B、增加胰岛素敏感性的药物,1、双胍类药物：苯乙双胍（降糖灵）、二甲双胍（格华止）特点：增强肌肉、脂肪等外围组织对葡萄糖的摄取和利用；抑制肠道吸收葡萄糖，抑制肝糖异生，减少肝糖输出，（增强机体对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗），不引起低血糖反应。,B、增加胰岛素敏感性的药物1、双胍类,适用者：对肥胖的型患者，经饮食及运动病情不能控制者。不良反应：乳

11、酸性酸中毒：药物使用剂量大，老年或者有 心、肺、肝肾病变及缺氧者易发生。型消化道反应：食欲下降、恶心、呕 吐、腹泻等 服用时间：餐中或餐后服用,适用者：对肥胖的型患者，经饮食及运动病情不能控制者。,2、噻唑烷二酮类药物：罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾汀）特点：降低胰岛素抵抗，增强胰岛素敏感性，对长期稳定血糖好。降低血糖和游离脂肪酸，保护胰腺细胞。适用患者：可单独使用或与双胍类或磺脲类合用治 疗型糖尿病者。不良反应：体重增加、浮肿和贫血，肝功受损服药时间：两餐间服用或与食物同服,2、噻唑烷二酮类,C、葡萄糖苷酶抑制剂药物：阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣）特点：抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄

12、糖苷酶（如麦芽糖酶、淀粉酶、蔗糖酶），延缓肠道糖的吸收，降低餐后高血糖，也可增加胰岛素的敏感性。,C、葡萄糖苷酶抑制剂,适用患者：型患者空腹血糖正常而餐后明 显增高者，可单独用也可双胍合用。不良反应：胃肠道反应 和磺脲类或胰岛素合用时，可发生低血糖服药时间：吃第一口饭的同时服用本品。,适用患者：型患者空腹血糖正常而餐后明,型糖尿病口服药一览表通用名商品名剂量范围特点及应用服用,胰岛素增敏剂双胍类苯乙双胍降糖灵2575,分2次用增加组织,七、糖尿病治疗方法的选择及新进展,1、口服降糖药的应用选择根据肥胖或消瘦选药：肥胖患者可选双胍类（如格华止）、葡萄糖苷酶抑制剂（如拜糖平）。体重正常或消瘦患者可

13、选刺激胰岛素分泌剂如磺脲类的优降糖、达美康、苯甲酸类的诺和龙。胰岛素注射也可。根据血糖水平选药：空腹和餐后血糖都高的患者可选磺脲类或双胍类，餐后高血糖为主者可选葡萄糖酶抑制剂如拜糖平或苯甲酸类如诺和龙，当空腹葡萄糖15mmol/L时，可先用胰岛素治疗，待血糖控制后改用口服降糖药。根据肝肾功能选药：肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类（文迪雅）其他口服降糖药也要慎用；肾功能不全者可选格列喹酮（糖适平）；肝肾功能均不全者用胰岛素治疗。,七、糖尿病治疗方法的选择及新进展1、口服降糖药的应用选择,根据型患者有合并症时的选药型糖尿病合并肝脏疾病：此时不宜选用经肝脏代谢的药物如磺脲类、双胍类、宜使用-葡萄糖苷

14、酶抑制剂如阿卡波糖（拜糖平）、伏格列波糖（倍欣），因为此类药主要在肠道被细菌或消化酶降解，主要经粪便排泄，小部分从尿中排出，因此对肝脏影响较小，中成药糖脉康、参芪降糖颗粒也可使用，如血糖不能降，则改用胰岛素注射。型糖尿病合并心脑血管病者：此类患者因心脑血管病供血不足，对缺氧和低血糖者耐受性差，宜选短、中效的、作用温和的、有抗血小板聚集、增加纤维蛋白溶解的如磺脲类格列齐特（达美康）、格列吡嗪（美比达）。型糖尿病合并肺功能不全或严重呼吸系统疾病者：不宜应用双胍类，因能产生乳酸等酸性代谢物、而发生酸中毒。,根据型患者有合并症时的选药,糖尿病合并肾病患者：不能选用苯乙双胍（降糖灵），因能产生乳酸、在肾

15、功能不行时不能排毒、而引起低血糖反应，应该选择格列喹酮（糖适平），因其作用时间短（45小时）经肝排泄，对肾影响小。为什么肥胖型糖尿病患者不宜用优降糖而首选双胍类 肥胖型糖尿病患者多伴有胰岛素抵抗、优降糖有促进胰岛素分泌作用，有可能增加胰岛素抵抗。而双胍类或 葡萄糖苷酶抑制剂能抑制肠道对糖的吸收，减少肥胖患者的能量摄入、有减肥、增敏作用，故首选双胍类。消瘦型型糖尿病患者宜选那种药 应选择磺脲类（达美康、美吡达）或苯甲酸类（诺和龙），不宜选用双胍类及葡萄糖苷酶抑制剂。,糖尿病合并肾病患者：不能选用苯乙双胍（降糖灵），因能产生乳酸,3、保存-细胞是型糖尿病控制血糖的新理念。口服降糖药可以降糖，但随着

16、治疗时间的推移，胰岛细胞功能逐渐消失，血糖控制目标变得越来越困难，因此，控制高血糖与保护-细胞功能并重，己成为更理性化的治疗策略。噻唑烷二酮类如罗格列酮（文迪雅）对-细胞的保护作用己经在许多临床和实验室研究中得到了证实，故新的理念提倡早期使用罗格列酮类（作为首选药）尤其提倡与其他降糖药早期联合使用。,3、保存-细胞是型糖尿病控制血糖的新理念。,4、早期使用胰岛素是治疗型糖尿病的重要新理念胰岛素治疗在恢复细胞功能方面起到非常重要的作用，故提倡早期使用，目前认为型糖尿病开始联合胰岛素特征为：非药物治疗和口服药治疗时，血糖不能达标（HbA2c6.5克）均可联合胰岛素治疗。口服药物虽能满意控制血糖，但

17、因药物副作用大不能坚持服用者。规律治疗和口服药物治疗后HbA2c7克。消瘦的型患者可及早使用胰岛治疗。对新发的型患者或长期服药而血糖仍波动者。,4、早期使用胰岛素是治疗型糖尿病的重要新理念,5、老年糖尿病的治疗要点年龄大于70患者易受低血糖危害，后果严重，故在治疗时应注意：避免选用作用强且作用持续时间长的降糖药，如格列本脲（优降糖）、消渴丸。用药时特别注意老年人的肾功能、肝功能对疗程长的患者己出现的口服药疗效低且有合并症者宜尽早改用胰岛素治疗。同时注意降压和调脂治疗。,5、老年糖尿病的治疗要点,关于胰岛素的应用,一、什么是胰岛素 在胰腺中散布着许多的细胞群，称为胰岛。其中有一种细胞叫-细胞，此

18、物质受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素的激动而分泌出的一种蛋白质类激素，称之为胰岛素。胰岛素是人体内唯一的降糖激素，它与靶细胞上的受体结合，能促进细胞外的葡萄糖进入这些细胞，并转为糖原贮存起来，同时胰岛素还能抑制糖原重新分解为葡萄糖，使血糖降低。此外，胰岛素还能促进蛋白质和脂肪合成，防止脂肪和蛋白质向葡萄糖转化。胰岛素分泌不足，无论是相对不足还是绝对不足，都会造成血糖升高，以致引起糖尿病。二、种类:根据来源不同分为人胰岛素、猪胰岛素、牛胰岛素根据制备工艺不同分为传统胰岛素、半合成及合成胰岛素、胰岛素类似物 根据作用时间长短分为超短效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效

19、胰岛素,关于胰岛素的应用一、什么是胰岛素,临床常见胰岛素,动物胰岛素：普通胰岛素、长效胰岛素（杂质多，易过敏，疼痛感强，易产生抗体）人胰岛素：国际统一包装：黄色短效、绿色中效 预 混：30R 红棕色 50R 灰色 诺和灵系列：规格有R、N（瓶装，笔芯）30R，50R（笔芯）（酵母菌 生物合成）优泌林系列：规格有R、N、70/30（瓶装，笔芯）（大肠杆菌 基因重组）胰岛素类似物：诺和锐（改变了胰岛素一侧的氨基酸结构，起效快，10分钟起效）特别提示：短效胰岛素注射液可皮下注射、静脉点滴 中、长效胰岛素与预混胰岛素不得静脉点滴,临床常见胰岛素动物胰岛素：普通胰岛素、长效胰岛素（杂质多,通过辩别颜色就

20、可以选择诺和灵的种类,短效 诺和灵R 黄色,中效 诺和灵N 绿色,预混 诺和灵30R 红棕色,预混诺和灵50R 灰色,通过辩别颜色就可以选择诺和灵的种类 短效 中效 预,三、胰岛素制剂种类作用时间用法表,三、胰岛素制剂种类作用时间用法表作用时间胰岛素制剂起效时间/,四、什么是胰岛素笔？目前常用的有哪些？,胰岛素笔是一种胰岛素注射装置，大小比钢笔略大，胰岛素以笔芯的方式放在笔中，可随身携带，用时拔下笔帽，就可进行注射，操作方便。它所用的胰岛素是专门的笔芯式胰岛素，浓度与一般的胰岛素不同，为U-100，即100单位/毫升（一般的胰岛素浓度为U-40,即40单位/毫升，每支400U）目前常用的种类有

21、以下几种：1、一次性胰岛素笔 即一次性使用，用完之后，连笔带芯一起扔掉，更换新笔。这类胰岛素笔简单卫生。目前我国应用的有诺和锐特充、诺和锐30R特充、来得时预填充。2、可重复使用的胰岛素笔 笔芯用完后，可更换笔芯再用。胰岛素笔可使用多年，甚至终生。目前我国可买到的或在医院处方取得的主要是这种胰岛素笔。如诺和胰岛笔（诺和笔3）、礼来胰岛笔（优伴笔）、赛诺菲胰岛笔（得时笔）、BD胰岛素笔、自动胰岛素笔、东宝胰岛素笔等。不同品牌胰岛素笔的外观和操作不尽相同，购买时应根据使用说明书，在医、药、护人员帮助下学习使用。,四、什么是胰岛素笔？目前常用的有哪些？胰岛素笔是一种胰岛素注,五、如何正确应用胰岛素,

22、正确使用胰岛素要遵循以下几点：确定适宜时间：根据病情不同，选用不同剂型的胰岛素外，还应根据不同剂型和病情，来确定适宜的注射时间。注射短效胰岛素在餐前30分钟。各餐前注射量不相同。早餐前剂量最大，晚餐前剂量次之，午餐前剂量较小。如果睡前需要另外注射一次，剂量应该比午餐更小。例如：如果全天胰岛素的用量为30单位，三餐前分别为早12单位、中8单位、晚10单位。如全天的用量为24单位，三餐前的分配为早10单位、中6单位、晚8单位。单独使用中效胰岛素，应在早餐前30分-60分钟注射，也可在晚上睡前使用，以便更好地控制空腹血糖。使用短效加中效或加长效胰岛素方法，可减少注射次数。如短效、中效混合，可按（1：

23、1）-（2：1）的比例；如短效、长效混合，可按（2：1）-（4：1）的比例。使用时间在早餐前和睡前。对于空腹血糖偏高的患者，为了避免因注射胰岛素过晚而引起空腹血糖高，早餐前注射胰岛素应早，最好不要晚于早7时。,五、如何正确应用胰岛素正确使用胰岛素要遵循以下几点：,五、如何正确应用胰岛素,选择最佳部位：注射的部位不同，效果也不同注射胰岛素一般多采用皮下注射方法，而可供选择的部位有双臂外侧（即三角肌处）、腹部两侧、臀部及大腿外侧等部位。身体各个部位对胰岛素的吸收不同。前臂及腹壁比臀部及大腿的吸收速度快。有硬结或脂肪萎缩处，胰岛素是不易被吸收的，应尽量避免使用。皮下注射的部位要经常更换，一个部位连续

24、注射2周后，就应更换。注射前只可用75%酒精消毒。,五、如何正确应用胰岛素选择最佳部位：注射的部位不同，效果,六、胰岛素可引起的不良反应,（1）低血糖反应：多数因胰岛素应用过量，餐前注射后未进食或进食少，运动量较大所致。因此，应经常监测血糖。（2）胰岛素漏：虽然不常见，但仍有部分患者在拔针时，少许胰岛素会顺着针眼流出，这样会引起胰岛素注射剂量不准确，故必须注意正确的使用方法，即在注射时捏起皮赘、45度角度进针，推注时速度放慢，注射后迅速用棉球压住注射针眼。（3）脂肪垫：是由于长期在一个部位注射，胰岛素刺激皮下脂肪增生肥大引起。在脂肪垫部位注射胰岛素，将影响药液的吸收，需有规律的更换注射部位。（

25、4）皮下脂肪萎缩：长期在一个部位注射，出现皮下脂肪萎缩或纤维增生，形成视觉不易察觉的小凹陷。防止办法是轮换注射部位。（5）胰岛素过敏：局部过敏可表现为注射部位皮肤潮红或发热、孤立性风团，多在注射后30分钟出现，迟发者也可在4-12小时出现皮肤红肿、发痒、硬结。全身过敏反应可表现为荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜，极个别者可出现过敏性休克。使用动物胰岛素出现过敏现象比使用基因重组人胰岛素时多见。过敏反应可见于初次使用或使用1个月后，以及停用一段时间后又开始使用者。,六、胰岛素可引起的不良反应（1）低血糖反应：多数因胰岛素应用,六、胰岛素可引起的不良反应,（6）皮肤感染：常常是由于皮肤不卫生引起的，应

26、注意皮肤卫生和注射过程的无菌操作。（7）胰岛素水肿：糖尿病未控制前，体内有失水、失钠、细胞外液减少，一旦接受胰岛素治疗，血糖控制后4-6天内，体内水钠潴留，出现颜面与四肢水肿，一般数日内可以自行吸收。（8）屈光失调：因使用胰岛素后血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光下降，发生远视，视力模糊，为暂时想象，一般2-4周自愈。（9）高胰岛素血症：尤以2型糖尿病伴肥胖者常见，且多为胰岛素用量偏大者。（10）体重增加：尤以老年2型糖尿病患者多见。在注射胰岛素后引起腹部肥胖，为高胰岛素血症的表现，可改用纯化胰岛素或加服双胍类或葡萄糖苷酶抑制剂，以减少胰岛素的用量,六、胰岛素可引起的不良反应（6）皮肤感染：常常是由于皮肤不卫,七、2型糖尿病患者何时需用胰岛素进行治疗,（1）病人长期应用口服降糖药治疗，但效果越来越差，血糖不能得到有效控制；（2）口服降糖药有禁忌如过敏反应；（3）肝、肾功能不全患者；（4）应激状态，如病人处于外伤、手术、妊娠、严重感染等情况时，应用胰岛素来有效控制血糖浓度，以利于机体度过应激状态；（5）合并严重并发症如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病肾病、糖尿病足、合并结核病等等；,七、2型糖尿病患者何时需用胰岛素进行治疗（1）病人长期应用口,谢 谢 大 家！Thank you!,谢 谢 大 家！,