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1、,糖尿病血管并发症,1,1,糖尿病大血管并发症的流行病学,糖尿病患者容易并发动脉粥样硬化;冠心病、脑血管及周围血管病病变，危险性大大增加;这些血管并发症发生早、发展快、范围广;是糖尿病人致死和致残的主要原因。,2,糖尿病大血管并发症的流行病学糖尿病患者容易并发动脉,冠心病,冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人的 23倍；患者发生左心衰、心源性休克、传导阻滞、心律失常的频率和程度都高；动脉狭窄比不伴糖尿病患者更为严重、广泛预 后更差；在男性，增加34倍，在女性，增加811倍；男性冠心病死亡率高出9 倍，女性高出11倍。,世健会中国糖尿病教育项目,3,冠心病冠心病致残和死亡率是同年龄组非糖尿病人
2、的 23倍；,脑血管病变,发生率增高在女性尤为明显；非出血性卒中发生危险性上升3.8倍；在芬兰，男性糖尿病梗塞性脑血管病变为非糖尿病病人的23倍，女性则高达5倍。,4,脑血管病变发生率增高在女性尤为明显；4,周围血管病变,糖尿病下肢截肢的危险性是非 糖尿病病人的1015倍；有动脉中层钙化的占41.5；有内膜钙化的占29.3。,5,周围血管病变糖尿病下肢截肢的危险性是非 糖尿病病人的101,2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素,动脉硬化脂项异常血压上升肥胖腹型肥胖体力活动减少微量白蛋白尿高血糖血液流变学的改变,6,2型糖尿病引起动脉粥样硬化的危险因素动脉硬化脂项异常6,中年2型糖尿病人大血管病变
3、危险因素及强度,7,中年2型糖尿病人大血管病变危险因素及强度7,胰岛素抵抗与动脉粥样硬化,胰岛素生理作用急性生理作用影响中间代谢 慢性生理作用影响细胞生长和 细胞组织分化,8,胰岛素抵抗与动脉粥样硬化胰岛素生理作用8,胰岛素抵抗与高胰岛素血症,胰岛素作用调整胰岛素分泌胰岛素抵抗最直接表现是高胰岛素血症有以下线索与胰岛素抵抗有关：a胰岛素敏感性由遗传因素控制；b胰岛素抵抗常见于2型糖尿病、血脂异常、原发 性高血压等，且先于这些疾病发病之前；c 高胰岛素血症：有内源性高甘油三酯血症，HDL-C降低空腹TG增加使冠心病发生的风险度 增加，能导 致动脉粥 样硬化病变。,9,胰岛素抵抗与高胰岛素血症胰岛
4、素作用调整胰岛素分泌9,胰岛素抵抗因素,空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)a.慢性高胰岛素血症可使胰岛素作用下调 b.长期高血糖,胰岛素分泌能力下降脂质代谢异常尿酸代谢异常 a.有胰岛素抵抗的1、2型糖尿病患者 多数患有冠心病 b.胰岛素抵抗及高胰岛素血症患者,10,胰岛素抵抗因素空腹、餐后血糖升高(葡萄糖毒性作用)10,高血糖与糖尿病血管、神经病变(一),主要通过以下病理生理过程作用：多元醇(或山梨醇)途径激活；使肌醇丢失及产生不足；牛磺酸丢失，从而影响到代谢，甚至使线粒体肿胀产生一系列细胞病变,11,高血糖与糖尿病血管、神经病变(一)主要通过以下病理生理过程作,高血糖与糖尿病血管、神经病
5、变(二),脂质代谢异常包括各种脂类和脂蛋白含量和成份改变TG，VLDL，LDLLDL中TG，HDL，尤其HDL2ApoA1可使冠心病死亡率增加4倍,12,高血糖与糖尿病血管、神经病变(二)脂质代谢异常12,高血糖与糖尿病血管、神经病变(三),非酶糖基化终末产物的形成：蛋白质糖基化分为早期产物及后期产物早期产物形成果糖赖氨酸主要影响糖尿病病人的短寿蛋白，如脂蛋白，它是AGE的前体；后期产物形成AGEAGE产物来源于二羰基代谢物经氧化和自身氧化，形成可发出荧光的交联物质,13,高血糖与糖尿病血管、神经病变(三)非酶糖基化终末产,过氧化损伤加重,高血糖时缺失NADP+/NADPH，NAD+/NADH
6、；细胞组织受氧化侵害并累及还原性谷胱甘肽(GSH)不足破坏了细胞膜的稳定性使血管、神经受损,14,过氧化损伤加重高血糖时缺失NADP+/NADPH，NA,超过10年病程的DM患者,皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸(CML),戍糖苷含量明显增加；伴有严重视网膜病变的DM，患者也存在类似情况。,15,超过10年病程的DM患者皮肤胶原的碳氧基甲基赖氨酸(CML,羰基应激学说提示,严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂：有助于纠正由糖化、脂质氧化、过氧化所引起的糖尿 病血管并发症,16,羰基应激学说提示严格控制糖尿病病人高血糖、高血脂：有,糖尿病血管并发症的治疗(一),积极预防改变生活方式：进行饮食治疗增加体力运
7、动避免饮酒、吸烟；积极降低患者血糖：使用各种方法将血糖控制在理想水平,17,糖尿病血管并发症的治疗(一)积极预防改变生活方式：17,糖尿病血管并发症的治疗(二),降脂药物的使用：单独或联合用药HMGCoA还原酶抑制剂胆酸鳌合剂苯氧芳酸(纤维酸衍生物)烟酸雌激素联合治疗,18,糖尿病血管并发症的治疗(二)降脂药物的使用：单,成年糖尿病高脂血症治疗目标,19,成年糖尿病高脂血症治疗目标 19,糖尿病引起高血压的机制,一 主动脉硬化机制二 小动脉阻力升高机制三 与糖尿病肾病有关的高血压四 肾动脉狭窄引起的肾性高血压,20,糖尿病引起高血压的机制一 主动脉硬化机制20,糖尿病高血压的一些特有表现,1
8、肾素活性正常或低肾素活性型高血压糖尿病患者以低肾素、低血管紧张素及低醛固酮为其特点。2 卧位高血压伴直立位低血压 1）压力感受器反射因有神经病变而变得很迟钝 2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性降低对血管刺 激作用低于正常 3）尿蛋白丢失增加引起低蛋白血症使血容量减少 4）糖尿病心脏病变使心机收缩力减弱,世健会中国糖尿病教育项目,21,糖尿病高血压的一些特有表现1 肾素活性正常或低肾素活性型高,糖尿病高血压的药物治疗,1 ACE I类为首选药物1）对血脂代谢无影响2）增加胰岛素敏感性，改善糖代谢3）保护肾脏4）使肥厚的左心室复原，改善心力衰竭2 钙离子拮抗剂对脂代谢影响小，且可能有减少尿蛋白的优点3 利尿剂噻嗪类可引起血脂增高，糖耐量降低，电解质紊乱4 受体阻滞剂抑制胰岛素的释放，减弱交感神经对低血糖的反应,22,糖尿病高血压的药物治疗1 ACE I类22,
