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1、糖尿病酮症酸中毒,Diabetes ketoacidosis,My point,糖尿病并发症,酮症酸中毒,急性并发症,非酮症高渗性昏迷,低血糖昏迷,乳酸酸中毒昏迷,大血管,冠心病、脑血管疾病、周围血管疾病,视网膜病变、肾病、神经病变,皮肤病，肝或肌肉疾患，骨关节病变及各种感染,慢性并发症,微血管,其它,My point,胰,岛,素,Gly,Phe,Arg,Phe,Tyr,Glu,Thr,Gly,Pro,Cys,Lys,Val,Thr,Asn,Cys,Tyr,Leu,Asn,Tyr,gly,Glu,Leu,Lie,Leu,Ala,Val,Gln,Glu,Glu,Tyr,Gln,Val,Leu,C
2、ys,Ser,Leu,Cys,Cys,Lie,Thr,Ser,His,Ser,Gly,Cys,Leu,Phe,Val,Asn,Gln,His,My point,cAMP,信号与糖原降解,不同细胞对,cAMP,信号途径的反应速度不同，在肌肉细胞,1,秒,钟之内可启动糖原降解为葡糖,1-,磷酸,而抑制糖原的合成,My point,insulin,ATP,APC,无活性,cAMP,APC,有活性,磷酸化酶激酶,糖原,磷酸化酶激酶,P,糖原,合成酶,合成酶,P,磷酸,化酶,a,磷酸,化酶,b,葡萄糖合成,葡萄糖分解,血糖,胰岛素对糖代谢影响示意图,insulin,甘油三脂分解,甘油,糖异生,脂肪酸,氧
3、化,乙酰乙酸,-,羟丁酸,丙酮,胰岛素对脂肪的代谢影响示意图,饥饿时机体能量代谢示意图,My point,?,电解质紊乱,?,缺钾：由于酸中毒的影响，可能血钾水平不低。,?,缺钠,?,缺磷,?,缺镁,My point,DKA,机,制,?,脱水,血渗透压,升高,细胞内液向,细胞外液转移,血糖、血酮,增高,尿酮，尿糖增加,渗透性利尿,厌食、呕吐,神志不清,My point,?,代谢性酸中毒,?,脂肪酸的代谢产物,-,羟丁酸，乙酰乙酸和丙酮在体内的聚,集。,?,有机酸阴离子由肾脏排出时，大部份与阳离子尤其是,Na,+,、,K,+,结合成盐排出，导致大量碱丢失。,?,蛋白分解加速，酸性代谢产物增加。,
4、My point,?,多脏器病变,?,脑功能：能量来源主要是酮体，对脑功能有抑制,作用，后期常出现脑水肿，,?,肾功能：脱水循环障碍，发生急性肾功能不全。,?,肝功能：大量脂肪酸在肝内进行氧化，肝糖原,分解，肝功能受一定之影响。,临,床,表,现,?,发病诱因：,胰岛素使用不当；,My point,感染；,饮食失控；,精神因素；,应激、外伤、手术、甲亢等；,原因不明。,?,症状,：糖尿病症状加重，乏力，呕吐，腹痛，头昏，反应迟钝甚至,昏迷。,?,体征,：脱水征象，酸中毒呼吸深大，有烂苹果味。,My point,实,验,室,检,查,?,血糖,?,血酮,?,血清电解质,?,血气分析,?,尿糖,?,尿
5、酮,?,尿素氮，肌酐,?,血常规,治,疗,变化。统计出入水量，监测血糖。,My point,1.,一般处理：心电监护，吸氧，测血压，体温，呼吸，脉搏，瞳孔，观察神志,2.,补液：抗休克，可予以生理盐水，低右。如无心脏疾患，输液速度应快，根,据周围循环改善情况调整。总量应达到,3000ml,6000ml,。必要时予以深静,脉置管，加快补液速度。已发生休克者,可输注胶体液,.,对于无明显呕吐等消,化症状者,可予以胃管内注入温开水,并参考血钠血钾情况,补充带有电解质的,液体,头,2,小时予,500ml,1000ml,。,3.,血糖达,13.9mmol/L,可改输注,5%,的葡萄糖盐水配一定量的胰岛素
6、溶液,。,My point,治,疗,4.,胰岛素的应用：,insulin,：,0.1U/,小时,/,公斤的速度静脉泵入。血胰岛素浓度水平,会,达,到,100mU/L,。,血,浆,insulin,浓,度,水,平,：,10mU/L,时,抑,制,肝,糖,元,分,解,；,20mU/L,抑制糖异生；,30mU/L,抑制脂肪分解；,50mU/L,60mU/L,促进肌肉及,脂肪组织摄取并利用葡萄糖；,100mU/L,时促进钾离子进入细胞内。,5.,纠正酸碱失衡：补碱的指征：血,pH7.1,或,HCO,3,5.3mmol/L;,血,K,+,6.5mmol/L,；对输液无反应的低血压；高氯性酸中毒。一般首先补,
7、100ml,小苏打溶液，当,pH,至,7.1,以上即可。,6.,补充电解质：补钾每小时,g,.5g,，遵守补钾原则。补镁。,7.,对症，支持，消除病因,。,高渗性非酮症高血糖昏迷综合症,Hyperosmolar non-ketotic hyperglycemic coma,My point,临,床,特,征,?,大部份患者病前有轻度,DM,病史；,?,多见于老年人；,?,血糖多大于,33mmol/L,；,?,血渗透压,350mOsm/kgH,2,O,；,?,血尿素氮升高；,?,无或轻度酮症；,?,死亡率高,发病机制,诱发因素,的作用,胰岛素相对,或绝对缺乏,应,激,My point,水,摄,入,
8、不,足,水,丢,失,增,加,糖,负,荷,药,物,发,热,或,感,染,HNKHC,的发生,鉴别诊断,HNKHC,病史,无或有较轻的,2,型,DM,史,My point,DKA,多见于,1,型,DM,呼吸酮味,神经体征和症状,血糖水平,血浆渗透压,血,BUN,尿酮体,酸中毒,无,常有,33mmol/L,350mOsm/kgH,2,O,有,除昏迷外其它均无,16mmol/L,且,33mmol/L,350mOsm/kgH,2,O,明显增高,阴性或弱阳性,轻度或正常,轻度增高或正常,尿酮体阳性血酮高,严重酸中毒,治,疗,350mOsm/kgH,2,O,，有效渗透压,320mOsm/kgH,2,O,。,M
9、y point,?,渗透压的计算：,2(Na,+,+,K,+,),+,葡萄糖浓度,(mmol/L)+BUN,(mmol/L),，渗透压,?,一般处理。,?,失水量的估计,:,失水量,=(,病人的血浆渗透压,-300),300,体重,(,公斤,),0.6,?,补液：,补液量随失水程度不同而定，轻度,2000ml,；中度,4000ml,，重度,6000ml,。补液原则：先快后慢，等渗生理盐水或低渗液为主，清醒者可予以口,服，昏迷者可考虑鼻饲。,治,疗,水，低渗盐水，注射用水，,5%,的葡萄糖水，血浆，全血。,My point,?,补液的性质,：在根据血压及血钠水平，血浆渗透压综合考虑。生理盐,?,
10、应用胰岛素,：血糖下降不宜过快，每小时下降不能超过,5.5mmol/L,，,高渗状态缓解后，胰岛素改皮下。,?,补钾,：每日,4,克至,6,克。补钾原则。,?,纠正酸中毒,：,当,CO,2,结合力下降至,11mmol/L,时，可考虑予以小苏打输,注。,?,其它治疗,：,少尿者利尿，监测血糖变化。应用肝素。预防感染。,My point,Schaefer A,Simon A,Viola A,，,et al.Diabetes Care,2003,，,26:168-171,My point,预,后,?,本症预后不佳。死亡率高。,?,预后与患者的病情轻重，治疗及时与否，病前,身体的状况有密切关系。,?,重在预防，及早发现，尽早干预。,谢谢大家,！,
