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1、糖皮质激素的副作用-预防和治疗,糖皮质激素的副作用-预防和治疗,糖皮质激素类药物临床应用指导原则,1.医源性库欣综合征，如向心性肥胖、满月脸、皮肤紫纹淤斑、类固醇性糖尿病（或已有糖尿病加重）、骨质疏松、自发性骨折甚或骨坏死（如股骨头无菌性坏死）、女性多毛月经紊乱或闭经不孕、男性阳萎、出血倾向等。2.诱发或加重细菌、病毒和真菌等各种感染。3.诱发或加剧胃十二指肠溃疡，甚至造成消化道大出血或穿孔。4.高血压、充血性心力衰竭和动脉粥样硬化、血栓形成。5.高脂血症，尤其是高甘油三酯血症。6.肌无力、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓。7.激素性青光眼、激素性白内障。8.精神症状如焦虑、兴奋、欣快或抑郁、失眠、性格
2、改变，严重时可诱发精神失常、癫痫发作。9.儿童长期应用影响生长发育。,糖皮质激素类药物临床应用指导原则 1.医源性库欣综合征，如向,肌与骨骼,骨质疏松肌病股骨头坏死,肌与骨骼骨质疏松,成骨细胞：分化、增殖、凋亡,影响骨骼局部因子合成,肠钙吸收 尿钙排泄 PTH,性激素合成,破骨细胞：聚集、分化,骨形成骨吸收,糖皮质激素,骨内主要途径,骨外主要途径,骨量丢失,骨质疏松,正在应用糖皮质激素（剂量相当于强的松5mg/d）治疗的患者，3个月,成骨细胞：分化、增殖、凋亡影响骨骼局部因子合成肠钙,骨质疏松-骨质低,骨质疏松-骨质低钙和维生素D推荐食物和药物总钙1000-15,肌病-营养差，老人,股骨头坏死
3、-年轻患者,只有通过减量或停药后缓解诊断预防：轻度运动 非氟化（氟轻松）,与初始用量的大小关系最为密切，表现为骨痛，跛行，诊断：腹部平片，骨扫描，MRI 保守治疗：非甾体抗体药 镇痛药关节置换术,肌病-营养差，老人股骨头坏死-年轻患者只有通过减量或停药后缓,内分泌和代谢,内分泌和代谢 血脂升高可能与ACTH分泌减少有关，血糖升高减,血糖升高-治疗糖皮质激素的口服药物,血糖升高-治疗糖皮质激素的口服药物利益风险磺脲类增加胰岛素分,血糖升高,短期使用或减量阶段 瑞格列奈 那格列奈 避免低血糖 如患者肝肾功能可耐受，无缺氧可用二甲双胍长期使用或移植患者 可用TZDs 联合磺脲类和胰岛素胰岛素即安全又
4、有效 但需注意两点 餐前胰岛素治疗 体重和糖皮质激素的剂量对胰岛素敏感性的影响,血糖升高短期使用或减量阶段 瑞格列奈 那格列奈 避免低血糖,血糖升高,餐前胰岛素+基础胰岛素=预混胰岛素BMI26kg/m2 胰岛素抵抗强的松和强的松龙 用鱼精蛋白胰岛素 地塞米松 用甘精胰岛素,血糖升高餐前胰岛素+基础胰岛素=预混胰岛素强的松剂量胰岛素剂,血糖升高,100 kg 男性，继往睡前使用40U鱼精蛋白胰岛素，血糖水平控制佳 现为控制哮喘每日早晨使用 60 mg 强的松 胰岛素如何调整 除每晚使用40U鱼精蛋白胰岛素，每日早晨加用40U鱼精蛋白胰岛素，当强的松减量后，早晨胰岛素的量随之减量,血糖升高100
5、 kg 男性，继往睡前使用40U鱼精蛋白胰岛素,胃肠道溃疡和出血,避免非甾体抗炎药同时使用有胃肠道溃疡史 高危病人 使用质子泵抑制剂,胃肠道溃疡和出血 避免非甾体抗炎药同时使用,胃肠道溃疡和出血,印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南一般不需要用抗酸药和组胺受体拮抗剂如雷尼替丁等,除非有胃肠道不适Kdigo指南 Specific recommendations are beyond the scope of this guideline,and are without an evidence base specific to treatment of GN,but better evidenced
6、when immunosuppression is used in kidney transplantation.Common examples are the use of prophylactic antimicrobials tominimize opportunistic infection,and H2-receptor antagonists or proton pump inhibitors to prevent peptic ulceration.,胃肠道溃疡和出血印度和美国小儿肾病综合征诊疗指南一般不需要用,其它,其它副作用风险因素预防或治部皮肤皮下萎缩水溶制剂深部位注射视,
7、NS血栓的诊断：提高警惕,NS患者均需评估血栓风险和可能性血栓高风险患者：超过8周NS不缓解，尤其原发病为MN严重NS：Alb16g/dl)、纤维蛋白原和血小板升高、高脂血症 NS复发，尤其复发初期，并伴有超大量蛋白尿 血浆AT III低下（20ug/dl）磷脂抗体阳性或有血栓史应常规监测D-二聚体，如升高应作血栓筛查,NS血栓的诊断：提高警惕NS患者均需评估血栓风险和可能性,NS伴以下症状应高度考虑血栓：一侧肾脏明显增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）双侧肢体周径不对称（深静脉血栓）不能解释的胸闷、胸痛和昏厥、呼吸困难、心动过速、低血压、休克、咯血等（PE）动脉缺血症状D-二聚体升高（0.
8、5mg/L）,NS伴以下症状应高度考虑血栓：,NS血栓的确诊：影像学检查,血管彩色多谱勒检查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通气灌注显像）血管造影,NS血栓的确诊：影像学检查血管彩色多谱勒检查,NS并发血栓的抗凝治疗原则,抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例才溶栓疑诊VTE，即应给予抗凝首选LMWH（如拟溶栓，应选普通肝素）推荐24h内开始口服华法林监测凝血指标，确保抗凝有效足够疗程：至少3-6m，直至NS缓解去除诱因及原发病的治疗,内科住院患者VTE预防的中国专家建议American College of Chest Physician Evidence-based
9、Clinical Practice Guideline(8th Ed),NS并发血栓的抗凝治疗原则抗凝是VTE最基本的治疗，严重病例,低分子肝素抗凝治疗方案,那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid;或达肝素100U/kg/d,每日2次皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手术或肾活检24h后可使用LMWH推荐24h内开始口服华法令,低分子肝素抗凝治疗方案那曲肝素(速碧林)86U/Kg bid,肝素抗凝方案,肝素静脉注射：80U/Kg,或5000U IV,后续以18U/Kg/h或1300U/h速度持续静脉泵入APTT延长1.5-2.5倍,肝素抗凝方案肝素静脉注射：80U/Kg,
10、或5000U IV,肝素类药物的局限性,需皮下或静脉注射给药肝素诱导的血小板减少症（HIT）长期应用有导致骨质疏松的风险NS时血ATIII明显下降时，抗凝疗效降低,肝素类药物的局限性需皮下或静脉注射给药,华法林使用方案,指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始，视INR值调整剂量治疗初始联合应用LMWH至少5天，在国际标准化比值(INR)稳定并大于2.0后（连续2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多态性造成华法林剂量个体差异大可以基因型为依据实现华法林的个体化治疗,华法林使用方案指南推荐起始剂量5mg，但国内一般从3mg开始,华法林的局限性,治疗窗窄很难保持在治疗剂量范围
11、内易受药物、食物干扰起效慢(5d)出血风险增加需频繁监测INR患者使依从性差,华法林 血栓,华法林 出血,剂量,血栓,出血,治疗窗窄,Ansell et al.Chest 2004;Hirsh et al.Chest 2004,华法林的局限性治疗窗窄华法林 血栓华法林 出血剂量血栓出血治,华法林治疗凝血功能监测,INR未达标前应每天监测INR，连续2天INR稳定在23后，每周监测2-3次持续1-2周如果结果稳定可再减少监测次数INR值持续稳定，监测次数可减少到1次/4周。如果需要调节剂量时，仍需重新密切监测INR,华法林治疗凝血功能监测INR未达标前应每天监测INR，连续2,新型抗凝药物的作用
12、靶点,TFPI(tifacogin),磺达肝癸钠(fondaparinux)(间接Xa因子抑制剂）,利伐沙班（rivaroxaban)Apixaban,达比加群(dabigatran),口服,注射,Xa,IIa（凝血酶）,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II(凝血酶原）,纤维蛋白,纤维蛋白原,AT III,APC(drotrecogin alfa)sTM(ART-123),Adapted from Weitz&Bates.J Thromb Haemost 2005,TTP889,新型抗凝药物的作用靶点TFPI(tifacogin)磺达肝,利伐沙班治疗VTE的临床应用,利伐沙
13、班治疗急性DVT：早晚各15mg，连续3周后减为每天20mg，疗程3,6,12m，疗效不劣于传统抗凝治疗：低分子肝素-华法令疗法固定剂量，不需监测凝血指标VTE抗凝（利伐沙班或VitK拮抗剂治疗6-12m）后利伐沙班继续治疗，预防血栓再发的疗效显著优于对照,利伐沙班治疗VTE的临床应用利伐沙班治疗急性DVT：早晚各1,VTE溶栓指征和方法,PE急性大面积PE（出现休克与低血压者）且无溶栓禁忌外周静脉给药而非经导管给药2h给药法：r-tPA 50mg；链激酶150万u 持续静脉滴注2h急性广泛近端DVT症状14d,一般情况良好，预计生存期1y经导管局部或外周静脉给药肾静脉血栓急性双侧、伴ARF、
14、伴腔静脉血栓,VTE溶栓指征和方法PE,IMN预防性抗凝KIDIGO指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy.(2C)There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeAlb10g/d、BMI 35kg/m2，prior history of thromboembolism、pr
15、olonged immobilization,IMN预防性抗凝KIDIGO指南We suggest tha,预防性抗凝指征,膜性肾病伴严重NSNS8周不缓解，血清白蛋白20g/L，胆固醇12mol/L纤维蛋白原600mg/dl，血小板300109/L 抗凝血酶III20mg/dl抗磷脂抗体，或狼疮抗凝物质阳性者 有中心静脉导管者 有血栓栓塞病史长期卧床,吴燕，胡伟新等，CNDT，2010,预防性抗凝指征膜性肾病伴严重NS吴燕，胡伟新等，CNDT，2,预防性抗凝治疗方案,华法林：小剂量开始，INR在2-2.5低分子肝素：80-100u/kg/d利伐沙班：10-20mg/d,预防性抗凝治疗方案华法林：小剂量开始，INR在2-2.5,谢谢,谢谢,
