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1、,云南省中医学院第二附属医院 重症医学科徐万所,危重患者凝血功能检查和解读2,概述,出血是ICU危重病人的常见病。严重外伤，感染,肝功能衰竭及恶性肿瘤的危重病人，常伴有凝血功能障碍。评估病人出-凝血功能？出-凝血障碍所涉及的范畴：血管完整性障碍 血小板数量和功能障碍 凝血及抗凝血障碍纤溶及抗纤溶障碍,凝血和纤溶的平衡,PTAPTT,AT-III,FDPDD,a2-巨蛋白,第一部分正常的止凝血机制,血管壁（vessel wall)血小板(platelet)凝血系统(coagulation system)抗凝血系统(anti-coagulation system)纤维蛋白溶解系统(fibrinol
2、ytic system),1.血管内皮细胞的完整性,表现为抗凝和抗血栓的特性,2.血小板在止血中起重要作用,1)维持血管壁的完整性，毛细血管通透性,未血管壁损伤,血小板处于静止状态2)血管破损,血小板粘附vW因子、聚集糖蛋白b/a，形成白色血栓 3)活化血小板，释放活性物质(ADP,ATP,PF4 等)，促进血小板聚集，增强血管收缩（TXA2,5-HT等）4)提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反应介质 5)促使血块收缩（血栓收缩蛋白），形成稳固血栓,2血小板,静止,启动,扩展,繁殖,3 凝血因子,因子：纤维蛋白原 2.0-4.0g/L,：凝血酶原 150-200mg/L(VitK)：组织 因子
3、 IV:钙因子（Ca2+)：易变因子 5-10mg/L：稳定因子 血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk)：抗血友病球蛋白 0.1mg/L：血浆凝血激酶，血浆凝血活酶成分因子 3-4mg/L(Vitk)：stuart power 因子 6-8mg/L(VitK)：血浆凝血活酶激酶,血浆凝血活酶前质（内源）4-6mg/L：接触因子，Hageman因子 2.9mg/L：纤维蛋白稳定因子 25mg/L,3凝血系统,12个经典因子I-XIII（FVI=Va）高分子量激肽原(HMWK)和前激肽释放酶(PK)除（Ca+）外，均为蛋白质。大多数由肝脏产生。II、VII、IX、X 合成依赖
4、于Vitk，称Vitk依赖因子,3 凝血系统,3凝血系统,内凝途径 外凝途径,凝血活酶 生成期,凝血酶生成期,纤维蛋白 生成期,a a,aa Ca2+PF3,aa Ca2+PF3,1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说蛋白为中心,3、凝血系统,3、凝血系统,3凝血系统,抗凝系统,P,FXIIa,FII,t-PA u-PA,纤溶酶,纤溶酶原,5、纤溶酶原激活过程,外 激活,内激活,5.纤维蛋白溶解系统,纤维蛋白单体,交联纤维蛋白,纤维蛋白原,5.纤维蛋白溶解系统,原发性纤溶亢进：凝血瀑布没有形成，无凝血酶生成，纤溶酶活性，导致纤溶亢进，纤维蛋白原被降解；FDP 继发性纤溶亢进：继发于
5、凝血酶生成后，有纤维蛋白单体生成及交联的纤维蛋白形成，而后发生的纤溶。FDP,D-D二聚体,5.纤维蛋白溶解系统,第二部分止、凝血功能的实验检查,一、血小板计数（plt count）正常值（100-300）109/L,临床意义 血小板减少：血小板生成障碍：再障、急性白血病、MDS等；血小板破坏或消耗增加：ITP、SLE、TTP、DIC以及 药物、感染等 血小板分布异常：脾大、脾亢,血小板增多 一过性增多(反应性）：急性大出血、溶血或脾切除术后,感染等。持续性增多：骨髓增生性疾病：慢粒、真红、原发性血小板增多等。,血小板计数,血小板减少的原因,常见的原因：脓毒血症，出血，药物诱导的血小板减少性血
6、症少见的原因：肝素诱导性血小板减少，输血后紫癜，化疗后紫癜，血栓性血小板减少性紫癜，免疫性紫癜，骨髓异常增生和骨髓纤维化,血小板计数,中度和重度的血小板减少不总是同义接近出血。血栓性血小板减少性紫癜，肝素诱导性血小板减少性紫癜和癌症相关性血小板减少都与血栓有关。血栓弹力图和其他的方法提供凝血动力学有助于高凝状态诊断。,血小板输注的阈值,血小板每天在循环中衰老和丢失。推测7.1*103 个/L/天血小板随机的用于维持血管完整性。许多研究肯定血小板通过填补内皮的间隙，防止出血，提供内皮支持功能。血小板至少不能小于5*103血小板/L。tranzer And Baumgartner 1967,Han
7、son and Slider 1985。,血小板计数,血小板输注的推荐意见,适应症：癌症病人，特别白血病接受化疗药物，和低增生性血小板减少症，如果病人的血小板减少至10，000个/mm3和WHO标准1-2级，进行治疗性血小板的输注禁忌症：肝素诱导性血小板减少血症血栓性血小板减少性紫癜,血小板计数,肝素诱导血小板减少症,临床病理综合症，通常暴露肝素后5-10天后发生。造成静脉和动脉的血栓，易造成致死性和致残性。血小板基线下降大于5 0%，伴有其他的症状，如栓塞，缺乏其他的血小板减少的原因，肝素抵抗，注射部位皮肤的损伤。5-羟色胺释放试验，ELISA试验确定抗PT4-肝素抗体，或肝素诱导血小板聚集
8、试验,血小板功能的监测,血块退缩PFA100血小板聚集试验 血栓弹力图,血小板功能,ICU血小板功能障碍,尿毒症（血小板的黏附性明显降低，花生四烯酸产物的合成减少和细胞内cAMP 的水平升高）肝脏疾病(血小板数量及功能障碍)药物诱导性紊乱 等原因导致的获得性的血小板质量的功能障碍,血小板功能,药物引起血小板功能紊乱,低分子右旋糖酐，羟乙基淀粉，化学药物，麻醉药，放射造影剂，维生素E，鱼油-3脂肪酸的提供，NSAIDS，乙丙酚，经常应用抗血小板的制剂这些药物与血小板功能紊乱有关。,血小板功能,二、凝血/抗凝血功能检查,A 筛选试验B 相关诊断试验C 血浆纤维蛋白原测定,aa,外凝途经,aCa2+
9、,纤维蛋白原 纤维蛋白（）（a）,凝血酶原（）,a，Ca2+，PF3,a，Ca2+，PF3,凝血酶（a）,PT,内凝途径,APTT,筛选试验,原理与方法 XII因子活化剂 Ca+磷脂（代替PF3）启动血浆内原性凝血途径观察血浆凝固时间（normal:32-43s，正常对照10s为延长。),血浆,XII因子活化剂,Ca+磷脂（代替PF3）,1.活化的部分凝血活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time,APTT）,筛选试验,APTT延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（、）：血友病A、B，因子XI缺乏症共同途径凝血因子缺陷：如FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原
10、严重肝病、DIC循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选监测指标使APTT延长1.5-2.5倍。（肝素通过AT抑制因子,，,，内凝和共同途径),APTT缩短见于高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝期）,2.血浆凝血酶原时间（Prothrombin Time;PT）,原理与方法 血浆+Ca+TF 血浆凝固 通过外源性凝血系统Normal:11-13s;应有正常对照，超过对照3s为延长,血浆,TF（兔脑粉）,Ca+,筛选试验,PT延长:遗传性 VII缺乏遗传性共同途径因子I、II、V、X、缺乏Vitk缺乏症、严重肝病纤溶亢进（如DIC后期）循环中抗凝物质增加，如 SLE口服抗凝剂首选监测指标：PT延长
11、23倍，（PTR=PTp/PTc,2-3）（INR:国际标准化比值=PTRISI,正常：1.0+/-0.1；口服抗凝：2-3)PT缩短：高凝状态,PT和APTT 不正常的解读流程,PT和APTT的延长是否人为因素？病人是否接受抗凝剂（维生素K的拮抗剂，肝素，或直接血栓抑制物）？是否系统性疾病使PT和APTT延长？应用正常血浆进行混合试验如何解释？,确定PT和APTT 延长除外人为因素,高脂血症黄疸红细胞容积增高征或溶血的血浆标本,药物影响,应用维生素K 拮抗剂（华法令）导致PT的延长,静脉给与肝素或存在中心静脉或动脉导管，标本从中心静脉或动脉导管收集导致APTT延长,系统性疾病,应该详细临床评
12、价确定系统性疾病导致凝血时间的延长.（例如，肝脏疾病，结缔组织疾病，或播散性血管内凝血和纤溶亢进）系统性疾病解释凝血时间的延长，评估是否需要进行血浆混合试验以确定有无凝血抑制物的存在。,B 相关诊断试验,简易凝血活酶生成试验及纠正试验STGT原理（Simple Thromboplastin Generation Test)待测全血溶液(溶血）正常基质血浆（内源性凝血活酶）（含凝血酶原和纤维蛋白原）测定基质血浆凝固时间检测内源性凝血系统凝血活酶生成有无障碍。（X因子以上的凝血因子）,PT-APTT,纠正试验原理：STGT延长的全血溶液中分别加入Baso4吸附血浆（提供FVIII、XI、XII)（
13、缺IX）正常血清（提供FIX、XI、XII)（缺VIII）正常血浆（提供FVIII、IX、XI、XII）观察凝血活酶生成是否纠正，以检查内源性凝血活酶生成缺陷的因子。,STGT延长+Baso4吸附血浆不能纠正：IX因子缺乏血友病B STGT延长+正常血清不能纠正：VIII因子缺乏血友病A STGT延长+正常血浆不能纠正循环抗凝物Baso4吸附血浆或正常血清均能纠正STGT：XI缺乏,C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,原理 凝血酶比浊法,双缩脲法正常值 2-4克/L 临床意义 降低：DIC 纤溶亢进；严重肝病、低纤维蛋白原血症；,C 血浆纤维蛋白原(Fibrinogen)测定：,
14、增高：病理性高凝状态,血栓性疾病，急性炎症、手术创伤(急性时相反应蛋白）、恶性肿瘤等生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）纤溶系统检查,1.血浆纤维蛋白（原）降解产物 Fibrin(ogen）Degradation Products,FDP,原理、方法：“抗原抗体”反应（乳胶凝集法）临床意义：FDP见于DIC/原发性纤溶等,2.血浆D二聚体（D-Dimer,D-D)测定：,原理：抗原抗体反应；方法：乳胶凝集法意义：交联的纤维蛋白的特异性标志阳性 DIC（继发性纤溶亢进）血栓形成原发性纤溶：阴性,止、凝血检查的选择和应用,1、皮肤、粘膜自发性出血（出血点瘀斑）一期止血缺陷（血小板、血管）？血小板
15、计数血小板功能（或加BT检查）血管因素：直观，毛细血管脆性试验,解读,2、血小板正常/大面积瘀斑，皮下、深部、关节血肿 凝血功能（二期止血缺陷）？APTT PT-内凝途径因子缺陷：血友病A,B,XI因子缺乏症循环中抗凝血因子（获得性血友病）APTT-PT 外凝途径因子缺陷：遗传性VII因子缺乏症 维生素K缺乏（病理性抗凝物，较少见）APTT PT 共同途径因子缺乏（FX,V,II,I);DIC，肝病 抗凝剂治疗（病理性抗凝物，较少见）。APTT PT-XII因子缺乏,STGT纠正试验/凝血因子测定,解读,3、广泛出血：血小板、血管壁、PT、APTT 正常 纤溶亢进所致出血？TT,Fb FDP,
16、D-D,3P，（原发纤溶少见，继发纤溶伴有PT、APTT异常）若纤溶指标也正常,XIII因子?尿素溶解试验,解读,4.广泛出血：血小板,PT、APTT 纤溶亢进（Fb FDP，D-D，）,DIC？,解读,第三部分关于产科大出血几个问题,0,血小板与纤维蛋白原,高纤溶含量器官-子宫,各种病因引起的过量子宫出血与局部纤溶活性增加有关。与月经正常妇女的子宫刮出物相比，月经过多患者的月经期子宫内膜刮出物标本中t-PA活性要高。双盲实验显示抗纤溶治疗有效。子宫颈含高浓度t-PA.,产科意外大出血-纤溶亢进,妊娠期间血液循环中纤溶酶原及纤维蛋白原水平均相应增高，而羊水中纤溶酶活化剂水平较高。在羊水栓塞、胎
17、盘早剥等产科意外时羊水直接进入母体血液循环，可致原发性纤溶亢进。,威廉姆斯血液学,血压和血色素临床初步评估,6.7.8法则手掌,死亡三角,低温酸中毒凝血功能障碍,限制性液体复苏,允许性低血压，精准止血前尽量避免过度补液，液体的加温输注，避免/纠正低体温。快速的输液仅仅是维持觉醒/大动脉搏动减少非血液液体的输注，尤其是晶体液的输注抗休克治疗最初6小时以内晶体液用量应小于3L，避免“稀释性凝血病”/腹腔高压综合征/ARDS。,血液制品输注原则,红细胞/血浆/血小板：1:1:1。血浆/冷沉淀：6:1。血栓弹力图/血液气体分析指导下的成分输血/液体复苏。氨甲环酸/纤维蛋白原/rFVIIa。输注4URB
18、C，补钙1克,治 疗 小 结,早期抑制纤溶；注重低温、酸中毒的纠正；维持足够的凝血底物，FIB3g/L；同时输注冷沉淀；滴定PT、APTT时间指导新鲜血浆的输入输注足量红细胞。,第四部分 病例总结,.,病例1,代XX,男，46岁,因额叶脑内血肿，左侧额颞顶枕部硬膜下血肿，脑疝形成于2018.7.22.9点收住我科（ICU）.当日在全麻插管下行颅内血肿清除术，去骨板减压术，手术顺利，17:00术毕安返病房。生命征平稳。,病例1,急诊凝血7项检查 参考值PT 11.1 9-14 秒INR 1.02 0.8-1.5APTT 26.3 22-38 秒TT 20.0 15.0-25.3 秒Fgb 2.4
19、7 1.8-4.4 g/LATIII 100 68-123FDP 5.52 6 ug/mlD-D 0.507 0.513ug/ml,病例1,于7月22日20点（手术后3小时）值班医生给患者深静脉穿刺置管后，从深静脉留取血标本行血常规，肝肾功能，电解质，止凝血等相关检查。,病例1,20点凝血7项复查 参考值PT 12.9 9-14 秒INR 1.18 0.8-1.5APTT 77.5 22-38 秒TT 15.0-25.3 秒Fgb 2.24 1.8-4.4 g/LATIII 84 68-123FDP 15.46 6 ug/mlD-D 1.060 0.513 ug/ml,病例1,22点凝血7项再
20、次复查 参考值PT 12.9 9-14 秒INR 1.18 0.8-1.5APTT 28.9 22-38 秒TT 19.4 15.0-25.3 秒Fgb 2.49 1.8-4.4 g/LATIII 88 68-123FDP 15.53 6 ug/mlD-D 1.055 0.513ug/ml,病例2,徐XX，男19岁，因左髋部拉伤3天，感左下肢麻木疼痛，明显活动障碍2018.4.22入院，下腹部CT检查示：左髂肌混杂高稍高密度影，大小约68mm x 75mm x 155mm.以左髂肌血肿收入我科。,病例2,4月22凝血7项检查 参考值PT 14.5 9-13 秒INR 1.33 0.8-1.2A
21、PTT 79.50 21-37 秒TT 12.40 15.8-24.9 秒Fgb 4.09 2-4 g/LATIII 91 75-125FDP 4.04 5 ug/mlD-D 296 0.232ug/ml,病例2,4.22血常规白细胞 13.89 x109/L中性粒细胞百分比 84.40血红蛋白 132.8 g/L血小板 211 x109/L,病例2,给输注冷沉淀10u氨甲环酸1g.qd头孢西丁抗感染治疗,病例2,4月23凝血7项检查 参考值PT 11.8 9-13 秒INR 1.08 0.8-1.2APTT 56.80 21-37 秒TT 13.30 15.8-24.9 秒Fgb 4.15
22、2-4 g/LATIII 68-123FDP 5 ug/mlD-D 0.232ug/ml,病例2,4月25凝血7项检查 参考值PT 12.6 9-13 秒INR 1.16 0.8-1.2APTT 76.90 21-37 秒TT 14.90 15.8-24.9 秒Fgb 3.53 2-4.0 g/LATIII 79 68-123FDP 3.97 5 ug/mlD-D 0.229 0.232ug/ml,病例3,张X，女，患者因头疼伴发热1天，呼之不应2小时于2015.3.22就诊，CT示右额颞顶叶脑内血肿，大小约5*4cm，2个部位，脑疝形成12:10入我院外一科。2小时后呼吸心跳骤停，心肺复苏气
23、管插管后转ICU。既往：主动脉瓣置换术后11年，长期服华法林未规律监测止凝血，甲减10年，长期服用优甲乐。,病例3,2015.3.22凝血7项检查 参考值PT 63.5 10-14 秒INR 5.77 0.8-1.2APTT 77.7 21.1-36.5 秒TT 14.90 10-16 秒Fgb 2.71 2-4.0 g/LATIII 59.1 68-123FDP 7.8 5 ug/mlD-D 3.4 1 ug/ml,病例3,入院处理：呼吸循环支持甘露醇脱水抗生素卡络磺维生素K,病例3,2015.3.23凝血7项检查 参考值PT 16.9 10-14 秒INR 1.39 0.8-1.2APTT
24、 34.9 21.1-36.5 秒TT 14.90 10-16 秒Fgb 4.06 2-4.0 g/LATIII 86 68-123FDP 87.2 5 ug/mlD-D 27.1 1 ug/ml,病例4,袁xx,因右侧肢体活动不灵伴失语3小时入院，CT检查示：左侧丘脑出血破入脑室，2018.6.1收入ICU6.2 脑室外引流术6.6 肺部感染加重气管插管6.9 拔出脑室穿刺针6.13-19 多次癫痫大发作深镇静镇痛治疗6.22 气管切开术6.27 凝血功能异常 血浆 VitK1治疗7.10 病情明显好转 治愈出院,病例4,2018.6.21凝血7项检查 参考值PT 13.7 9-14 秒IN
25、R 1.25 0.8-1.5APTT 30.7 22-38 秒TT 18.8 15-25.3 秒Fgb 4.83 1.8-4.4 g/LATIII 105 68-123FDP 7.57 6 ug/mlD-D 0.673 0.513 ug/ml,病例4,2018.6.27凝血7项检查 参考值PT 39.9-44.9 9-14 秒INR 3.52-3.94 0.8-1.5APTT 62.7-56.7 22-38 秒TT 16.7-17.1 15-25.3 秒Fgb 6.64-7.69 1.8-4.4 g/LATIII 107-116 68-123FDP 8.18-22.82 6 ug/mlD-D
26、0.589-0.654 0.513 ug/ml,病例4,6月28 7月1 参考值PT 14.2 13.8 9-14 秒INR 1.29 1.26 0.8-1.5APTT 38.3 35.3 22-38 秒TT 18 20.2 15-25.3 秒Fgb 7.18 6.64 1.8-4.4 g/LATIII 112 111 68-123FDP 25.06 15.30 6 ug/mlD-D 0.692 1.056 0.513 ug/ml,病例5,患者，刘应德，男62岁，以呼之不应2小时于2014.3.5入院。入院时情况：T36.0C;P130次/分；R35次/分；BP80/40mmhg,神志模糊，衰
27、竭貌，心脏（-），双下肺可闻及湿罗音，腹（-），关节红肿，多出皮肤烫伤，水疱形成，破溃，以双小腿及足部明显，皮肤呈暗褐色。,病例5,入院诊断1.低血糖昏迷 2.休克原因待查3.肺部感染4.MODS5.重度蛋白质-热能营养不良6.2型糖尿病7.糖尿病足8.双下肢多发烫伤伴溃疡9.电解质紊乱,病例5,3月5 3月6 3月7 参考值PT 29.9 28.9 36.5 10-14 秒INR 2.42 2.35 2.89 0.8-1.5APTT 72.0 111.4 121 21.1-36.5 秒TT 17.7 17 19.4 10-16 秒Fgb 1.23 1.07 1.00 2.0-4.0 g/LA
28、TIII 34.4 7.2 75-125FDP 22.2 7.5 5 ug/mlD-D 5.99 1.16 1.0 ug/ml,病例5,PLT ALT AST TBIL BUN CREA3.5 74 81 408 43 8.5 1633.6 713.7 553.8 42 56 175 46.6 9.1 155,病例5,治疗及结果1.纠正低血糖2.液体复苏，积极抗休克3.头孢哌酮舒巴坦钠抗感染4.K1 氨甲苯酸 酚磺乙胺5.呼吸循环支持治疗6.输新鲜冰冻血浆600ml(3月7日)7.3月7日18：20心跳呼吸骤停抢救成功.。3月8日22：18心跳呼吸骤停 死亡,病例6,患者何x，女，29岁，主因
29、“停经9月”入院。门诊以“孕3产1孕38+5周头位待产”2018.7.9收住我院妇产科。既往史：既往体健。,病情变化,1.7月14日，患者产程进展顺利，18:11宫口开全，18:29胎头娩出时患者突然出现抽搐，四肢强直，嘴唇青紫，牙关紧闭，口吐白沫，意识丧失，心电监护示：BP：108/60mmHg，P：120次/分，R：25次/分，SPO2：80%，抽搐持续约3分钟，随之患者出现烦躁，意识不清，立即娩出胎儿，交台下处理。2.产后10分钟阴道出血约1000ml，并且还继续出血不止。阴道流血颜色呈褐色，阴道壁紫蓝色,1.保持呼吸道通畅面罩给氧2.开通静脉通道3.气管插管，加压给氧4.快速补液，补充
30、血容量抗休克治疗,处理,处理,1.地塞米松20mg2.罂粟碱30mg3.氢化可的松200mg4.氨甲环酸1g5.纤维蛋白原？,经上述处理30分钟后，阴道流血无明显减少，患者阴道流血量接近2500ml，向患者家属交代病情后，于20:20送至手术室行子宫全切术术中继续出血约2000ml，术后于7.15.1:30由手术室转入ICU。,病情变化,术中处值,1.悬浮红细胞2660ml2.血浆1550ml3.冷沉淀20U4.纤维蛋白原5g5.氨甲环酸6g（持续静滴到出血停止）6.葡萄糖酸钙4g7.5%碳酸氢钠150ml,血常规变化,止凝血变化,血气分析变化,现代医学之父William Osler(威廉奥斯勒)医生,从不合时宜的死亡过程中救人，在许多情形下还是可能做得到的。,现代医学之父William Osler(威廉奥斯勒)医生,医生应当是不竞争、不喧嚷的，他们的天职就是抚伤、救穷、治病，最好的医生也是最不为人所知的.,谢 谢,THANK YOU,
