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1、肠外营养,（,Parenteral Nutrition,，,）,PN,肠外营养（Parenteral Nutrition，）P,全胃肠道外营养,（,Total Parenteral Nutrition,，,TPN,）,?,肠内营养,(Enteral Nutrition,EN),目标：,TPN PN+EN EN,PN,到,EN,的过渡,4,阶段：,1.PN+,管饲,2.,单纯管饲,3.,管饲,+,经口摄食,4.,正常,EN,?,营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿,物质,全胃肠道外营养（Total Parenteral Nutr,院内肠外营养支持的适应征,强适应征：,1.,胃肠道梗阻,2.,
2、胃肠道吸收功能障碍,3.,大剂量放化疗后或接受骨髓移植病人,4.,中重急性胰腺炎,5.,严重营养不良伴胃肠功能障碍（,3-5,天可恢复,者无须,PN,）,6.,严重的分解代谢状态（,5-7,天内胃肠道无法利,用者）,?,院内肠外营养支持的适应征 强适应征：1.胃肠道梗阻,院内肠外营养支持的适应征,?,中适应征,1.,大手术创伤和复合性外伤（,5-7,天内胃肠道无法利用,者于手术后,48,小时内开始）,2.,中度应激状态,3.,肠瘘,4.,肠道炎性疾病,5.,妊娠剧吐或神经性拒食,6.,需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前,7-10,天开始）,7.,入院后,7-10,内不能建立充足的肠
3、内营养,8.,炎性粘连性肠梗阻,院内肠外营养支持的适应征?中适应征 1.大手术创伤和,院内肠外营养支持的适应征,弱适应征,1.,营养良好的病人于轻度应激或创伤情,况下，消化道功能,10,天内可恢复,2.,肝脏，小肠等脏器移植后功能尚未恢,复期间,?,院内肠外营养支持的适应征 弱适应征 1.营养良好的病人,院内肠外营养支持的禁忌症,无治疗价值而继续盲目治疗者,?,心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需,要控制或纠正者,?,胃肠道功能正常或能肠内营养者,?,短期肠外营养预计时间小于,5,天者,?,原发病需急诊手术者,?,肠外营养并发症的危险性大于益处者,?,院内肠外营养支持的禁忌症 无治疗价值而继续盲
4、目治疗者?心血,肠外营养的并发症,中心静脉置管的并发症,气胸、血胸、心脏填塞，臂丛神经损伤，动脉,损伤，血肿，动静脉瘘，空气栓塞，误入其它,静脉，导管折断,?,中心静脉血栓形成（,4-50%,，锁骨下静脉,33%,）,经外周中心静脉插管（,PICC,）在,PN,时更加安全,有效。,导管尖端在右房时血栓形成率低于在上,腔静脉时,。预防可应用肝素，,1000IU/L,（,PN,）,?,肺梗塞,?,肠外营养的并发症 中心静脉置管的并发症 气胸、血胸、心,肠外营养的并发症,-,感染,?,败血症,1.,导管败血症,发生率,3-27%,（有感染,症状应做血培养，原则上中心静脉应拔,除）其发生与手术伤口是否
5、感染关系不,明确,2.,内源性败血症,肠外营养的并发症-感染?败血症 1.导管败血,肠外营养的并发症,代谢方面,糖代谢异常,1.,高渗性非酮性高血糖昏迷：,多见于老,年人，血糖,33.3 mmol/L,（,600mg/dL,）,很少,22.2 mmol/L,（,400mg/dL,）血,Na145 mmol/L,血,BUN,明显升高，渗透,压,350mOsm/L,。小剂量持续输注胰岛,素效果好于大剂量间断给药。,2.,低血糖,?,肠外营养的并发症代谢方面 糖代谢异常 1.高渗性非酮,肠外营养的并发症,代谢方面,蛋白质代谢异常,1.,高血氨（与氨基酸输入速度有关）,2.,高氯性代谢性酸中毒（氨基酸
6、液含氯高）,3.,谷氨酰氨（,GLN,）外援性缺乏,4.,氨基酸配比不当所致并发症,5.,肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程,?,肠外营养的并发症代谢方面 蛋白质代谢异常 1.高血氨,肠外营养的并发症,代谢方面,脂肪代谢异常,1.,必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏,2.,脂肪超载综合征（脂肪最大用量,3g/kg,day,，占总热,量,70%,）,?,应用脂肪乳剂的禁忌症,-,组织正常氧运输得不到保障,时不宜应用,1.,糖尿病昏迷,2.,维生素,B1,缺乏造成的乳酸酸中毒,3.,急性肝坏死,4.,急性重症肝炎,5.,任何类型的休克,?,肠外营养的并发症代谢方面 脂肪代谢异常 1.必需脂肪,肠外营养的
7、并发症,代谢方面,电解质代谢异常,代谢性骨病,与钙磷代谢紊乱，维生,素,D,，激素有关，注意钙磷监测，补,充。,?,?,肠外营养的并发症代谢方面 电解质代谢异常 代谢性骨病 与,肠外营养的并发症,肝脏胆道,肝脏酶谱升高,-4-20,天开始，一般,6,天。达峰,后,4-10,天恢复恢复基值。原因可能：,1.,热卡过高,2.,热氮比过高,3.,必需脂肪酸缺乏,4.,防腐剂的肝毒性,5.,胆汁淤积,?,胆汁淤积（直接胆红素,34.2mol/L,或以总胆,酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。,?,胆囊炎，胆泥，胆结石形成,?,肠外营养的并发症肝脏胆道 肝脏酶谱升高-4-20天开,营养代谢,危重病人糖代谢
8、特点：,胰岛素,胰高血糖素,糖原分解及糖异生,血糖。,若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。,?,营养代谢 危重病人糖代谢特点：胰岛素 胰高血,营养代谢,-,基本概念,?,?,?,?,?,?,基础能量代谢,(Basal energy expenditure,BEE),静息能量消耗,(Resting energy expenditure,REE),代谢能量消耗,(Metabolic energy expenditure,MEE),总能量消耗,(Total energy expenditure,TEE),基础代谢率,(Basal metabolic rate,BMR),TEE=BEE+AME(,活动能耗,)+SDA,（食物特殊动力作用）,营养代谢-基本概念?基础能量代谢(Basa,
