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1、,河北医科大学第二医院,食道调搏,食道调搏的基础知识和操作,食道调搏判断窦房结功能,食道调搏,食道调搏鉴别 快速心律失常,食道调搏的基础知识和操作,食道调搏,全称“经食道心脏电生理检查”，在我国1978年由苏州医科大学蒋文平教授首次开展此技术，由于安全、可靠、简便、有效，在短短的十几年时间中得到迅速发展，已经成为心脏病学的重要组成部分。,发 展,食道调搏是一项安全非创伤性的心脏电生理检查技术。通过将食道电极安置于相应位置的食道内，发出调整或程序刺激来描记心电活动。根据多种参数来诊断或治疗某些心脏病。电极置于左房后部行食管心房调搏；置于左室后，可行心室调搏。,定义,一、测定窦房结功能。对于临床病
2、人心率过慢，用此方法测定窦房结恢复时间，窦房传导时间。二、测定全传导系统的不应期。主要测定窦房结，心房，房室结，希一蒲系及心室的不应期。三、预激综合征中的应用。测定旁道的不应期，制造完全预激图 形，诊断隐性预激，多旁道预激。四、阵发性室上性心动过速中的应用。研究室上速的发病机理、诱发和终止室上速。五、研究和诊断某些特殊的生理现象。常见的有隐匿性传导，超常期传导，房室结双通道等。,食道调搏临床应用范围,六、可用来研究和评价某些药物对心脏传导系统的影响，解释抗心律失常药物的作用机制。七、快速起搏进行心脏负荷试验，观察快速起搏后心绞痛情况和心电图变化、诊断冠心病。八、作为临时起搏器，用于三度房室传导
3、阻滞病人和心脏骤停病人的抢救。九、配合外科手术。对于心跳缓慢的病人在外科手术中进行保护，使病人顺利渡过手术期。十、临时心电监护作用。,食道调搏临床应用范围,经食管导联心电图，能很好地显示P波，对区别各种类型的心律失常，极为有用。设备要求简单，操作方便，安全可靠，适合于普及应用。测得的各项心电参数与心内刺激法所得的参数相关性良好。对于房室传导功能的评价，以及对房室传导阻滞和旁路的定位，尚处于探索阶段。,特 点,禁忌症,食管病变心房颤动，因高频率的心房频率使一部分心肌总处于不应期，无法通过心房起搏有效夺获心房肌。,并发症,鼻腔粘膜损伤食管痉挛，须与冠脉痉挛鉴别。,TEAP,（一）、目前我们开展的食
4、管心房调搏 机制：食管位于心脏后方，食道中段的前壁与左心房紧邻，将电极经鼻腔或口腔送入食道内靠近左心房的位置，发放电脉冲即可起搏左心房。,（二）、TEAP所需设备,刺激仪有较完整的程控功能:S1S1 S1S2 S1S2S3 RS2 PS2频率连续可调具有P波或R波同步功能脉冲输出电压:食道 0-30V脉宽:食道 5-10ms导管电极：食道电极的起搏阈值与电极面积和间距有关,通常呈负相关。6F和7F双极和多极起搏导管,目前多采用4-6极导管,电极间距1-3cm,电极宽度5mm。记录仪：单导、三导或多导ECG仪同步记录。,（三）、操作步骤,检查前准备病人应停用可能会影响结果的药物至少5个半衰期。向
5、病人及其家属说明该检查的必要性、安全性和大致操作过程及可能出现的不适反应。检查ECG仪、刺激仪和电极导管是否正常。备好除颤器、抢救药品及氧气。操作方法导管电极先用1:20戊二醛或75%的乙醇浸泡30分钟,再用生理盐水冲洗,最后涂无菌液体石蜡。,-病人取卧位,以1%的地卡因作咽后壁喷雾麻醉,电极前端略弯一弧度,自鼻孔随吞咽动作缓慢插入食道。导管插入深度根据病人身高确定即身高cm/10+20,一般为34-40cm;或以病人的耳剑间距(耳垂至剑突基底部)加8cm为实际插管深度,后者方便实用,1次成功率达95%以上。-定位：插管后记录导管各极的单极ECG,以P波呈正负双向且振幅最大,QRS波呈QR型处
6、的两相邻电极为最佳起搏电极,然后固定电极导管。-起搏电压：将导管输出端与刺激仪相连,用ECG仪监护和记录,以快于受检者自身心率10-15次/min的频率刺激,逐渐增加输出电压,直至起搏刺激能稳定夺获心房即为起搏阈值,起搏电压阈值因人而异,一般为15-25V。以高于阈值电压2-3V为起搏刺激电压,根据病人的实际情况采用不同的刺激方案。,（四）、起搏刺激方法,非程控刺激法:S1S1刺激法,单纯用S1作连续或短阵刺激。分级递增刺激:以快于受检者自身心率10-20次/分钟的频率起搏,然后每级递增10次/分钟,每级持续数秒至数十秒,最快起搏频率根据检查目的而定。该方法用于测定窦房结恢复时间(SNRT),
7、房室传导文氏点和2:1阻滞点,检测可疑预激,进行心脏负荷实验。连续变频刺激:从较低频率开始起搏,连续增加到所需刺激频率,多用于测定房室传导文氏点和2:1阻滞点,诱发和终止PSVT。超速刺激:以高于心动过速心率的频率连续刺激几秒至数十秒,用于终止PSVT和AF。猝发刺激:突然以200-300次/分钟的频率刺激心房,每次发放3-5 个刺激,如无效可重复几次,用于终止PSVT。,程控刺激法:在受检者自身心律或S1S1起搏心律基础上引进一个(S2)或多个(S2S3)期前刺激,进行程序扫描。S1S2间距逐次增加5-10ms为正扫,相反为反扫,通常用反扫,递增和递减的ms数为步长。-S1S2刺激:先给4-
8、8个S1S1刺激,再加上一个S2期前刺激。S1S2刺激多用于测定不应期、诱发折返性心动过速并测定其诱发窗口、检测双径现象和裂隙现象。-PS2或RS2刺激:以自身窦性或心动过速的P波或R波为基础周期,感知P波或R波后发出一个S2期前刺激,PS2或RS2可以是正扫也可以是反扫。-S2S3和S2S3S4刺激:在S2基础上再加发一个更为提前的S3、S4期前刺激,即为S2S3或S2S3S4。S1S1间期、S1S2间期、S2S3间期、S3S4间期和步长应依次设定,通常S1S1S1S2S2S3S3S4,一般仅最后一个期前刺激进行扫描,其它期前刺激联律间期固定不变。S2S3和S2S3S 4可增加诱发和终止心动
9、过速的成功率。,食道调搏,食道调搏判断窦房结功能,临床应用,二、食道调搏判断窦房结功能1SNRT-窦房结恢复时间（1）原理:以高于自身窦性节律的频率快速起搏心房,超速抑制窦房结,当快速起搏突然停止时,正常的窦房结能较快地从抑制中温醒过来,恢复起搏。若窦房结功能不正常,则需较长的时间才能恢复起搏。（2）方法:采用分级递增刺激,以每分钟90、100、110-150 次的频率分别起搏心房30秒-1分钟,间歇2分钟,选择P波最明显的II或V1导联于起搏结束前5-10秒开始记录至停止起搏后10个心动周期。从最后一个起搏脉冲信号到第一个恢复的窦性P波起点的时距即为SNRT,不同起搏频率时取最长者。,（3）
10、结果判断:正常值为1600ms,应考虑为窦房结功能不全;如2000ms则具有肯定性诊断意义。校正SNRT(CSNRT):消除基本心动周期对SNRT的影响。CSNRT=SNRT-(A1-A1)(A1-A1为正常窦性周期)。正常值为450-550ms（老年人600ms）。CSNRT现应用较少。停止起搏后,如果首先恢复的是交界性逸搏或逸搏心律,则只能测定交界区恢复时间(SJRT)。SJRT较SNRT更有意义。继发性抑制:调搏停止窦房结复律后,在随后的10个心动周期中有某一心动周期突然延长。判断标准同SNRT。阿托品2mg和心得安5mg混合液在3分钟内静脉注射完毕,然后重复前述刺激测SNRT并与用药前
11、比较。如果用药后SNRT较用药前短,常提示迷走神经张力占优势;如果用药前SNRT延长,而用药后正常,说明SNRT 延长系迷走神经张力增高所致而非窦房结功能不全。用药后的SNRT更有诊断意义。,2窦房传导时间(SACT),（1）原理：用连续刺激夺获心房但又不抑制窦房结,当刺激停止时,窦房结能节律重整,形成一个不完全代偿期。这一不完全代偿期包括激动由心房逆传到窦房结、基本心动周期及激动由窦房结下传到心房的时限之和。假定激动在窦房结和心房之间正传和逆传的速度相等,以不完全代偿期减去基本心动周期除以2即为SACT。（2）方法:以高于基础心率快10次/分的S1S1刺激 连续起搏8-10个，重复三次，将测
12、得 SACT 求平均值。,结果判断,SACT正常值160ms为延长,200ms 为明显延长。SACT测算误差较大,重复性较差,与计算及刺激位置等原因有关，诊断价值不如SNRT。,(三)房室结传导功能的评价,采用分级递增刺激,直至房室结呈文氏下传所需的最低频率即为文氏点。通常130次/分钟;如130次/分钟,常提示房室结功能低下,此时不适合安装AAI起搏器。SSS患者如无明显的房性心律失常,准备安装AAI起搏器前应行TEAP测定房室传导文氏点,以了解是否合适。,食道调搏,食道调搏鉴别 快速心律失常,食道调搏诊断快速心律失常的优势,1.P波清晰，有助于识别心动过速时P-QRS的关系，观察心动过速起
13、始与终止的部位2.可行终止、诱发、拖带、重整 3.观察在药物作用下上述变化的关系,宽QRS波心动过速的诊断,1、宽QRS波时限大于120ms的心动过速 2、包括VT、SVT伴差传、SVT伴束支传导阻 滞和反向型AVRT。,诊断要点：,关键是辩别P波与QRS波的关系,心动过速时普通ECG通常难以看清P或 P波,而食道ECG上P或P波很清楚。1、VT-P波与QRS波无固定关系,呈室房分离，另外超速起搏夺获心室的QRS波形态与心动过速的QRS波不同，VT极少数情况下也可出现1:1室房逆传。2、SVT-时情况刚好相反。少数AVNRT也可出现心室率快于心房率,但通常呈2:1关系。,窄QRS波心动过速,是
14、指QRS波时限120ms，频率100bpm的心动过速 95为室上速，起源于束支分叉以上 5室速，特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms,分叉,几种常见的窄QRS波心动过速,1.房室结折返性心动过速(AVNRT）2.房室折返性心动过速（AVRT）3.房性心动过速（AT）4.2:1心房扑动（AF）5.窦性心动过速（ST）6.窦房折返性心动过速（SART）,窄QRS 波心动过速的诊断要点,（1）P波位置（2）PQRS关系（3）发作与终止形式,房性心动过速,房性心动过速,P波位于QRS波前PR间期与心房率和房室结传导特性有关阵发性房速最常见，突发突止根据P波的形态可以定位房速的起源 多数为折
15、返机制 少数为触发机制,无休止性房速少见危害大，血流动力学障碍形成心动过速性心肌病异常自律性,房性心动过速,起源位于心房，不依赖于房室结参与,房性心动过速。II、III、aVF导联可见p波倒置，I、aVL导联直立，推测为右房下部,房性心动过速,应用药物或其他方法完全或部分阻断房室结传导后，心动过速不终止,房性心动过速发作时屏气试验，可见已出现房室阻滞，但房性心动过速未终止,房性心动过速,房速时容易出现房室1:1及2:1传导的交替或其他房室阻滞，出现房室阻滞时，心动过速不受影响。,房性心动过速,存在房室传导阻滞(AVB)的意义,房性和窦房折返性心动过速及AVNRT可伴有房室传导阻滞(AVB),而
16、房室AP引起的AVRT则不可能存在AVB。另外,RPPR常提示为房性和窦房折返性心动过速,而RPPR常提示为AVRT和AVNRT。,经心房程序刺激可诱发或终止心动过速。-非特异性心房起搏可以拖带,房性心动过速,2:1房扑,2:1房扑的特点,型房扑的F波频率多数为250-300bpm房室呈规律的2:1下传，常有一个F波与QRS波（R）部分重叠，另一个F波位于两个RR中间形成“长RP间期”，实际上是长RF间期。Bix法则(1957年由Bix描述),鉴别方法：比较多导联心电图，食道导联可清晰的看到F波。采用产生房室阻滞的方法，使房室传导比例改变。静脉注射ATP、Valsava动作等,2:1房扑的特点
17、,房扑2:1传导,屏气后呈3:1和4:1传导,可见F波,2:1房扑的特点,房室结折返性心动过速,房室结折返性心动过速1.最常见的室上性心动过速2.房室结内折返3.房室结内存在传导速度和不应期不同的两部分，称为功能性的纵向分离，即房室结双径路,房室结双径路(DAVNP)的判断:1、跳跃现象-房室结内传导可纵向分离为功能性的快径路-传导速度快（SR短）、但不应期较长和慢径路-传导速度慢（SR长），不应期短。心房期前程序S1S2刺激时，当心房期前刺激的配对间期（A1A2）较长时，快慢径皆能应激，由于快径路传导速度快优先下传至心室，慢径路的传导速度慢，遇快径路的激动干扰而不能下传，此时SR间期反映快径
18、的传导时间。当心房期前的配对间期缩短到某一临界值，达到快径路的不应期，激动不能经快径路下传，但此时慢径路仍能应激，故激动从慢径路下传，SR间期明显延长，S2R2跳跃延长60ms,提示存在DAVNP;S2R2呈现多次跳跃延长时,提示存在房室结多径路。,2.SVT时RP70msPR,同步记录食道导联(E,代表左房)和V1导联(代表右房)ECG,P 几乎同时出现,常提示为AVNRT。S1S2刺激出现S2R2跳跃性延长后诱发SVT更支持AVNRT,但也有相当一部分AVNRT无明显DAVNP。此时激动经慢径路下传,快径路逆传,称为慢-快型AVNRT,较常见。少见类型慢-慢型和快-慢型AVNRT较易误诊和
19、漏诊。,慢-快型AVNRT折返环路特点：慢径前传快径逆传,心房,心室,慢-快型AVNRT心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RP间期70ms,表现（1）P波很窄40-50ms（2）假S（II、III、aVF）假q（II、III、aVF）假r（V1）,食道调搏诊断典型房室结双径路 S1S2或RS2间期缩短10ms，S2R延长60ms同一起搏周期中有两种S1R1，无QRS波脱落，两种S1R1之差60ms。SVT时RP70msPR,快慢型房室结折返性心动过速的特点,少见，占AVNRT的4，心动过速发作时，前传经快径路，逆传经慢径路 快慢型AVNRT，表现为长RP心动过速,二、快-慢型房室结折返性心动
20、过速心电图特征1.窄QRS波心动过速2.RPPR3.II、III、aVF导联P波倒置,三、慢-慢型房室结折返性心动过速 1.罕见 2.下壁导联P波倒置 3.P波几乎位于RR间 期1/2,房室折返性心动过速,显性旁道-预激综合征隐匿旁道（无前传功能）在房室之间存在不同的旁路1.左侧游离壁：55%2.右侧游离壁：9%3.后间隔：33%4.前间隔：3%,食道调搏有关房室旁道(AP)的诊断,可疑AP的判断:WPW时,有时体表ECG上预激波不明显,TEAP 常可使预激波更清楚,甚至呈全预激图形,尤其左侧旁道，有利于AP的判断和定位。AP不应期:行S1S2刺激,R2突然由宽变窄或未下传,此时S1S 2即为
21、AP不应期。如果AP不应期280ms,此时快速心房率可通过AP 下传引起较快的心室率,易诱发室颤,因此称之为高危AP,是射频电流导管消融(RFCA)的绝对适应证。,房室折返性心动过速(AVRT):SVT时RP100ms，70ms,RPPR,同步记录食道和V1导联ECG,P不同步支持AVRT。如果PV1早于PE,常提示为右侧AP;相反常提示为左侧AP。此时激动经AVN下传,AP逆传,称为顺向型AVRT,显性和隐匿性AP均可发生。RP介于70-100ms时,AVRT和AVNRT均有可能。,1.顺向型房室折返性心动过速：（1）窄QRS（2）RP70ms（3）P波形态与旁路位置相关,隐匿性旁道,慢旁路逆传房室折返性心动过速,慢旁路引起的长RP间期室上速最常见的是持续性交界区反复性心动过速（PJRT），可能是最常见的长RP室上速。,(1)容易诱发 较快窦律，较晚的房早(2)反复发作,(3)靶点处旁路的逆传时间常常100ms(4)旁路最常见的部位在后间隔，也可见于游离壁,慢旁路逆传房室折返性心动过速,对于长RP的鉴别有局限，在无其他辅助手段时对慢-慢径，慢旁道及房速不能区分,
