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1、高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键-降压达标,中山大学附属第一医院神经科曾进胜,高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键中山大学附属第一医院神经,*For the protective factor of physical activity,the population-attributable risks are provided for individuals who do not participate in regular physical activity.,INTERSTROKE:高血压是卒中首要危险因素,ODonnell MJ et al.Lancet 2010;.,*For th
2、e protective factor of,高血压与高血糖,在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高均可导致脑小动脉病变诱发和加速大动脉粥样硬化对卒中的预后也有重要不良影响,高血压与高血糖在卒中发病中起重要作用，卒中后并发率高,giraffe,giraffe,动物实验,SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中20%SHRSP血压峰值240-250mmHg，自发脑卒中60-80%遗传因素？RHRSP血压峰值200mmHg，自发脑卒中76%；血压峰值200mmHg，自发脑卒中46%,Okamota K,et al Circ Res 1974,34-5(suppl 1);143.Zeng J,et
3、al.Stroke,1998,29:1708,动物实验SHR血压峰值200mmHg，自发脑卒中20%Ok,American Journal of Hypertension 1997;10:634 The Copenhagen City Heart Study,高血压患者脑卒中风险是正常血压的3-4倍,Women,Men,543210血压IDH SDH ISH血压IDH,高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键课件,高血压伴糖尿病患者卒中二级预防的关键课件,卒中恢复期合并高血糖比例高达70%,美国卒中恢复期血糖异常流行病学研究,n216,Ivey FM,et al.Cerebrovasc Dis 2
4、006;22:368371.,卒中恢复期合并高血糖比例高达70%美国卒中恢复期血糖异常流行,无糖尿病史者52%合并高血糖,45岁，近期出现TIA/缺血性卒中，无糖尿病史，空腹血糖7.0mmol/L的患者仍有52%存在高血糖。,n=98,OGTT检测,Kernan WN,Viscoli CM,Inzucchi SE,et al.Arch Intern Med,2005,24:227-233.,无糖尿病史者52%合并高血糖45岁，近期出现TIA/缺血性,中国南方急性缺血性卒中糖代谢障碍及预后调查Abnormal glucose metabolism associated with acute is
5、chemic stroke in South China,主要研究者：曾进胜执行单位：中国广东及周边南方省份17个研究中心起止日期：2008年7月至2009年12月,中国南方急性缺血性卒中糖代谢障碍及预后调查Abnorma,FPG餐后2h血糖入院次日血糖分类（216例）,NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病,卒中后入院次日血糖增高占58%,FPG餐后2h血糖卒中后入院次日血糖增高占58%,FPG OGTT 2h 14日血糖分类（216例）NGT：正常血糖IFG：空腹血糖异常IGT：糖耐量异常DM：糖尿病,卒中后入院2周血糖增高占62%,FPG OGTT 2h卒中后
6、入院2周,Diabetes Care,2004,27:201207.,高血糖增加卒中死亡风险,对UKPDS研究中597例心梗患者进行分析，结果显示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡风险增加17%，卒中死亡风险升高37%。,HbA1c每升高1mmol/L死亡的HR,UKPDS 66,P=0.0144,P=0.0071,Diabetes Care,2004,27:201207,控制血糖可以改善卒中预后？,大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病史的脑卒中患者预后较差。英国GIST临床研究2却发现非糖尿病脑卒中患者起病24h内积极干预高血糖症（静脉给予胰岛素）对卒中预后并无显著疗效。,1Adams
7、,et al.Stroke.2007;38:1655-711.2 Gray,et al.Lancet Neurol.2007;6:397-406.,控制血糖可以改善卒中预后？大量临床研究表明，高血糖症或糖尿病,卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾-胰岛素治疗：英国的葡萄糖-胰岛素卒中试验(GIST-UK)Lancet Neurol.2007 May;6(5):397-406.,卒中后针对高血糖的葡萄糖-钾-胰岛素治疗：英国的葡萄糖-胰岛,GIST-UK 试验,英国的多中心随机对照III期临床试验，高血糖卒中患者的葡萄糖-钾-胰岛素治疗 vs生理盐水治疗 血糖6-17 mmol/l,发病 24 hour
8、s治疗目标为血糖正常(4-7 mmol/l)2400名患者(至2005年1月纳入870名)终点=死亡率/mRS,GIST-UK 试验英国的多中心随机对照III期临床试验，,结论,葡萄糖-钾-胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平试验中的治疗方案不改善临床预后,结论葡萄糖-钾-胰岛素注射显著性降低血糖和血压水平,整理ppt,19,HbA1c 1%卒中 12%,Updated mean haemoglobin A1C concentration(%).BMJ 2000;321;405-412,会诊,整理ppt19HbA1c 1%卒中 12%Up,BP Reductions as Little as 2
9、 mm Hg Reduce the Risk of CV Events by Up to 10%,Meta-analysis of 61 prospective,observational studies1 million adults12.7 million person-years,Lewington S et al.Lancet 2002;360:1903-1913.,2 mm Hg decrease in mean SBP,10%reduction in risk of stroke mortality,7%reduction in risk of IHD mortality,整理pp
10、t,BP Reductions as Little as 2 m,BMJ 2009;338:b1665,Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,降低收缩压带来的卒中下降,降低舒张压带来的卒中下降,降压治疗显著降低卒中风险,整理ppt,BMJ 2009;338:b1665Total:147 tr,ADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg)较强化降糖的心脑血管获益更大,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60随访时间（月）,Patel A,et al.Lancet 2007;370:82940 ADVANCE
11、 Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358:2560-72,整理ppt,ADVANCE研究强化降压(SBP134mmHg)较强化降,ASA治疗策略：卒中二级预防的基石,Antiplatelet抗血小板,Statins 他汀,Antihypertensive降压,ASA、ESO、中国指南一致推荐,ASA治疗策略：卒中二级预防的基石AntiplateletS,高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键,2010年中国高血压防治指南,2009ESH/ESC指南再评价,2007 NKF-KDOQI 指南,2008美国高血压协会ASH指南,2012美国糖尿病协会A
12、DA指南,目标血压130/80mmHg,多项指南建议高血压伴糖尿病患者血压控制目标,2010中国2型糖尿病防治指南,高血压并糖尿病患者卒中预防血压达标是关键2010年中国高血,UKPDS研究强化降压(SBP144mmHg)可降低糖尿病患者卒中风险达44,UKPDS Group.BMJ.1998;317:703713.,UKPDS：严格血压控制和非严格血压控制终点事件的发生率,任何糖尿病相关的终点,糖尿病相关死亡,脑卒中,微血管并发症,每1千病人年事件数,P=0.005,P=0.02,P=0.01,P=0.009,非严格血压控制(n=390)平均血压 154/87 mmHg,严格血压控制(n=7
13、58)平均血压144/82 mmHg,0,10,20,30,40,50,60,70,80,44,整理ppt,UKPDS研究强化降压(SBP144mmHg)可降低糖尿,Most trial were for pts withoutStroke/TIA history,Medline:1966-2007Total:147 trials 958 000 people,BMJ 2009;338:b1665,五类降压药均能减少卒中风险(混合人群),整理ppt,Most trial were for pts withou,中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15,开放性、多中心的横断面观察性登记研究，入
14、组已接受降压药物治疗的门诊高血压患者2009年4月-6月，共纳入全国22个城市，100家三甲医院涉及心血管科、肾内科、内分泌科 5186例高血压患者,胡大一等，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，中华心血管病杂志2010年3月,中国三甲医院高血压伴糖尿病患者达标率仅15开放性、多中心,RAS过度激活：肾小球系膜细胞血管紧张素受体 肾小球足突细胞不同RAS成分表达 近端肾小管血管紧张素原 血管紧张素转化酶 心肌细胞和间质细胞内血管紧张素水平 容量负荷增加 高血糖导致血浆渗透压增高 循环容量 葡萄糖钠转运体激活 钠离子重吸收 循环容量 RAS激活、胰岛素抵抗和交感激活近端肾小管钠重吸收 循环容量
15、肾小管-肾小球反馈异常高容量不能得到调节,Chin J Hypertens;2012;20(4):315-318,糖尿病患者血压达标困难原因一：RAS激活和血容量增多,RAS过度激活：Chin J Hypertens,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,糖尿病患者血压达标困难原因二:依从性差、单药疗效不佳、未及时联合治疗,医生比例%,24,26,34,41,72,0,20,40,60,80,依从性差,未及时联合治疗,单药疗效不佳,无法耐受加量副作用,剂量 调整繁琐,血压不达标原因调查,Current Medical Research and Opinion.2007;
16、23(4):783-91.,注：一项对17个国家的1259位全科医生进行的全球性调查研究,对于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要1个降压药物，ACEI和ARB在延缓肾脏疾病进展方面更加有效，因此被推荐作为高血压合并糖尿病患者降压治疗首选用药(Class I,Level A)2006AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南对于发生过卒中和TIA的糖尿病病人，遵循现有指南中的血糖和血压控制目标和治疗（级推荐；B级证据）（新增）2011AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南伴糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，降压药物以ARB和ACEI在降低心脑血管事件方面获益明显 2010中
17、国缺血性卒中和TIA发作二级预防指南,多项卒中二级预防指南建议高血压伴糖尿病患者首选ARB,Circulation 2006;113;e873-e923 Stroke.2011;42(1):227-76 Chin J Neurol,Feb 2010,Vol.43,No.2.,对于伴有糖尿病的患者，大部分患者需要1个降压药物，ACEI,2012年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是高血压伴糖尿病患者的优选起始联合方案,Diabetes Care.2012;35:S11-S-63.,2012年ADA指南推荐：RAS阻断剂+利尿剂是高血压伴糖,糖尿病患者血压130/80mmHg(eGFR50ml/
18、min),SBP高于目标血压20mmHg起始应用ARB或ACEI并逐步加至足量,SBP高于目标血压20mmHg起始应用ARB 或ACEI+噻嗪类利尿剂 或CCB,加用长效噻嗪类利尿剂或者CCB,加用CCB或受体阻滞剂,2-3周内复查血压仍未达标,使用醛固酮受体阻滞剂若已用CCB，加用另一亚类CCB药物,4周内复查血压仍未达标,建议高血压专科医生会诊,ASH推荐：SBP高于目标血压20mmHg的糖尿病患者首选ARB+利尿剂起始治疗,2-3周内复查血压仍未达标,2-3周内复查血压仍未达标,J Clin Hypertens.2008;10:707-13,糖尿病患者血压130/80mmHgSBP高于目
19、标血压20,真实世界临床数据显示 ARB+小剂量利尿剂联合降压达标率最高,ARB+HCTZ,ACEI+HCTZ,ARB+CCB,p=0.03,Clin Ther.2011 Sep;33(9):1190-203,一项真实世界回顾性研究，分析了170000高血压患者血压达标率数据,血压达标率%,真实世界临床数据显示 ARB+小剂量利尿剂联合降压达标率最,孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009,厄贝沙坦,氢氯噻嗪,强效降压,扩张外周血管,扩张外周血管,降低血管平滑肌细胞内Na+含量,抑制醛固酮释放促进排Na+,促进水、Na+排泄降低血容量,抑制水、Na+重吸收,阻断AT1受体,安博
20、诺,安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效强效降压,孙宁玲主编.高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009厄,安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者有效降低收缩压达27mmHg,INCLUSIVE研究：单药治疗未达标的高血压伴糖尿病患者,Postgrad Med 2011;123(4):126-34,安博诺起始治疗中重度高血压伴糖尿病患者INCLUSIVE研究,INCLUSIVE研究亚组分析安博诺治疗高血压伴糖尿病患者达标率高,J of Clin Hyper 2006;8(7):470-480,达标率(),代谢综合征,糖尿病,INCLUSIVE研究亚组分析J of Clin Hyper,高血压伴糖尿病卒中发生及死亡风险更高，其卒中预防应该关注降压达标和RAS阻断大部分高血压伴糖尿病患者降压达标需采取联合治疗，ARB/HCTZ抑制RAS过度激活、改善容量依赖，是指南推荐卒中二级预防的优化联合治疗方案安博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)配伍优良协同增效，显著提高糖尿病伴高血压患者达标率,安全耐受性价比高，是中重度高血压伴糖尿病患者卒中预防降压治疗的首选,小 结,高血压伴糖尿病卒中发生及死亡风险更高，其卒中预防应该关注降压,谢谢！,谢谢！,
