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1、安全环保工作会议事故案例分享,大港油田“12.9”井口爆炸亡人事故案例分享和教训,2012年12月9日，大港油田分公司第四采油厂在长芦油田长5井进行油层解堵作业过程中，井口发生爆炸事故，造成大港油田分公司一名员工死亡，直接经济损失130余万元。这起事故从工程管理、承包商准入管理、工程设计、风险管控、新工艺和新技术应用等方面都给了我们许多警示和启发。下面简要介绍一下事故的基本情况、经过、原因分析、处理决定等内容，并结合公司情况，总结可汲取的教训。,（一）事故井基本情况,长5井于2008年6月10日开钻，2008年8月29日完井，三开直井，完钻井深4079米。生产沙三3油组的38#等7个小层，井段
2、位于3821-3950米。此次长5井解堵作业前日产液4.38吨，日产油3.13吨，含水28.5%，套压控制在0.7-0.8MPa。,长5井生产管柱图,一、基本情况简介,（二）事故涉及主要单位,井下作业公司,天津市环海石油科技开发有限公司（简称环海公司）,博弘石油化工有限公司（简称博弘公司）,井下作业公司是大港油田分公司所属二级单位，也是此次长5井解堵作业的工程技术服务单位。其下属第一修井分公司101队具体负责此次解堵作业工程配套服务。,博弘公司是此次长5井解堵作业项目合同约定的工艺技术服务单位。,环海公司是此次长5井解堵作业项目的实际工艺技术服务单位。代表博弘公司与第四采油厂进行解堵作业项目谈
3、判及合同审批手续的履行；编制长5井解堵工艺设计；实施长5井解堵作业等工作。该公司2011年7月取得大港油田分公司技术服务类市场准入证，有效期至2014年7月12日。准入范围包括15项业务。但其中不含油层解堵技术服务。,一、基本情况简介,（三）事故涉及主要人员,段新乐,孙家谦,李占联,工亡员工，男，已婚，1973年出生，生前为井下作业公司第一修井分公司101队技术员。,以个人名义向环海公司提供解堵技术指导，负责采购解堵作业所需药剂，具体指挥现场解堵剂的配制、挤注施工等。,第四采油厂总工程师，帮助环海公司解决解堵资质，推荐环海公司与博弘公司接洽并帮助环海公司得到授权。,一、基本情况简介,（四）施工
4、作业基本情况,第四采油厂计划通过溶剂法解堵工艺，实施油层解堵并提高产量。由总工程师孙家谦具体安排部署、工艺研究所具体实施了溶剂法解堵工艺的选商、技术交流、资金筹备、资质协调、地质设计、工艺设计审批、商务谈判、合同网上审批及通知环海公司、井下第一修井分公司现场施工等工作。,2012年12月3日-7日进行长5井解堵作业。第四采油厂负责解堵作业组织协调和作业过程监督等工作；环海公司负责现场解堵药剂配置、挤液解堵程序指导及施工指挥等工作；井下作业公司负责压井、提原井管柱、下解堵管柱、洗井、替液、安装解堵流程等。2012年12月8日15:00开始油井解堵作业。现场采取正挤的方法，先后向井筒正替和正挤DX
5、-1溶液和DX-2溶液。挤液解堵工作结束后，安装套压表，关井且井口压力归零后进行完井作业。2012年12月9日5：00环海公司人员离开现场，由101队负责观察井口套管压力。,解堵作业前工作准备情况,现场解堵作业实施情况,一、基本情况简介,12月9日11:00左右，101队技术员段新乐到井口观察长5井套管压力为9.5MPa。午饭后，段新乐指挥该班组其他3名员工进行配液罐倒液等工作。12：20井口突然发生爆炸，井口及工艺流程被炸飞，倒液的3名员工紧急躲避后，寻找并发现段新乐已倒在距离井口约4米处，伤势严重，立即拨打120急救电话并汇报有关领导。13：20救护车到达现场，医生确定段新乐已经死亡。,二
6、、事故经过及救援情况,二、事故经过及救援情况,（一）直接原因 导致此次事故的直接原因是长5井井筒顶部的油套环形空间发生爆炸，爆炸产生的碎片和冲击波造成井口附近的段新乐受到爆震和击打伤害致死，且此次事故爆炸为化学混合物爆炸。经调查，环海公司一直保密的解堵剂配方DX-1实际由6吨27.5%的双氧水加14吨水混合配成。双氧水等药剂的化学反应以及间歇解堵方式构成了爆炸的必要和充分条件。,三、事故原因分析,（二）间接原因 1.解堵剂挤注方式存在问题。解堵作业过程中，因采油树承压的影响,现场采取了挤注30分钟、停住30分钟的间歇起泵挤液的方式，为双氧水等药剂催化分解反应，以及爆炸气相空间的形成提供了充分条
7、件。2.没有掌握解堵剂的配方和潜在爆炸风险。施工和配液前没有对解堵剂采样化验分析，也没有查验产品合格证和检测报告，整个解堵作业项目除环海公司个别人以外，第四采油厂等相关部门及人员均不掌握解堵剂的真实成分，更没有人提前识别解堵过程可能导致的化学爆炸等风险。,三、事故原因分析,3.解堵工艺设计存在明显缺陷。由环海公司以博弘公司名义编写的长5井解堵工艺设计中，解堵剂用DX-1、DX-2代号作为名称，未明确解堵剂真实成分，未提示解堵过程可能出现的爆炸等风险，也未明确要求采用更高压力等级的采油树做施工井口，更未提供有针对性的安全注意事项或风险防控措施。4.解堵作业监督管理职责不落实。建设单位没有掌握解堵
8、药剂的真实成分和风险，就盲目引进了此种解堵技术；没有按照大港油田分公司有关规定，履行使用申请、室内化验、分析评价及获得使用许可等流程，就组织了现场实施；没有针对因解堵剂注入压力高而采取的间歇注入方式，进行及时的风险分析和采取有效变更管理；项目主管部门没有到现场组织、协调和监督。,三、事故原因分析,5.违规将不具备资质的公司挂靠从事解堵作业。博弘公司违规授权给不具备资质的单位和个人，以本单位名义和资质，与第四采油厂签订解堵作业项目合同。为环海公司违规承揽项目提供了方便。在这过程中，建设单位总工程师孙家谦违规选择解堵技术服务单位，并亲自协调并取得博弘公司的挂靠同意，使得环海公司承揽解堵作业取得了名
9、义上的资质。,三、事故原因分析,（一）对有关责任单位的处理 扣减事故主要责任单位第四采油厂2012年度工资总额及当年新增工资共计225万元。永久取消环海公司在大港油田分公司的市场准入资质。保留对环海公司追究经济赔偿和法律责任的权利。（二）对有关责任人的处理 1.给予原第四采油厂总工程师孙家谦等6名处级管理者，分别给予撤职、降职及警告等行政处分及相应的经济处罚，其中撤职1名、降职2名、警告3名。2.给予原博弘公司经理刘存辉等五名科职及以下管理人员撤职、警告等行政处分，其中撤职4名、警告1名。同时，解聘刘存辉大港油田分公司高级技术专家的技术职务。3.保留对李占联个人追究经济赔偿和法律责任的权利。,
10、四、事故处理结果,1.安全源于设计，提高设计水平既是直接的安全技术措施，也是实现施工作业和工艺设施安全运行的前提条件。安全生产技术始终强调从设计环节为实现本质安全提供保障，强化设计的标准和合理性，为生产施工提供科学依据。对比“12.9”事故的设计环节，存在着解堵剂组份设计不明确、解堵工艺流程不匹配、风险提示不完整、设计内容流于形式等缺陷，构成了事故发生的源头和重要危险因素。这也更加说明如果忽视设计管理工作，将给建设项目安全施工及运行从源头上留下后患。,五、汲取教训,2.保证作业和产品质量是杜绝隐患，控制风险，实现安全生产的重要基础。质量不仅是企业的生命，也是生产安全的物质保障，质量缺陷属于物的
11、不安全状态。事故因果连锁论将物的不安全状态归为事故发生的直接因素。对比“12.9”事故，在解堵工艺引进质量、解堵作业设计质量、解堵剂组份质量、解堵作业施工质量等方面均存在缺陷。充分说明了如果作业质量、产品质量、操作质量得不到充分保障，往往成为导致事故发生的直接原因。,五、汲取教训,3.落实直线责任是安全生产水平整体提升的关键。落实安全生产责任不仅是我国安全生产法的核心要求，而且一直是中油集团公司安全管理的出发点和着力点。近年来，集团公司更加强调安全生产直线责任的落实，目的是让广大员工特别是各级管理和专业技术人员切实肩负起安全生产的直线责任。对比“12.9”事故，在解堵技术引进、合同谈判、工艺设
12、计、现场施工等各个环节，均暴露出采油厂（分公司）某些领导、某些领域部门和岗位人员的失职和不正确履职，安全意识淡薄，安全责任缺失，人的危险因素不断积累，最终酿成惨案的发生。,五、汲取教训,4.全面落实预防措施，深化风险管理是安全生产的核心工作。作为安全生产工作的方针，“安全第一，预防为主，综合治理”突出强调了预防工作的重要性。虽然大港油田分公司不断建立健全风险防范体系，发布实施了多项管理制度，不断深化承包商“五关”管理，不断细化危害因素识别与风险评价工作。但是，对比“12.9”事故的发生，也启示我们在建设项目设计环节、在“新工艺、新技术、新设备、新材料”引进和使用环节、在高风险施工作业过程控制等方面，要加强生产施工管理，强化生产过程安全隐患识别和治理工作，全面落实生产工作预防措施，杜绝生产事故的发生。,五、汲取教训,谢谢大家！,
