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1、第九讲肝功能实验室检测,p148,概述,肝脏的特点：血管丰富：门静脉和肝动脉双重血供，且有肝静脉和胆道系统排泄微细结构：物质的转运基础大量微绒毛 物质交换的基础较高通透性 能量保证的基础线粒体丰富 物质代谢的基础亚细胞结构丰富化学组成：含有众多酶系,肝脏的基本功能,物质代谢：蛋白质、糖、脂类、胆红素、胆汁酸生物转化分泌与排泄凝血与纤溶激素的灭活造血肝细胞的再生,人肝细胞生长因子,肝功能试验的局限性,代偿和储备能力检测结果与损害程度不一致肝外因素,肝功能检查的目的,肝胆疾病辅助诊断肝功能动态分析、疗效观察、预后判断术前准备、用药监护体检、健康普查,肝功能化验单,标本采集,空腹12小时后采静脉血取
2、血清立即送检应注意避免溶血,肝功能检查内容,一、蛋白质代谢功能检测二、胆红素代谢检测三、胆汁酸代谢检测四、血清酶学检测,一、蛋白质代谢功能检查,p153,（一）血清总蛋白、清蛋白/球蛋白比值,血清总蛋白（serum total protein，STP)清蛋白（albumin,A）球蛋白（globulin,G）,1、原理90%的STP，全部A由肝脏合成A又称白蛋白，正常人血清的主要蛋白质组分，半寿期1921天 保持血浆胶体渗透压：以维持血管内外体液的平衡 重要的营养蛋白：用于组织蛋白的补充和修复 具有缓冲酸碱的能力 血浆中主要的载体蛋白：包括胆红素、长链脂肪酸、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金
3、属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匹林片、青霉素),G：多种蛋白的混合物：免疫球蛋白、补体，多种糖蛋白、金属结合蛋白、多种脂蛋白及酶类免疫功能，血粘度有关反映病情严重程度当肝脏受伤时，尤其是慢性炎症时合成增加,2、检测方法,双缩脲法（STP）溴甲酚绿法（A）G=STP-A蛋白电泳散射比浊、透射比浊,3、参考值,STP：6080 g/LA:4055 g/LG:2030 g/LA/G:1.52.5:1,4、血清蛋白测定的影响因素,年龄：新生儿，60岁以上老人剧烈运动后STP 直立位(较卧位)溶血标本乳糜标本,临床意义：,STP常与A相平行，STP同时有G常用于检测慢性肝损伤可反
4、映肝实质细胞储备功能,STP、A,见于血液浓缩：严重脱水、休克、饮水量不足肾上腺皮质功能减退,STP、A,肝细胞受损，A合成见于亚急性重症肝炎、慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌、缺血性肝损伤、毒素诱导性肝损伤了解病情：A持续：病情加重，预后不良 A开始：肝细胞再生，治疗有效低蛋白血症：STP60g/L或A25g/L，出现浮肿，胸、腹水,STP、A,肝外因素营养不良：蛋白质摄入不足、消化吸收不良丢失过多：肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血消耗增加：重症结核、甲亢、恶性肿瘤血液稀释：水钠潴留、补液过度,STP、G,STP80g/L 或 G35g/L慢性肝脏疾病：自身免疫性慢性肝炎
5、、慢活肝、肝硬化、慢性酒精性肝病、原发性胆汁性肝硬化 G与病情严重程度相关,STP、G,肝外因素M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、恶性淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等自身免疫性疾病：SLE、风湿热、类风湿关节炎等慢性感染：结核、疟疾、黑热病、麻风病、慢性血吸虫病等,G,生理性：3岁的婴幼儿免疫抑制：应用肾上腺皮质激素、免疫抑制剂先天性低球蛋白血症,A/G倒置,A和/或G严重肝功能损伤：慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、原发 性肝癌M球蛋白血症：多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等,（1）急性肝脏疾病：A正常或轻度 G轻度 STP、A/G可正常（2）慢性肝脏疾病（慢性肝炎、肝硬化、肝癌）A、A25 g/L，易
6、产生腹水 G STP、A/G,肝脏疾病时的血清蛋白变化,（三）血清前清蛋白（prealbumin,PAB),p155,1、原理,经醋酸纤维素膜电泳后，在清蛋白前出现一条区带PAB由肝细胞合成，分子量为61kD（A为66kD），半寿期比A短(约2d），是肝脏早期损害指标与甲状腺素结合，运输VitA,2、临床意义,PAB见于：早期肝炎、急性重症肝炎，有特殊诊断价值肝硬化、肝癌、胆汁淤积性黄疸其它：营养不良、恶性肿瘤、慢性感染,二、胆红素代谢检测,p155,胆红素来源,胆红素的来源,胆红素的生成过程,胆红素的生成过程,胆红素转运,肝细胞对胆红素的摄取,结合胆红素的生成,非结合胆红素（unconjug
7、ated bilirubin,UCB)：不能透过生物膜，不能从肾脏滤过结合胆红素（conjugated bilirubin,CB)：水溶性，尿中的胆红素为结合胆红素。当血中结合胆红素浓度超过肾阈（34mol/L），出现尿内胆红素,胆红素在肠道中的变化,非结合胆红素经肝脏代谢形成结合胆红素，结合胆红素随胆汁排入肠道，在肠道细菌作用下，生成尿胆原(urobilinogen,Uro)，大部分随粪便排出，约20的尿胆原被肠道重吸收，经门脉入肝，重新转变为结合胆红素，再随胆汁排入肠腔，这就是胆红素的肠肝循环。极少量尿胆原逸入体循环，从尿中排除。,胆红素代谢过程（复习）,胆红素的测定,总胆红素血清胆红素在
8、加速剂（咖啡因或甲醇）作用下与重氮试剂反应生成偶氮胆红素，颜色深浅与胆红素浓度成正比结合/直接胆红素：血清与重氮试剂直接反应，在反应1分钟时测得的胆红素非结合/间接胆红素：在血清与重氮试剂反应前，需先加入溶解剂（茶碱或乙醇）才能与重氮试剂反应,2、参考值,STB:3.4-17.1 mol/LCB:0-6.8 mol/LUCB:1.7-10.2 mol/LSTB-CB=UCB,临床意义,判断有无黄疸及黄疸程度 黄疸（jaundice）：由于血中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜及器官组织黄染的症状和体征。胆红素是金黄色色素，当血清中浓度过高时，可扩散入组织，组织被染黄,黄疸程度：STB17.134.2
9、 mol/L 隐性黄疸34.2171 mol/L 轻度黄疸171342 mol/L 中度黄疸342 mol/L 重度黄疸,鉴别诊断黄疸类型溶血性黄疸胆汁淤积性黄疸（梗阻性黄疸）肝细胞性黄疸,溶血性黄疸：,各种原因所引起的溶血性疾病都可产生，如海洋性贫血、新生儿溶血、异型血输血、蚕豆病、蛇毒、大面积烧伤等由于大量的RBC被破坏，形成大量的未结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，使血中未结合胆红素含量显著增高，但由于未结合胆红素不能通过肾小球，故尿胆红素试验呈阴性,未结合胆红素增加，导致肝细胞代偿性产生更多的结合胆红素，当其排入肠道后转变为尿胆原的量亦增多，因而肠道重吸收的尿胆原也相应增加
10、，尿中尿胆原试验呈明显阳性,2.胆汁淤积性/梗阻性黄疸,各种原因引起的肝内或肝外完全或不完全梗阻如肝胆结石、肝胆肿瘤、寄生虫（如华支睾虫病、蛔虫）、胰头癌等 胆汁淤积使肝胆管内压增高，导致毛细胆管破裂，结合胆红素不能排入肠道而逆流入血由尿中排出，故尿胆红素检查呈强阳性由于胆汁排入肠道受阻，故尿胆原也减少或缺如,梗阻性黄疸时胆红素代谢,胆汁淤滞性黄疸发生机制示意图,3.肝细胞性黄疸,各种使肝细胞广泛受损的疾病均可产生，如病毒性肝炎、肝硬化、钩体病、药物、毒物等引起的中毒性肝炎等肝细胞损伤时其对胆红素的摄取、结合、排除功能均可能受损，对未结合胆红素的摄取降低使其在血中浓度升高,而产生的结合胆红素又
11、有可能由于肝细胞肿胀、毛细胆管受压，而在肝细胞间弥散经血窦进入血循环，导致血中结合胆红素也升高，因其可溶于水并经肾排出，使尿胆红素试验呈阳性同时经肠道吸收的尿胆原也因肝细胞受损不能将其转变为胆红素，而以尿胆原形式从尿中排出，使尿胆原试验呈阳性（轻度增加或正常）。在急性病毒性肝炎时，尿胆红素试验阳性可早于临床黄疸,三种类型黄疸的胆色素代谢检查结果,三、胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环,正常值：总胆汁酸 0-10 umol/L,临床意义,四、血清酶学检查,血清酶的分类,反映肝细胞变性坏死的酶：ALT、AST、LDH反映胆道梗阻的酶：ALP、-GT反映肝脏纤维组织增生的酶:MAO、HA、PH,（一）
12、反映肝细胞损伤的酶 丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT）天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase,AST),p148,ALT,主要分布于肝脏，其次为骨骼肌、肾脏、心肌，WHO推荐的反映肝细胞损伤最敏感的指标之一，GPTAST，主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏，GOT,重度肝损伤时升高,轻、中度肝损伤时升高,Reference Interval,比色法(Karmen)连续监测法(37)ALT 525卡门单位 1040U/L AST 828卡门单位 1040U/L ALT/AST（L/S）1,1 IU=1mol/mi
13、n,临床意义,急性病毒性肝炎：ALT和AST，ALT/AST(10倍甚至300倍以上),阳性率极高(80%100%)急性重症肝炎时，病程初期转氨酶升高，以AST升高显著，如在症状恶化时，黄疸进行性加深，酶活性反而降低，即“胆酶分离”慢性病毒性肝炎：N或轻度（35倍）；ALT/AST，提示慢性肝炎活动期,肝硬化：取决于肝细胞坏死程度 肝癌：N或轻度，ALT/AST胆道梗阻：N或轻度 急性心肌梗塞：AST其他,（二）反应胆道梗阻的酶碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)-谷氨酰转移酶(-glutamyl transferase,GGT),p150,1.ALP（alkalin
14、e phosphatase),主要分布于肝脏、骨骼，其次为小肠、肾脏、胎盘等 血清中大部分ALP来源于肝脏与骨骼 胆道梗阻时,ALP生成增加而排泄减少,血清ALP,临床意义,肝胆系统疾病 肝内外胆管阻塞性疾病，ALP明显升高，与血清胆红素升高相平行；累及肝实质细胞的疾病，ALP轻度升高黄疸的鉴别诊断 胆汁淤积性黄疸：ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度升高；肝细胞性黄疸：ALP正常或稍高，血清胆红素中度增加，转氨酶明显升高；肝内局限性胆道阻塞：ALP明显升高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常骨骼疾病及其他,ALP（1）在阻塞性黄疸和肝癌时最高骨骼疾病时由于成骨细胞增生活跃，产生大量骨性
15、ALP（3）妊娠以及癌症病人癌细胞产生大量胎盘性ALP（4）,2.GGT(-glutamyl transferase),催化谷胱甘肽上-谷氨酰基转移到另一个肽或另一个氨基酸上分布于肾脏、胰腺、肝脏等血清中-GT主要来自于肝脏肝内合成亢进或胆汁排出受限时，血清中GGT增高,临床意义,胆道阻塞性疾病：如肝癌，GGT（肝内阻塞导致胆汁淤积，诱使肝脏产生更多的-GT，同时癌细胞又产生癌性-GT，-GT明显升高，阳性率95%）急性和慢性肝炎、肝硬化：GGT急性和慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT中度以上升高，ALT、AST仅轻度增高或正常,（三）反映肝脏纤维组织增生的酶或蛋白,MAO、PH、PP、CIV
16、、HA、LA,p158,概述,肝纤维化是肝内结缔组织增生的结果，反映肝纤维化的酶与结缔组织的胶原和基质的分解及合成的关系,正常肝脏,完好肝小叶,肝硬化,肝假小叶（纤维增生）,1、MAO（monoamine oxidase),分布于肝、肾、胰、心等肝MAO分布于线粒体，有氧的情况下催化单胺的氧化脱氢反应MAO可加速胶原纤维的交联，血清MAO活性与体内的结缔组织增生呈正相关临床上常用MAO活性测定来观察肝脏纤维化程度,临床意义,急性肝炎：N；急性肝坏死时 鉴别活动性或非活动性慢性肝炎肝硬化：，80%，对早期肝硬化反应不敏感 肝癌：伴肝硬化时肝外疾病：心衰、甲亢、糖尿病等,脯氨酰羟化酶(prolyl
17、 hydroxylase，PH）,PH是胶原纤维生物合成的关键酶肝脏纤维化时，肝脏胶原纤维合成亢进，血清中PH,PH的临床意义,肝硬化、血吸虫性肝纤维化：原发性肝癌（多伴肝硬化）转移性肝癌、急性肝炎，多正常,3、PP（型前胶原氨基末端肽）(amino terminal of procollagen type peptide),原理：前胶原被肽酶切割为型胶原和PPPP在纤维增生以前即升高对肝纤维化有早期诊断的价值,临床意义,肝炎：急性肝炎、慢性活动性肝炎、酒精性肝炎早期肝硬化：是诊断肝纤维化和早期肝硬化的良好指标 PP（肝硬化晚期PP降低或正常）用药监护及预后判断 慢性肝炎的预后指标,IV型胶原
18、（collagen IV,CIV）,原理：基膜降解产生反映基底膜胶原的更新率肝纤维化早期标志之一,临床意义,慢迁肝慢活肝肝硬化肝癌时水平递增可较灵敏反映肝纤维化过程，是肝纤维化的早期标志之一慢性丙肝干扰素治疗时疗效的判断,透明质酸（hyaluronic acid,HA）,原理：为基质成分之一，由间质细胞合成可较准确灵敏地反映肝内已生成的纤维量及肝细胞受损状况,临床意义,最敏感的筛选肝纤维化、肝硬化指标反映肝脏的早期损害和肝组织病变的活动进展对预示肝纤维化的发生和肝硬变的早期诊断有重要价值,层粘蛋白（laminin,LN）,原理：基底膜中特有的非胶原性结构蛋白与肝纤维化活动程度及门静脉压力呈正相关,临床意义,与纤维化程度和门脉高压正相关，纤维化后期尤为显著与肿瘤浸润、迁移有关LN水平越高，肝硬化病人的食管静脉曲张越明显,第六节 肝脏病检查项目的选择与应用（自学）,
