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1、消化系统疾病 CT鉴别诊断,山东省医学影像学研究所柳 澄,一、规范扫描程序是鉴别诊断的重要前提二、熟悉解剖是做出正确诊断的必要基础三、充分掌握特征性表现是鉴别诊断的基础四、必要的图像后处理为鉴别诊断开辟了 新的方法五、详细了解病史在鉴别诊断中占有重要 地位,一、规范扫描程序是鉴别诊断的重要前提,1、肝脏分期增强扫描,分期扫描是根据肝脏供血特点制定的：肝脏血供特点：肝动脉 少（25%）早 门静脉 多（75%）晚,肝脏分期扫描,动脉期:观察有无异常肝动脉供血（多，少，无）门脉期 观察有无异常门静脉供血（多，少，无）,正确分期的判断,动脉期：肝动脉强化明显，门静脉系统、肝 静脉系统没有强化。门脉期:
2、门静脉系统明显强化,明显高于正常 肝脏的密度。,恰当的肝动脉期,恰当的门静脉期,太晚的肝动脉期相当于门脉早期,如何确定肝动脉期的延迟时间,1、固定时间：2、小剂量试验:3、CT值激发软件的应用:,固定时间延迟,虽然从静脉注射到动脉充盈存在个体差异，以往多采用固定延迟时间。单层CT多用25秒，但是如果是16层CT，这个延迟时间太短，以至于扫描完才到肝动脉充盈最高峰。所以必须多延迟，大概在35秒左右合适。,16层,2层,时间,密度,多层螺旋延迟时间相对延长,肝细胞癌,延迟35秒（多层CT）,动脉早期,动脉晚期,平扫,门脉期,固定延迟时间的局限性,小剂量试验,可以根据个体差异决定恰当的延迟时间.用2
3、0ml对比剂团注,同一层面每一秒钟扫描一次,连续扫描15-20秒,测量肝脏水平主动脉CT值,峰值所需时间就是应当延迟的时间,这个方法由于过于复杂,要两次扫描,两次注射对比剂,一直难以推广.,对比剂追踪触发扫描技术,应用CT透视技术设定触发阈值注意从抵达阈值到真正开始扫描 有数秒钟的延迟,C T 透 视,每秒68幅图象非螺旋扫描模式首先扫描3600，采集数据。然后每再扫描600（450），采集的新数据替代相应部分的原有数据，与剩余原有的3000（3150）数据组成一幅新的图象即：600新数据+3000旧数据=一幅透视图象,CT 透视,示意图,对比剂追踪触发扫描,开始注射对比剂后，先用CT透视方式
4、监测感兴趣区（一般为血管某一断面）的CT值，当达到预设的阈值时，自动触发扫描。,对比剂追踪触发扫描,多层CT可更精确地分期扫描,单螺旋CT：扫描速度较慢,不能保证整个扫描区域都在一个时相内多层螺旋：扫描速度快（如：层厚35mm,67秒即完成整个肝脏扫描），保证整个扫描区域都在一个时相内,单层螺旋,难以保证全肝都处于 动脉期,多层螺旋,多灶肝癌同时相显示肝动脉供血特征,多层CT分期扫描的优势,扫描速度与纵轴分辨力同时提高 覆盖范围与纵轴分辨力同时提高 可以在各期的强化最高峰扫描完整个区域,多层,单层,多层,单层,时间,密度,时间缩短，效果更佳,注射速率与增强效果,增强效果取决于血管内密度峰值 密
5、度越高，效果越佳。对比剂的注射速率决定 1、血管内的密度峰值 2、到达峰值的时间,速率与峰值的关系,速率越快峰值越高到达峰值时间越短,血管密度,时间,4.0ml/s 391Hu,3.0ml/s 224Hu,4.0ml/s 415Hu,3.0ml/s 253Hu,2、恰当胰腺期扫描,a、脾静脉肠系膜上动静脉都充 盈，有助于识别胰腺 b、胰腺强化到高峰 胰腺癌与胰腺的对比最高 c、在肝动脉期后15-20秒左右,胰腺扫描不能太早,a、脾静脉肠系膜上动静脉都充 盈，有助于判断胰腺的大小,恰当的胰腺期,过早的胰腺期,b、胰腺强化到高峰 胰腺肿瘤与胰腺的对比最高,恰当的胰腺期,太迟的胰腺期,胰腺扫描时门脉
6、系统强化的重要性标记胰腺，避免误认为病灶,不同时相胰腺的强化和识别,胰腺期扫描不能过晚,肝动脉期:肿瘤与胰尾密度无明显差异,胰腺期:肿瘤与胰尾对比明显,胰腺期扫描不能过早,胰尾密度：肝动脉期:44Hu胰腺期:88Hu肿瘤密度:肝动脉期:38Hu,最佳胰腺扫描程序,1、平扫：基础对比 强化后 2、胰腺期：胰腺强化最好，最容易检出 病灶。3、门脉期：如果有胰腺肿瘤存在，观察 肝内有无转移。,胰腺扫描时层厚的选择,3-5毫米最合适，太厚影响 小肿瘤的检出；太厚影响 主胰管的观察。,二、充分掌握特征性表现是鉴别的诊断基础,、肿块本身的改变、其他异常改变,肝癌双期扫描的意义,动脉期：肝脏低密度（25%肝
7、动脉供血）肿瘤高密度（100%肝动脉供血）门脉期：肝脏高密度（75%肝动脉供血）肿瘤低密度（0%门静脉供血）,肝动脉期肝癌的强化形式,A-P,P-P,HEPATOMA,动脉期,平扫,门脉期,AP,PVP,HCC,肿瘤的动门脉瘘（门脉早显）,门静脉的消失是肿瘤存在的重要标志,门静脉癌栓的 识别与意义,门静脉癌栓的 识别与意义,门静脉左右支癌栓,门腔间隙淋巴结的识别,肝癌与硬化结节,与肝硬化结节的鉴别,门脉的存在是确认不均匀脂肪肝的证据,强化前,肿瘤与脂肪肝的鉴别-1,肝动脉期,肿瘤与脂肪肝的鉴别-2,门静脉期,肿瘤与脂肪肝的鉴别-3,纤维板层样肝癌,异常灌注与肝癌的鉴别,肝癌与脓肿的鉴别,肝脓肿
8、炎症期,肝脓疡与肿瘤的鉴别,网膜囊内淋巴结肿大常常是胃癌的间接征象,肝血管瘤,动脉期,平扫,门脉期,肝癌与血管瘤,肝血管瘤,5 MINITS,部分血管瘤需要再延迟,FNH,FHN-车幅样改变,肝腺瘤,胆管细胞癌的强化特点,胆管细胞癌的强化特点,胆管细胞癌的表现特点,肝多发切迹与肝硬化的鉴别,胆管积脓与胆管肿瘤的鉴别,肝转移瘤,肝转移瘤（牛眼征）,胰腺癌肝转移,鉴别小囊肿与转移要根据超声结果,胰腺癌的特点,1、强化后密度的改变2、形态的改变3、腹膜后的浸润4、血管的被包绕5、主胰管的扩张,强化后密度的改变,强化后密度的改变,强化后密度的改变,强化后密度的改变,强化后密度的改变,形态的改变,强化后
9、密度的改变,形态的改变,十二指肠误认为胰头癌,腹膜后的侵犯,主胰管的扩张,胰体尾的突然萎缩,对腹膜后的侵犯,对腹膜后的侵犯,腹膜后及血管侵犯,A,P,胰岛细胞瘤,阻黄的鉴别,1、追踪观察判定梗阻的水平2、观察胆囊的改变3、一定要有平扫，以免漏掉结石4、必要时进一步延迟，更容易显示肿瘤。,肝总管肿瘤-1,肝总管肿瘤-2,肝总管肿瘤门脉瘤栓,胆总管肿瘤,胆总管肿瘤,平扫的重要意义,主胰管的扩张,胆总管肿瘤双管征,急性胰腺炎,急性胰腺炎（胰腺肿胀，腹腔渗液）,慢性胰腺炎假囊肿,图像后处理的应用,脐疝,脐疝,胆总管肿瘤,胆囊癌,胆囊癌,胰尾肿瘤,横断图像难以显示解剖关系,长轴MPR 显示肿瘤与胰腺的关系,门静脉瘤栓,结肠袋与肿瘤的的鉴别,结肠袋与肿瘤的的鉴别,THANKS,
