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1、1/14/2023 11:05 PM,1,温病条辨,永嘉县中医医院 谢冬梅,2,1/14/2023 11:05 PM,一、吴瑭生平,吴瑭，字佩珩(heng)，又字鞠通，江苏淮阴人。清代著名医学家，生于清乾隆道光年间1758年-1836年。,3,1/14/2023 11:05 PM,吴鞠通早年习儒。19岁时父亲病亡，悲痛欲绝，认为“父病不知医，尚复何颜立天地间？”于是买来医书细读，当读至张仲景伤寒论序“外逐荣辱，内忘身命”之论时，慨然弃举子业，专攻方术。1783年秋赴京师，当时“四库”馆开放，得以读秘阁所藏医家各书，医道大进。读吴又可温疫论，佩服其学说，于是认真研究此书。,一、吴瑭生平,4,1/
2、14/2023 11:05 PM,一、吴瑭生平,吴鞠通潜心钻研医术十多年，仍然未敢轻治一人。1793年京师温疫大行，时医以伤寒法治疗未效，朋友们强求吴鞠通给以治疗，以温病法救治，存活者众，从此名声大振。吴鞠通鉴于世医墨守伤寒论，治疗温病不知变通，乃撰写温病条辨六卷，首创“三焦辨证”学说，对温病学作出很大贡献。,5,1/14/2023 11:05 PM,二.吴鞠通著作,吴氏的主要著作有：温病条辨，医医病书二卷，吴鞠通医案四卷。（一为五卷）,6,1/14/2023 11:05 PM,二.吴鞠通著作,吴鞠通医案四卷：卷一温病，伤寒。卷二卷三为杂病。卷四为妇儿科。此书中温病医案可与温病条辨相印证，对学
3、习和研究温病学有很大帮助。伤寒，杂病及妇儿各案，又与温病条辨中的“解产难”，“解儿难”篇相呼应，所以可以认为吴鞠通医案是吴鞠通医学理论与实践相结合的产物。,7,1/14/2023 11:05 PM,三.温病条辨简介,温病条辨是一部辉煌的温病学著作，该书以三焦为纲，病名为目。分别论述风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、秋燥、寒湿及疟、痢、疸、痹等病证治。共计265条文，208首方。,8,1/14/2023 11:05 PM,三.温病条辨简介,温病条辨创立了温病三焦辨治纲领，丰富了温病的证治内容。具有很高的理论水平和实用价值，是研究温病学的必读之书。,9,1/14/2023 11:05
4、 PM,四.温病条辨主要条文简介,10,1/14/2023 11:05 PM,温病条辨,理解并能背诵原文:上焦篇（1、2、4、43条）中焦篇原文（1、17、63条）下篇原文（1及“治病法论”）内容。,11,1/14/2023 11:05 PM,（一）温病大纲,1.温病的种类 1.温病者：有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。(上焦篇1),12,1/14/2023 11:05 PM,2.九种温病的病因,风温者，初春阳气始开，厥阴行令，风夹温也。温热者，春末夏初，阳气驰张，温盛为热也。温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。温毒者，诸温夹毒，秽浊太甚也。
5、暑温者，正夏之时，暑病之偏于热者也。湿温者，长夏初秋，湿中生热，即暑病之偏于湿者也。秋燥者，秋金燥烈之气也。冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也。温疟者，阴气先伤，又因于暑，阳气独发也。,13,1/14/2023 11:05 PM,3.感传途径、治法、预后及与伤寒的区别,2.凡病温者，始于上焦，在手太阴。伤寒由毛窍而入，自下而上，始足太阳治法必以仲景六经次传为祖法。温病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太阴(辨治方法)必从河间三焦定论。寒为阴邪,伤寒阴邪也，阴盛伤人之阳也。温为阳邪,温热阳邪也,阳盛伤人之阴也。(上焦篇2),14,1/14/2023 11:05 PM,(二)上焦篇证治举例
6、,1.风温、温热、温疫、冬温初起证治 4.太阴风温、温热、温疫、冬温、初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。温毒、暑温、湿温、温疟，不在此例。(上焦篇4),15,1/14/2023 11:05 PM,【提要】风温、温热、温疫、冬温4种温病初起，邪在卫分的证治。辛凉平剂银翘散是温病初起，邪在卫分的代表方，是治疗温病上焦证的首方。,16,1/14/2023 11:05 PM,2.湿温病初起证治及治疗禁忌,11.头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温，汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解，长
7、夏深秋冬日同法，三仁汤主之(上焦篇43)。,17,1/14/2023 11:05 PM,【注释】1.洞泄：原指食后即腹泻，泻下物完谷不化。这里指泻下无度。2.氤氲：音姻晕，形容烟气弥漫很盛的样子。3.陶氏六书：指陶节庵的伤寒六书。【提要】湿温初起证治及治禁,18,1/14/2023 11:05 PM,2.湿温病初起证治及治疗禁忌,吴氏指出湿温病缠绵难愈的原因是：“湿为阴邪,且其性氤氲粘腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已”。吴氏经验：“湿温较诸温，病势虽缓而实重，上焦最少,病势不甚显张,中焦病最多当于中焦求之”。,19,1/14/2023 11:05 PM,湿温病初起有三大禁忌：,
8、禁汗：若见恶寒头痛，身重疼痛，误认为伤寒而用辛温发汗之药，则会耗伤心阳，湿浊随辛温之品上蒙清窍，可致神昏、耳聋、目闭等症。禁下:若见胸闷不饥等湿热阻滞脾胃之症，误以为胃肠积滞而妄用苦寒攻下。则脾阳受损，脾气下陷，湿邪下趋而为洞泄。禁润：若见午后身热等而误认为阴虚，妄用滋腻阴柔之药，势必使湿邪锢结难解，病情加重而难以治愈。这些均为难得的经验之谈。,20,1/14/2023 11:05 PM,(三)中焦篇证治举例,1.阳明温病证治 16.面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡益甚者传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体
9、反小而实者，大承气汤主之。暑温、湿温、温疟，不在此例。(中焦篇原文1),21,1/14/2023 11:05 PM,1.阳明温病证治,【提要】阳明温病提纲。本文讨论了阳明温病的主要临床表现及其产生机理，以及阳明经腑证的证治。阳明经证：阳明温病主症加上腹软无压痛，大便不秘。宜辛寒清热，透邪外出，用白虎汤。阳明腑证：阳明温病主症加上腹部胀满疼痛，便秘或热结旁流。治宜苦寒攻下，用承气汤。,22,1/14/2023 11:05 PM,2.湿热蕴阻中焦气分证治及治疗禁忌,26.脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴，汗出热解，继而复热。内不能运水谷之湿，外复感时令之湿，发表攻里，两不可施，误认伤寒，必
10、转坏证。徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽，黄芩滑石汤主之。(中焦篇63),23,1/14/2023 11:05 PM,本条对湿热病的症状的论述更为完整，是湿热蕴阻中焦气分的主要证候。吴氏重点说明了湿热病的治疗原则是化湿清热，“湿热两伤，不可偏治”。,24,1/14/2023 11:05 PM,(四)下焦篇代表证治：温病后期真阴耗伤证治,28.风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。(下焦篇原文1),25,1/14/2023 11:05 PM,【注释】羁：音机，停留【提要】温病后
11、期真阴耗伤证治。,26,1/14/2023 11:05 PM,本条治法：一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂者，仍属阳明腑实，仍用攻下之法。二是脉虚大，手足心热甚于手足背，邪热少而虚热多，中无结粪，则属肾阴大伤，当用加减复脉汤以滋养肾阴。加减复脉汤是从仲景复脉汤（炙甘草汤）中衍化而来，为治疗温病邪入下焦，真阴耗伤之主方。,27,1/14/2023 11:05 PM,(五)温病的三焦传变规律和治则,16.“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包，上焦病不治，则传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦”。(中焦篇1自注)222,28,1/14/
12、2023 11:05 PM,(五)温病的三焦传变规律和治则,2.凡病温者,始于上焦,在手太阴。(上焦篇2)210 吴氏认为上焦病是温病的早期阶段,其病变脏腑包括心、肺；中焦病为温病的中期阶段,其病变脏腑包括脾、胃、肠；下焦病为温病的后期阶段,其病变脏腑包括肝、肾。,29,1/14/2023 11:05 PM,(六)治病法论,35.治外感如将（兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日害）；治内伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。（卷四、杂说）,30,1/14/2023 11:
13、05 PM,外感内伤治则的区别及三焦的治疗大法。三焦分证的治疗大法:治上焦之药物如羽毛那样轻。治中焦如秤杆那样保持平衡，不平衡不平安。治疗下焦则如秤铊一样，不用性质沉重的药物就不能直达在下之病所。吴氏用“羽”、“衡”、“权”三字，突出了三焦治疗上的主要特点。,31,1/14/2023 11:05 PM,(七)名词术语解释,1.辛凉轻剂,辛凉平剂,辛凉重剂的区别和主治 辛凉轻剂指桑菊饮方,是治风热侵犯肺卫，邪浅病轻之方.5(上焦篇6)214：太阴风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。,32,1/14/2023 11:05 PM,辛凉平剂指银翘散,是治疗温病初起,邪在卫分的代表方。证见
14、发热,微恶风寒,头痛,少汗,口微渴,咽喉红痛,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。银翘散清热解表之力比桑菊饮为强.桑菊饮宣肺止咳之力比银翘散为优。,33,1/14/2023 11:05 PM,辛凉重剂指白虎汤,主治温邪入里(气分)，肺胃热盛之证。证见壮热不恶寒,反恶热,大汗,面赤,口渴,舌红苔黄,脉浮洪。,34,1/14/2023 11:05 PM,2.肺之化源欲绝,【原文】9.太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤合银翘散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉红血水者，死不治；血从上溢，脉七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清络育阴法。216(上焦篇11),35,1/14/2023 11:05 PM,肺之化
15、源欲绝是指手太阴肺经血分证中的一种危重证候。在病变过程中因邪热燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出现吐出粉红血水。吴氏提出“可用清络育阴法”，即凉血安络，甘寒养阴的法则，方可选用黄连阿胶汤合犀角地黄汤加减。,36,1/14/2023 11:05 PM,按吴氏所述情况可能为急性左心衰竭,其典型表现为突然发作,呼吸困难,咳嗽,咯粉红色抱沫样痰,面色灰白,口唇及肢端发绀,大汗,烦躁不安,心悸,乏力。体征：双肺广泛水泡音或哮鸣音,心率增快等。其病情垂危。处理方法包括：半坐卧位,将氧气先通过70酒精湿化瓶后吸入,以降低泡沫表面张力,使用吗啡或度冷丁使其镇静,用西地兰以强心,使用利尿剂、血管扩张剂等。,37
16、,1/14/2023 11:05 PM,吴氏自注中又提出了温病五大死证，在上焦有二：一曰肺之化源绝者死；二曰心神内闭，内闭外脱者死。在中焦亦有二：一曰阳明太实，土克水者死；二曰脾郁发黄，黄极则诸窍为闭，秽浊塞窍者死。在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。217这是温病中最为危重的病证，应予充分重视。,38,1/14/2023 11:05 PM,3.邪入心包辨治,肺卫之邪不经气分传入营分心包出现舌謇肢厥等症称邪入心包。吴氏在10上焦篇17条中曰：邪入心包,舌謇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。217,39,1/14/2023 11:05 PM,4.白虎汤“四禁”,吴氏在7(上焦篇9)中指出“
17、白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也；常须识此，勿令误也。”,40,1/14/2023 11:05 PM,4.白虎汤“四禁”,若脉浮为病在表，脉弦为病在少阳，脉细为阴虚；脉沉为热结肠腑或阳气虚弱；不渴为津液未伤；汗不出为表气郁闭或无作汗之源。这些情况均非白虎汤适应证，故称为白虎汤“四禁”。,41,1/14/2023 11:05 PM,5.阳明温病下之不通五证,【原文】20(中焦篇17)234阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。
18、左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。,42,1/14/2023 11:05 PM,【注释】1.应下失下：应攻下法治疗的病症但没能及时攻下2.正虚不能运药：人体正气严重虚损，影响了药物的吸收和运化，使其治疗作用不能正常发挥。3.左尺牢坚：左手尺部的脉象实大弦长而硬。4.二十四刻：一小时为四刻，二十四刻为六小时。【提要】“阳明温病，下之不通”证治,43,1/14/2023 11:05 PM,邪正合治法：适用于腑实应下失下，邪气留连，正气内虚，不能运药。当采用扶正逐邪，邪正合
19、治。用新加黄龙汤。脏腑合治法：适用于痰热阻肺，腑有热结者。方用宣白承气汤。二肠同治法：用于阳明腑实，小肠热盛证。选用导赤承气汤,属大小肠合治之法。,44,1/14/2023 11:05 PM,两少阴合治法：用于热入心包，阳明腑实。方选牛黄承气汤。一腑中气血合治法：由于阴液亏耗，大便不通，有如江河无水，船舶不能行驶一样，治用“增水行舟”的增液汤，以滋阴通便。服二剂后大便仍不下者，乃因邪入阳明，阴液损伤太重，可用养阴荡结的增液承气汤，此为一腑之中，进行“气血合治”的方法。,45,1/14/2023 11:05 PM,6.湿温湿热偏重辨治,可参考第八章湿热类温病。按吴氏原意是：湿热两伤,不可偏治。,
20、46,1/14/2023 11:05 PM,7.邪少虚多辨治,吴氏所指邪少虚多证是温病后期邪热宜退,真阴耗伤证候。28(下焦篇1)230 风温、温热、温疫、温毒、冬温，邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。,47,1/14/2023 11:05 PM,8.纯虚无邪的辨治,纯虚无邪是指温病后期,邪热已尽,遗留阴精亏虚,虚风内动证候。【原文】33(下焦篇16)热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄攻，神倦瘛疭，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风珠主之。,48,1/14/2023 11:05 PM,9.邪伏
21、阴分辨治,邪伏阴分是指余邪留伏阴分，治以滋阴透热，方选青蒿鳖甲汤，吴氏在下焦篇原文12条中指出：夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之。,49,1/14/2023 11:05 PM,10.暑温、湿温、伏暑证本一源治疗前后互参,暑温、湿温和伏暑都兼具湿与热的双重性质，在治疗方法上有许多可互参之处。故曰暑温、湿温、伏暑证本一源治疗前后互参。语出上焦篇35(13.p219最后一行),50,1/14/2023 11:05 PM,暑温,暑温,舌苔满布，色微黄。脉洪弦而刚甚，左反大于右。不渴。初起即见此等脉症，恐下焦精血之热，远甚于上焦气分之热也。且旧有血溢，故手心热，又甚于手背。究竟初起，且清上焦，然不可不心知其所以然。连翘 细生地 粉丹皮 银花 苦桔梗 白茅根 麦冬 牛蒡子 香豆豉 薄荷 藿香梗 生甘草,51,1/14/2023 11:05 PM,湿温,六脉俱弦而细，左手沉取数而有力。面色淡黄，目白睛黄。自春分，午后身热，至今不愈。曾经大泻后，身软不渴。现在虽不泄泻，大便久未成条。午前小便清，午后小便赤，与湿中生热之苦辛寒法。飞滑石 茵陈 苍术 云苓皮 杏仁 晚蚕砂 生苡仁 黄芩 白通草 小川连,
