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1、焦虑障碍,Anxiety Disorder,正常焦虑,焦虑是一种情感表现，当人们面对潜在的或真实的危险或威胁时，都会产生的情感反应。有人认为焦虑是“心理警告的信号”。最典型的例子为应激反应，焦虑是应激所致的心理生理反应的一个组成部分。绝大多数因一定原因引起、可以理解的、适度的焦虑，属于正常焦虑。失去焦虑反应的人倒是不正常的。,正常焦虑,有一定原因可以理解反应适度,病理焦虑,是指不适当的焦虑表现，指没有明确的致焦虑因素，或者是因素和反应不相称，严重的或持续的焦虑反应。后者可以反映于他们的感受、行为或功能状态中，他们本人、亲属或周围人，也能觉察到这类反应/状态，非同寻常,病理焦虑,无明确致焦虑因素
2、致焦虑因素和反应不相称程度严重持续时间过长,焦虑定义,焦虑 指一种对尚未发生的事情，怀有一种忐忑不安的不愉快的情绪体验。,过度担心,核心症状,紧张,恐惧,心率增加,肌紧张,失眠,不安,胸闷,出汗,焦虑障碍的主要临床表现,有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短、颤抖等表现称焦虑的躯体表现。表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现。,焦虑障碍分类,焦虑症的分类,“一般被认为的焦虑可细分为不同的病症，但他们都有一些相同的症状”,焦虑障碍的特征,焦虑障碍是慢性疾病，容易复发和再发，难以自愈1焦虑障碍的患者容易合并抑郁症和物质依赖2,3女性比
3、男性更易患焦虑障碍(高达1.53倍)2,46焦虑障碍可导致患者受教育程度低4、收入低甚至失业6,焦虑障碍的患病率（%）,Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1994;51:8.N=8098,焦虑障碍的治疗,应当指出,任何原因的焦虑均可进行抗焦虑治疗,只不过器质性焦虑的治疗剂量相对小、时间相对较短。心理治疗认知治疗行为治疗药物治疗苯二氮卓类(BZDs)三环类(TCAs)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)-肾上腺素能受体阻滞剂最常用为心得安。这类药物对于减轻焦虑症患者自主神经功能亢进所致的躯体症状如心悸、心动过速、震颤、多汗、气促或窒息感等有较好疗效，但对减
4、轻精神焦虑和防止惊恐发作效果不大。丁螺环酮,抗焦虑药物,理想的抗焦虑药物应符合以下标准：耐受性好，应用范围广泛能消除焦虑，但不引起过度的镇静催 眠能产生松弛作用，单不引起錐体外系障碍或共济失调不抑制呼吸中枢无成瘾危险,焦虑症治疗药物简介,抗焦虑药物,苯二氮卓类米唑安定（15mg）阿普唑仑（0.4mg)艾司唑仑(1mg)氯硝西泮(2mg)利眠宁 地西泮硝西泮氟西泮劳拉西泮 三唑仑,非苯二氮卓类丁螺环酮(5mg)坦度螺酮(10mg)黛力新(10.5mg)抗抑郁药阻断剂（心得安）抗过敏药,苯二氮卓类药物(BZs),适应证：焦虑症和焦虑有关的障碍，特别是广泛性焦虑和惊恐发作，也用于强迫症、社交恐怖症和
5、PTSD的辅助治疗，此外用于酒精戒断、诱导静脉麻醉、抗惊厥、抗癫痫及改善睡眠优点：缓解焦虑症状起效迅速价格廉缺点：不宜长期服用；精神运动性功能损害(记忆力下降等)；易药物成瘾，“戒断综合症”需2-4周逐步消退可能恶化抑郁症状影响精神运动性功能其他:皮疹、性功能障碍、月经失调等,丁螺环酮,非苯二氮卓类抗焦虑药对各种类型的焦虑状态均有良好的疗效。剂量合适的情况下，大多在12d内产生疗效长期使用不产生耐药性及依赖作用无催眠镇静作用，无 BZD服用后的倦睡、无力的感觉，对认知功能不产生影响安全性高，对心、脑、肝、肾等重要脏器无有明显损害作用,缺点：起效慢，中等度疗效，长期疗效资料尚未确定,赛乐特抗焦虑
6、的药理学机制,5-HT是与焦虑症有密切关联的神经递质。主要包括5-HT1,5-HT2,5-HT3,5-HT4，其中尤以5-HT2A，5-HT2,5-HT3与焦虑症的病因学密切相关。应用赛乐特进行长期治疗时可使5-HT2c受体功能下调，可能是其产生部分抗焦虑药活性的原因的证据(Lightowler等，1995)。尽管具体药理学机制非常复杂，但帕罗西汀可起到恢复大脑内部五羟色胺等神经递质代谢平衡的作用。这可能是赛乐特抗焦虑的药理学基础之一。,不同的单胺神经递质在抑郁症中可能扮演不同的角色,NE,5-HT,DA,J.Clin.Psychiatry 2000;60(9):623-631,兴奋或阻断5-
7、HT受体不同亚型引起的不同临床效应,5-羟色胺（5-HT）和精神药理,5-HT与焦虑：1.5-HT低下假说：5-HT释放增加，改善惊恐。2.5-HT亢盛假说：高效价苯二氮卓类药物立即抑制5-HT更新，故起效较快。3.海马的5-HT1A受体抗焦虑：选择性5-HT回收抑制剂（SSRIs）和丁螺环酮促进5-HT1A能，故缓解焦虑抑郁。4.杏仁核的5-HT2A受体抗焦虑：,焦虑症治疗药物简介,强迫症,Obsessive-compulsive DisorderOCD,强迫定义,是一种以强迫症状为主要表现的神经症,其特点是意识中的自我强迫和反强迫并存,二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦;病人体验到观验或冲动
8、源于自我,但违反自己意愿,虽然极力抵抗,却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱，病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。（CCMD-3）,关于强迫症状（1）,攻击性强迫观念：害怕伤害自己，害怕伤害别人，暴力或恐怖的想象，害怕说出侮辱性的语言，害怕做出令人尴尬的事情，害怕作出非意愿的冲动（如刺伤亲人，朋友），害怕不小心伤害别人。,关于强迫症状（2）,污染性强迫观念：关注或厌恶身体的排泄物或分泌物（如大小便、唾液、鼻涕），怕脏物或细菌，过分关注环境中的污染物，家庭用品，动物，或粘性东西，担心受到污染而患病，担心因传染污物而使别人患病 如：强迫性疑虑、强迫性恐惧等
9、,关于强迫症状（4）,强迫行为：强迫检查：如反复检查门是否锁好，东 西是否已放好，水电气开头是否已关好，自行车是否已锁好，每天可占用大量时间 强迫性洗涤：反复洗手、洗澡、洗衣被 强迫性仪式动作,强迫症的治疗（1）,药物治疗三环类抗抑郁剂-氯丙米嗪SSRIs单胺氧化酶抑制剂可逆性单胺氧化酶抑制剂选择性五羟色胺、去甲肾上腺素再摄取抑制剂,强迫症的治疗（2）,第一代抗精神病药物-舒必利第二代抗精神病药物-利陪酮、氯氮平、奥氮平等合并应用抗精神病药物的常见情况：1.用三环类抗抑郁剂或SSRIs治疗效果不好或无效 2.患者对强迫症状缺乏认识,强迫症的治疗（3）,3.强迫症状内容怪异、脱离现实 4.病程迁
10、延、病情反复 5.多种强迫症状同时存在,强迫症的治疗（4）,关于SSRIs的应用 剂量：应大于治疗抑郁症的剂量，据报道治疗剂量应为80-200mg/日（氟西丁、帕罗西丁）显效时间：6-12周 疗程：因人而异，一般主张较长时间维持治疗,强迫症的治疗（5）,抗焦虑药物 包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物 在合并焦虑症状、睡眠障碍以及其它相关症状的情况下应用,强迫症的治疗（6）,抗强迫增强剂 1）氯硝基安定 单独应用有治疗效果 和氯丙米嗪或SSRIs类药物合用有协同作用 在伴有焦虑、抑郁或睡眠障碍时使用 可预防由氯丙米嗪所诱发的抽搐发作,强迫症的治疗（7）,（2）碳酸锂 单用无效，合用可以增加效果
11、 机理不清 伴有抑郁或焦虑症状的情况下应用,强迫症的治疗（8）,电抽搐治疗作为辅助治疗在药物治疗效果差的情况下使用在合并有严重抑郁、焦虑症状的情况下应用加强药物的疗效有作用，但也有学者认为对强迫症状无效,强迫症的疗效和预后,有19%左右的患者可以得到满意的效果；有约70%左右的患者可以获得部分疗效，但需要长期甚至终生用药维持；有约10%的患者疗效差（牛津大学医学院1998）患者的社会功能受到不同程度的影响（工作能力、生活自理的能力、社交能力、遵守道德准则及法律、法规的能力）,惊恐障碍,(Panic Disorder,PD),概念,惊恐发作是一种突然出现的强烈的恐惧体验，往往伴有心悸、急促、头晕
12、、震颤及出汗等多种躯体生理症状,有时伴有濒死感。发作常无明显诱因，可以突然出现和消失，持续时间较为短暂，症状约持续5-20分钟，常突然发生，自行缓解,并可在短期内反复发作多次。以惊恐发作为主要原发症状反复发作的精神障碍即为惊恐障碍（Panic Disorder,PD）。,流行病学资料,1971年Lader和Marks报告一般人群中患病率为2-4.7%，精神科门诊为6.27%。1984年美国国立精神卫生研究院（MINH）统计终生患病率为1.5%。发病年龄平均约25岁，以1640岁较多见。其中15-24岁是第一高发年龄，45-54岁是第二高发年龄。,流行病学资料,美国近年估计终生患病率约1.5-5
13、%，平均1.7%，约有 240万患者。女性多于男性，女：男23：1。,流行病学资料,1982年中国12省市流行病学调查发现焦虑症的患病率为1.48占全部神经症的6.75%，占第四位。城乡居民的患病率基本相似。,临床特征：,心悸或心率加快气急或窒息感胸痛或胸部压迫感咽喉梗阻感头晕或晕倒感恶心或腹部不适出汗,恐惧感濒死感失去控制感震颤或发抖躯干肢体麻木或刺痛、发冷或潮热现实或人格解体等。,惊恐发作时主要的临床症状：,典型的惊恐发作时具有上述4项或4项以上的症状，称为完全性发作；若发作时呈现的症状不足4项，称为不完全性发作。,临床特征：,惊恐障碍通常包括三部分症状：惊恐发作：突然发生的强烈恐惧感，患
14、者有不能忍受的濒死感或失去控制感，同时伴有以循环和呼吸系统为主的临床症状，预期焦虑:由于害怕再次出现惊恐发作而表现出不安或恐惧感，可伴有植物神经症状。回避行为:由于害怕发作，60%患者不愿外出，不愿乘车或购物等，不愿参加社交活动,往往过度要求有人陪伴。,临床特征：,惊恐障碍的类型 多数的惊恐发作与特定的情景没有必然的联系，某些伴有恐怖症状的患者可因特定的情景诱发其惊恐发作。惊恐障碍往往同时伴有其它精神障碍，尤其以伴有广场恐怖为多见，因而又把惊恐障碍分为伴有广场恐怖的惊恐障碍和不伴有广场恐怖的惊恐障碍两种类型。,惊恐发作过程,临床评估,Hamilton焦虑量表（HAMA）焦虑特质/状态（STAI
15、）惊恐发作症状量表（PASS）Sheehan功能残疾评估,鉴别诊断,惊恐发作作为一组综合病征，可见于多种精神疾病和躯体疾病，只有在排除这类疾病之后，才能下惊恐障碍的诊断。惊恐障碍患者约50%首次在急诊室就诊，90%以上患者先去看内科，很少先去看精神科的。在诊断本病之前，请心内科、神经内科、呼吸内科医师除外心脏、呼吸和神经系统疾病是必要的，如果没有内科和神经科情况再考虑为本病是基本的诊断思路。,鉴别诊断,通常需要鉴别的精神疾病有：恐怖症、抑郁症、癔症等；常要注意鉴别的躯体疾病有：癫痫发作、心脏病发作、脑血管疾病、内分泌失调等必要时可请心内科、神经内科、呼吸内科医师排除心脏、呼吸和神经系统疾病。,
16、药物治疗,单胺氧化酶抑制剂(MAOI)：20世纪60年代早期。三环类抗抑郁药物(TCA)：7080年代高效苯二氮卓类药物(BZD)：8年代以后5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：90年代以后 其它：受体阻滞剂、SNRI、SARI、情感稳定剂等；,社交焦虑症,(Social Anxiety Disorder,SAD),定义,社交焦虑症(social anxiety disorder)旧称社交恐怖症(social phobia)，是指患者在社交场合与社交操作中出现过分的焦虑、害怕，有一种不能胜任、困惑、尴尬和羞辱的感觉，甚至出现回避行为。,背景,社交焦虑症（社交恐惧症）曾经被忽视精神医学研究领域中
17、的一个焦点常见而慢性的精神障碍终生患病率高达15%（Wacker et al,1992）流行病学和临床研究已经显示其对经济和社会方面的影响大多数患者已形成不利的应对方式，造成对人际发展、教育和职业方面的不良损害基层医疗机构的医生常把社交焦虑症当作不重要的或不可变的性格特征正确认识社交焦虑症的临床治疗是必要的,Kessler et al.Arch Gen Psychiatry.1994;51:8.,社交焦虑症的患病率,终生患病率0.6%16%,发病年龄,ECA研究97例样本,临床表现,核心症状是害怕在与人相对中被人审视，受窘或羞愧，担心别人会看出他的紧张和不自然，社交情境包括与人交往的社交场合和
18、在公共场合的操作或表演不能回避时出现焦虑，甚至惊恐发作躯体表现有：心悸、手抖、出汗、胃肠道不适、腹泻、肌紧张、脸红、混乱,Beidel.J Clin Psychiatry.1998;59(Suppl 17):27.,社交焦虑症常见躯体症状,心悸,震颤发抖,脸红,出汗,肌紧张,口吃,社交焦虑症的分类,广泛性社交恐怖：害怕许多社交情境，包括社会交往和在公共场合表演。如开始或继续谈话，参加小组活动，约会，与重要人物讲话，参加聚会等非广泛性社交恐怖：对某一具体的社交情境恐怖。,社交焦虑症的评估,临床医师评定社交焦虑清单Liebowitz 社交焦虑量表(LASA;Liebowitz,1987)是应用最广
19、的观察量表，用4级评分法分别评价11项社会及13项表现状况时的恐惧和回避。如与权威人士交谈在有人注视下工作简易社交焦虑量表(BSPS;Davidson,1991,1997)是临床医师评定表。所有3个分量表均采用0-4级评分法，包括7项社会境遇的恐惧和回避及4项生理症状。,评定一般焦虑的量表,临床疗效总评量表 CGI-SI/GI他评汉密顿焦虑量表 HAMA 他评焦虑自评量表 SAS自评贝克焦虑量表 BAI自评状态特质焦虑问卷 STAI自评,广泛性焦虑,(General Anxiety Disorder,GAD),概念,一种缺乏明确对象和具体内容的提心吊胆，及紧张不安的焦虑症，并有显著的植物神经症
20、状、肌肉紧张，及运动性不安。病人因难以忍受又无法解脱而感到痛苦。,CCMD-3，2001,广泛性焦虑(GAD)特点,慢性精神障碍过渡焦虑和担忧症状轻、同病高而作为其他的一个部分基层和综合性医院就诊研究最少,流行病学,性别：男女1:2,45 以上妇女Current 患病率3.5%,Life 10.3%临床诊断中女性占55%-60%，社区流调中女性2/3，,临床特征,外表,脸拉长,姿势紧张,坐立不安,临床特征,精神症状：情绪：焦虑、紧张、光和声过敏、易激惹认知：病理性担忧，不停的担忧性思考,广泛性焦虑(GAD)临床特征,躯体症状：肌肉紧张：疼痛、疲劳、紧张性头痛植物神经：心率加快、口干、出汗、腹部
21、不适、恶心、手心发冷出汗、尿频、耳鸣、胸部不适、压迫感、呼吸困难、过渡换气、头晕,广泛性焦虑(GAD)临床特征,睡眠：入睡困难、睡眠浅、恶梦回避行为：单独外出、不熟悉环境、害怕出现躯体不适,GAD的治疗,药物：苯二氮卓类抗抑郁药5-羟色胺受体激动剂B-受体阻滞剂抗组织胺药其它,创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）,概念,创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder,PTSD）是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍，以再度体验创伤为特征，并伴有情绪的易激惹和回避行为PTSD是一种创伤后心理失平衡状态,临床特征,由异乎寻常的威胁性或灾难性心理创伤，导致长期持续的精神障碍 闯入性的创伤体验反复重现、恶梦持续警觉性增高持续回避对未来失去信心,PTSD核心症状,反复出现创伤经历:回闪（flashbacks）噩梦（nightmares）触景生情、反应过度回避和情绪木纳:兴趣丧失对外界漠然处之情绪压抑警觉性增高:很难入睡和注意力集中困难烦躁不安或暴怒提心吊胆,PTSD的躯体症状,PTSD患者常表现有多种躯体症状:头痛慢性疼痛肠易激症状疲乏,
