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1、疼痛的护理查房,脊柱外科：王佩,病史报告,患者韩某某，男，68岁，于2017.9.21日以“腰椎间盘突出症”之诊断收住入院。主诉：4天前无明显诱因出现腰部伴右下肢疼痛，卧床休息后缓解，活动时加重，症状反复出现，时轻时重，未做治疗。1天前来我院就诊，门诊行腰椎磁共振检查示：腰4/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-4椎间盘膨出，腰椎椎体骨质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。,体格检查,体格检查:T36.3，P80次/分，R18次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等。神志清，精神欠佳，问答切题，查体合作，自行步入病房。辅助检查：腰椎磁共振检查示：腰4/5椎间盘突出，左侧神经根受压，腰1-
2、4椎间盘膨出，腰椎椎体骨质增生，腰1椎体下缘考虑终板炎。,专科检查,脊柱无畸形，腰部疼痛，腰5/骶1棘突右侧旁压痛（+）、叩击痛（-），无放射痛，双侧肾区叩击痛（-），右侧梨状肌及右侧臀中肌处压痛（-），翻身活动时疼痛无加重，双侧直腿抬高试验（-）、加强试验（-），双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射正常，霍夫曼征（），双侧腹壁反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，无髌阵挛、踝阵挛，双侧Babinski征（），Chaddock征（），Gorden征（）,Oppenheim（）。右大腿内侧及右小腿前侧有簇状分布的粟粒状大小的水泡，有灼痛感，右小腿感觉过敏，其余肢体运动、感觉正常。生理反射存在，病
3、理反射未引出。,诊断及诊疗计划,诊断为：1腰椎间盘突出 2腰椎骨质增生(腰椎骨关节炎)3带状疱疹诊疗计划：1 给予级护理、流质饮食、卧床休息。2 给予抗病毒、活血健骨等治疗，积极完善相关检查。3向患者交待病情，住院期间避免外出。,相关知识,疼痛的概念疼痛的机制疼痛的原因疼痛对病人的影响疼痛评估疼痛的护理,1、疼痛的概念,疼痛被称为第五大生命体征,国际疼痛学会疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上 的感受，伴随现有的或潜在的组织 损伤。疼痛是主观性的，每个人在 生命的早期就通过损伤的经验学会 了表达疼痛的确切词汇，是身体局部或整体的感觉。,疼痛是个体在身心两方面同时经历的感受,身体疼痛：身体某一部位感觉
4、不舒适。如手指切割伤。心理疼痛：精神方面的防御功能被破坏，个体的情绪完整性受到伤害。如失去亲人引起忧郁和伤心。,2、疼痛的发生机制,冲动,传导途径,疼痛,各种刺激（物理或化学性）,致痛物质,游离神经末梢,大脑皮质第一感觉区,过冷、过热,3、疼痛的原因,物理刺激,病理因素,酸碱作用,切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩,紧张、恐惧、悲痛等,手术创伤是临床常见原因,4、疼痛带来的困扰,大手术术后出现疼痛是不可避免的，是对病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考验；“止痛”是针对重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的镇痛方法都有“副反应”，不用镇痛药是“最好的”选择；病人由于第一次疼痛经历而放弃后续治疗，早期康复受阻
5、，困扰医生、护士、康复师对病人实施下一步的治疗、护理和康复，功能恢复不满意；疼痛可使病人卧床时间延长，发生并发症几率增加（DVT，PE，感染)。,水钠潴留,心肌氧耗增加,深静脉栓塞肺动脉栓塞,交感神经兴奋性增强,肺不张肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐麻痹性肠梗阻,水电解质代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,术后疼痛对病人的早期影响,轻、中度术后疼痛不容忽视,82%的病人在手术后至出院后2周存在术后疼痛这些病人中的60%为轻至中度疼痛,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重
6、度疼痛,所有疼痛,60%,Jeffrey L.Apfelbaum,et al.Anesth Analg 2003;97:534-40,术后疼痛对病人带来的远期危害,因疼痛不敢活动可致肢体僵硬、萎缩；导致无法或不敢有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致肺部并发症；导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；使尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；使肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促使深静脉血栓的形成；可导致病人失眠、焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧。,疼痛的危害,如果不在初始阶段对疼痛进行有效控制，持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构；急性疼痛可能发展为难以控制的慢性疼
7、痛：影响病人躯体和社会功能；导致病人及家属出现心理问题，部分病人出现焦虑、抑郁和睡眠障碍，有的病人甚至因无法忍受长期疼痛而产生自杀的念头；延长住院时间，增加医疗费用；影响病人正常生活和社交活动。,“忍痛”会影响手术效果吗？,病人在医护人员的指导下尽早进行术后功能锻炼，可促进患处血液循环，减少肌肉萎缩，保持肌肉力量，防止关节僵硬，促进骨折愈合；病人在进行运动时往往会感到疼痛加剧，因而畏惧和减少功能锻炼的次数和运动量，导致肢体僵硬、萎缩，可影响手术效果；建议病人应不要尽量忍痛，积极寻求医生护士帮助，必要时在镇痛药物配合下，积极进行功能锻炼；功能锻炼是长期过程，病人即使在出院之后也应按照医生要求坚持
8、进行。,会！,1995年美国疼痛学会将疼痛列为第5大生命体征；2000年国际疼痛学会公布了“疼痛管理标准”；2001年亚太地区疼痛论坛把消除疼痛定为病人的基本权利；2002年第10届国际疼痛学会大会将慢性疼痛列为是一种疾病；2004年国际疼痛学会决定将每年的10月11日定为“世界镇痛日”。,孙燕等，麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材，2004:2,“无痛”的希望,医生,病人,如何,实现,“无痛”理念源自对疼痛的认识不断更新,个体化、多模式、超前镇痛方案,完善的疼痛评估体系,患者教育（展板、患教手册）,医护紧密配合的规范化疼痛管理流程,无痛病房的核心,个体化、多模式、超前镇痛关注疗效与安全性,
9、疼痛评估每日按时评估疼痛记录疼痛评分4分告知医生处理,无痛病房中医、护、患的配合,病人教育教育病人和家人，及时报告医生配合治疗,治疗方案,无痛病房中医、护、患合作的“木桶理论”,=,只有医生、护士和患者三方同时更新镇痛的理念、丰富疼痛相关知识，才能获得更多的获益和达到镇痛效果最大化。,镇痛效果,沟通,医生,疼痛评估,主诉疼痛估疼痛,评估结果反馈,详细评估并制定治疗方案,护士,患者,3,1,2,追踪评估方案,疼痛时病人可有下列表现面部表情极度痛苦、皱眉咧嘴或咬牙、呻吟或呼叫、大汗淋漓等；常采取强迫体位；睡眠和休息受影响；胃肠功能紊乱，出现恶心、呕吐；常有焦虑、愤怒、恐惧等情绪反应；血压升高，呼吸
10、和心率增快，体温升高面色苍白，严重者可致休克。,世界卫生组织疼痛分级,0级 1级(轻度疼痛)2级(中度疼痛)3级(重度疼痛),无痛,有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响,疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药,疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药,疼痛评估工具,1、语言评分法（VRS）2、数字评分法（NRS）3、文字描述评分法（VDS）4、视觉模拟评分法（VAS）5、面部表情疼痛量表（FPS-R),语言评分法VRS,0级 无疼痛 1级 轻微疼痛：能正常生活睡眠 2级 中度疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药 3级 重度疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛药 4级 剧烈疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状 5级
11、 无法忍受的疼痛：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,数字分级法(NRS),用 010 代表不同程度的疼痛，0 为无痛，10 为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严重?或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛程度的数字。,文字描述评分法（VDS）,患者根据疼痛的强度标定相应的位置把一直线等分成五份，每个点表示不同的疼痛程度,让病人按自身情况选择合适的描述。,视觉模拟评分法（VAS）,VAS通常采用10cm长的直线，两端分别标有“无痛”（0）和“剧痛（10），患者根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度及心理上的冲击。从起点至记号处的距离长度即为疼痛强度评分值。轻度疼痛小于
12、3cm，中度疼痛36cm，重度疼痛大于6cm。,Wong-Banker面部表情量表法(FPS-R),目前临床上应用较多的疼痛评估尺,轻度疼痛:可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛:轻度影响睡眠,需用止痛药,重度疼痛:干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛:干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受:严重干扰睡眠,伴有其他症状或被动体位,无痛,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,长海痛尺,长海推荐的标准,对癌性疼痛止痛的目标是无痛对手术后、创伤和其他非癌性疼痛，当疼痛程度5时，护士应该选择权限范围以内的方法止痛，并可以报告医生当疼痛程度6时，护士应该报告医生使用有效止痛药。,疼痛评估的流程,病人入院
13、8小时内，护士进行首次疼痛评估，此后每日对病人进行至少2次评估(在护理巡视测量体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征时进行)，或根据医嘱进行评估，并记录在疼痛评估表中。当病人镇痛不满意主诉疼痛时，护士及时进行评估，报告医生，并记录入疼痛评估表中。医生根据护士评估结果，于病人入院后在体格检查时对病人进行详细的疼痛评估，包括疼痛的部位、性质、程度、发生频率、持续时间、活动时疼痛程度，并记入病历。此后每日查房时对病人进行疼痛评估。,疼痛评估的流程,对于评估疼痛评分3分的病人，护士将评估结果报告医生，由医生决定处理措施；对于疼痛评估5分的病人，护士应在医生给予镇痛处理后每4小时对病人进行评估一次，直至疼痛评
14、分5分。特殊情况时遵医嘱进行疼痛评估；进行镇痛治疗的病人，在治疗后护士应进行追踪评估(静脉或肌肉注射后30分钟或者口服药后1小时)，记录结果；在给病人进行疼痛评估是应注意以评估流程为准则，不仅要评估病人静息状态，而且还应综合评估深呼吸时、咳嗽时、下地行走时的疼痛强度，以及康复训练时的的疼痛强度和对睡眠影响的程度等。,5、疼痛病人的护理,伦理学家Lisson说“疾病可以伤害肉体，而疼痛可以摧毁灵魂。”,疼痛病人的护理,1、去除或减少使疼痛加重的因素2、协助病人采取适当的，无创伤性的 解除疼痛措施3、心理护理4、使用镇痛剂,1、去除或减少使疼痛加重的因素,2、协助病人采取适当的，无创伤性的解除疼痛
15、措施,1、热疗2、冷疗,3、心理护理,减轻心理压力,分散注意力，方法：音乐疗法 指导想象 松弛疗法 有节律按摩 深呼吸 参加活动,III.强阿片类药弱阿片类药辅助药,.弱 阿 片 类 药 非阿片类药 辅助药,I.非阿片类药 辅助药,WHO疼痛治疗用药三阶梯方案,疼痛持续或加重,注意具体细节关注危险因素,剂量个体化,按阶梯给药,按时给药：慢性疼痛应选择控缓释制剂,口服首选,WHO、EAPC推荐,口服是疼痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,间歇痛，尚可忍受，可不用药或采用非阿片类药。睡眠不受影响。,非阿片类药（解热镇痛、抗炎药）,持续痛，疼痛明显，不可忍受，睡眠受干扰，要求用镇痛剂，可用弱阿
16、片类。,弱阿片类药（可待因、曲马多等）,持续痛，疼痛剧烈，不可忍受，睡眠严重受干扰，需要用镇痛剂。,强阿片类药（吗啡、哌替啶等）,5、疼痛护理-围手术期镇痛的五要素,疼痛宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,邱贵兴等.中华骨科杂志，2008；78-81.,常见疼痛专家处理建议,围术期镇痛的新理念,围手术期镇痛手术后镇痛 围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生。预防性镇痛（Preventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段。多模式
17、镇痛(multimodal analgesia)能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞 主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化,抑制痛觉敏化可以从根本上解除疼痛,阿片类药物只能缓解疼痛症状,抑制痛觉敏化，才能根本镇痛！,围术期镇痛的新理念,新观点药物镇痛给药法,1、弃传统的“按需给药”改为“按时给药”2、提倡口服给药途径3、药物剂量个体化4、应用PCA（Patient-Controlled-Analgesia）（病人自控止痛法）,无论给药当时是否存在疼痛均要有规律地“按时”（每12小时一次）给药而不是只在疼痛时用药目
18、的：维持有效血药浓度 提高机体的耐受性,3,病人自控镇痛（Patient Controlled Analgesia.PCA）是指病人根据自己疼痛程度，通过镇痛泵装置，自行给予一定剂量镇痛药的方式。,PCA使用方法,病人自控镇痛(PCA)多采用一次性硅胶囊输液泵，将配好药液按设定的剂量、浓度和速度注入病人体内，一般以25ml/h的速率泵入镇痛药，或当病人自我感觉疼痛发生加剧时，可自行按压给药控制按钮，单次给药，使泵入速度暂时加快，以尽快减轻疼痛(此项操作可让病人自己管理)。,PCA的优点,目标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患
19、者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,围手术期疼痛管理的目标,降低术后并发症,6,围手术期疼痛评分与多元化镇痛方案的选择,疼痛评分3即轻度疼痛,疼痛评分46即中度疼痛,疼痛评分7即重度疼痛,NSAIDs非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等,强阿片类药物+NSAIDs/+-辅助药物非药物治疗等,反复评估；及时按阶梯调整用药剂量及给药方式；确定患者保持无痛状态，提高生活质量,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛评估,围手术期多元化镇痛方案,非药物治疗：包括病人教育、物理治疗（冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激
20、疗法），分散注意力、放松疗法和自我行为疗法；非药物治疗对不同类型疼痛有不同的治疗效果及注意事项，应根据疾病及其进展选择不同的治疗方法。辅助药物：包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,围手术期多元化镇痛方案,术前镇痛：疼痛出现前给药以提高痛阈，使用西乐葆1#bid。术中镇痛：局部浸润，鸡尾酒方案（得宝松，罗哌卡因，吗啡等）。术后镇痛：镇痛药物的联合使用（帕瑞昔布，塞来昔布），打破按需给药的旧观念采用按时给药。,围手术期疼痛处理流程,评估疼痛包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,围手术期镇痛方案原则：(1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑各种治疗的利益
21、风险。(2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备：(1)药物调整，避免突然撤药；(2)降低术前疼痛和焦虑的治疗；(3)作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛；(4)患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等),围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4
22、)认知、交流有障碍者。,再次评估疼痛、镇痛效果及不良反应，调整镇痛方案。,中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,疼痛缓解效果分级,完全缓解：疼痛完全消失部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰，能正常生活。轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡眠生活仍受干扰。无 效：疼痛无减轻感。,护理问题,1、疼痛于腰椎间盘突出压迫脊神经根及带状疱疹有关2、活动障碍于疼痛及肌肉紧张、僵硬有关3、自理能力缺陷于卧床及活动障碍有关4、焦虑于担心疾病恢复及预后等有关5、知识缺乏于文化程度认知等有关6、皮肤缺损的可能于带状疱疹有关,护理措施,疼痛：1）评估疼痛的性质、程度和持续
23、时间，分析疼痛的因素，进行疼痛评分2）向患者讲解疼痛的原因、可能持续的时间、治疗等，让患者对疼痛有所正确认识，消除不良心理情绪，以利配合治疗3）指导患者卧硬板床，可在腰部垫一薄枕使髋关节和膝关节可略微屈曲以减少椎间盘内的压力4）指导患者采用放松疗法转移对疼痛的注意力，床上进行下肢功能锻炼，减轻酸困等不适感5）做好腰部、腿部保暖，防止受凉6）必要时，遵医嘱给予布桂嗪肌注，路盖克口服7）小针刀治疗、维生素B12皮下注射。,护理措施,活动障碍：1）评估患者活动受限的程度，急性期患者以卧床休息为主，采取舒适体位2）教会患者正确的上下床方法，不宜久坐，避免腰部突然受力,护理措施,自理能力缺陷：1）交代家
24、属留陪人，做好安全陪护工作2）护理人员加强巡视病房，了解患者的需要，常用物品置病人床旁宜取到的地方,护理措施,焦虑：1）首先向患者讲解腰椎间盘突出症发生的病因、诱因、病程及预后，各种治疗方式的原理和方法，使患者有一定的感性认识2）关心、体贴患者，注意观察患者心理情绪变化，给予及时的心理疏导，使患者树立战胜疾病信心，配合治疗护理3）耐心倾听患者的诉说，理解、同情患者的感受，于患者一起分析焦虑产生的原因及不适，尽可能消除引起焦虑的因素4）为患者创造安静、无刺激的环境,护理措施,知识缺乏：1）向患者讲解该疾病的相关知识，使其对疾病有正确的认识，建立对疾病治疗的信心2）生活和工作中注意劳动姿势，避免久坐、弯腰、受凉，注意腰部保暖，睡硬板床,护理措施,皮肤缺损：1）安慰患者，嘱其勿抓挠，保持皮肤清洁干燥2）加强营养，卧床休息,护理评价,现病人一般状况良好，生命体征正常，腰腿痛较前明显减轻，右下肢仍疼痛。二便正常，食欲可。皮肤感觉正常。,谢谢！,
