《病例分析：急性ST段抬高心梗患者的药学监护医学PPT课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病例分析：急性ST段抬高心梗患者的药学监护医学PPT课件.ppt（16页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、一例急性ST段抬高心梗患者的药学监护,病情简介,检查,患者，李某，男性，52岁,患者近期劳累后于2014-02-24早7:40左右突发心前区疼痛，伴微汗，疼痛持续不缓解，就诊于当地医院，根据心电图及心肌酶学诊断“急性广泛前壁心肌梗死”，收入院给予抗血小板、抗凝、扩冠、调脂等对症治疗，7天来，患者上述症状再发2次，2014-03-03为求进一步诊治来我院，急诊以冠心病 急性广泛前壁心肌梗死收入院。,糖尿病13年，目前应用诺和灵50r早26u、晚25u；否认高血压等疾病史，否认药物、食物过敏史。,入院心电图示：窦性心律，V1-V4呈Qr型，V1-V6 ST段抬高0.1mv，T波双向或倒置；III、
2、aVF呈Qr型，T波低平。急诊血清磷酸肌酸激酶同工酶12.0U/L、血清磷酸肌酸激酶79.0U/L、超敏TNT 0.245ng/mL B型钠尿肽ProBNP975.0pg/mL,1.冠状动脉粥样硬化型心脏病；1.1急性广泛前壁心肌梗死；1.2Killip I级；2.2型糖尿病,ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）,急性ST段抬高心肌梗死的诊断：1.持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油(NTG)不缓解;2.相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv;3.心肌损伤标记物(肌酸激酶CK、同功酶CKMB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白)异常升高。(注：符合前两项条件时，即确定诊断为S
3、TEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始)。,冠心病,急性冠状动脉综合症,慢性冠状动脉综合症,不稳定型心绞痛,急性心肌梗死,猝死型冠心病,ST段抬高,非ST段抬高,稳定型心绞痛无症状心肌缺血X综合症缺血性心肌病,STMEI的防治措施,解决血管腔问题 恢复正常管腔 防止再狭窄改善心肌供血提高生活质量,解决血管壁问题 延缓斑块形成 稳定易损斑块 减少血栓形成减少急性心脏事件,抗血小板治疗 抗凝治疗 抗缺血治疗 调脂治疗 介入治疗 冠脉搭桥,初始用药方案,监护要点一：抗血小板治疗方案,氯吡格雷，商品名波立维，作为一种新型的血小板聚集抑制剂，由于其较好的安全性和有效性广泛应用于
4、心血管疾病的防治，但是氯吡格雷是一种前体药物，只有通过机体的代谢才会产生抗凝血的生物活性，在被肝酶CYP2C19代谢转化为其活性形式之前，该药品不具有抗血小板凝集的作用。,氯吡格雷 替格瑞洛,“氯吡格雷在慢代谢型患者体内不能产生有效的抗血小板作用，从而使这类患者无法从该药中获益。”,替格瑞洛,阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。替格瑞洛每次1片（90 mg），每日两次。,由于替格瑞洛为非前体药物，直接作用于P2Y12受体，无须经肝脏代谢激活，可快速生成其主要循环代谢产物。药物本身及其代谢产物均有活性，因此不但可快速且强效地抑制ADP介导的血小板聚集，且有效性不受肝脏CYP2C19
5、基因多态性影响。,在急性冠脉综合症（ACS）患者中，对替格瑞洛与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。,监护要点二：STEMI伴糖尿病,“STEMI急性期，血糖常应激性增高，无论有无并发症，均建议应用胰岛素为基础的治疗方案，使血糖达到并维持在10.0mmol/L以下，同时避免低血糖，低血糖可诱发心肌缺血，影响急性冠状动脉综合征患者的预后，因此血糖不应低于4.4-5.0mmol/L。”2012年急性ST段抬高心肌梗死诊断和治疗指南,美托洛尔缓释片,该类药物可能影响糖脂代谢，
6、同降糖药合用时，可造成低血糖，并掩盖低血糖症状，引起心动过速，加重心梗患者的心脏负荷，故虽需要合理地降低血糖，但仍应使血糖保持在相对正常值较高的水平。,监护要点三：伴有糖尿病的冠心病患者的治疗,临床证据显示，严格的血糖控制对降低2型糖尿病大血管病变和死亡风险作用有限，特别是那些病程长、年龄大和已罹患心血管疾病或伴有多个心血管危险因素的患者。2010年中国2型糖尿病防治指南更强调了综合治疗的重要性，提出了“糖尿病心血管疾病标准药物治疗ABC策略”即,抗血小板治疗（A）控制血压（B）干预血脂异常（C）,ABC策略,1.抗血小板治疗（A）冠心病常规用药,2.控制血压（B）降压目标为130/80 mm
7、 Hg（老年140/90 mmHg）。ACEI或ARB糖尿病合并高血压首选药物，具有预防和延缓糖尿病肾病进展的作用，且有改善糖脂代谢的益处，抑制心室重构。B受体阻滞剂糖尿病合并高血压常用药物，此类药物能够降低心率、血压、心肌耗氧量，明显改善患者的症状和预后。,3.干预血脂异常（C）根据临床研究证据，应将降低LDL-C作为首要目标以降低心血管事件风险，首选他汀类药物。已罹患心血管疾病的糖尿病患者，不论目前血脂水平如何均应使用他汀类调脂药，以使LDL-C降至2.07 mmol/L以下或较基线状态降低30%40%。,初始用药方案,A,B,C,入院D2：行PCI手术,SCA示：LAD近段50%狭窄，淡
8、染，中段95%狭窄，D1口部60-70%狭窄，LCX近段30%狭窄，远段95%狭窄，血流TIMI 2-3级，RCA近段30%狭窄，中远段30%狭窄。PCI示：分别于LAD中段病变处、LCX远段病变处各植入支架一枚。,入院D3,患者为PCI术后次日，无胸痛发作，无胸闷、气短，全身无皮疹，饮食睡眠好。查体：血压138/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率68次/分，律齐，未闻及杂音，右桡动脉术区无渗血、血肿。PCI术后化验：血常规：血红蛋白138g/L，血小板222109/L，白细胞8.0 109/L；心肌酶：肌钙蛋白0.160ng/ml，CK-MB 14U/L；肾功：血清肌酐74.2umol/L；,TNT升高考虑与PCI手术时间长等有关，心电图未见ST段抬高，无胸痛，不考虑急性支架内血栓，继续抗凝、抗血小板等治疗，注意观察病情变化。,入院D3（PCI术后）,出现了牙龈出血的现象，提示需要暂停术后抗凝药的输注，待出血现象缓解再给予剩余的抗凝药。,2014-3-7 入院D4,出院用药调整：,抗血小板凝集：阿司匹林肠溶片100mg，口服，1/日，长期；替格瑞洛90mg，口服，2/日，1年；,小结,
