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1、社区获得性肺炎,ICU,基本资料,姓名：顾#性别：女年龄：66岁住院号：1505337入院时间：2015年2月23日入院诊断：社区获得性肺炎 高血压病3级 低钾血症,简要病史,患者于7天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.1。稍有咳嗽，咳痰，痰中带血丝，痰少不易咳出，伴畏寒，乏力，无咳血，无头晕头痛，无胸痛，无明显气促，胸闷，心悸，无咽痛，流涕，鼻塞，无恶心，呕吐，无腹痛，腹泻，无意识障碍，无皮疹。患者入院后完善相关检查，积极予抗感染，止咳，祛痰，解痉平喘，降压，护胃等治疗。但随着患者病程的进展，呼吸衰竭加重，需气管插管处理，于2.26转入ICU。目前气管切开中，呼吸机辅助通气，呼吸模式为压
2、力A/C,氧饱和度100，呼吸14次/分。右锁骨深静脉一根，深度20cm。动静脉置管一根深度20cm（血透用）。咪达唑仑7ml/h维持中.,异常化验,钾 3.27肌红蛋白 247.3ng/ml；BNP2661pg/ml 血气分析：PCO2（测定）：7.13KPa;PO2（测定）：8.3KPa;实际碳酸氢根35.0 血红蛋白：101g/L；红细胞计数3.53*1012/L;白细胞计数：17.8*1012/L中性粒细胞：90.7%；红细胞压积：0.329；C反应蛋白：42mg/LPCT:0.637,护理诊断,一.清理呼吸道无效:与安置气管导管有关二.气体交换受损:与气管切开有关三.体温过高:与细菌
3、引起肺部感染有关 四.感染：与肺部炎症有关五.水电解质紊乱：与禁食，低钾有关六.血糖的改变：与应激反应、胰岛细胞的损害有关七.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,护理诊断,八.营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少，机体消耗量增多；禁食有关九.皮肤完整性受损的危险：与患者全身水肿，长期卧床有关十.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关十一.有导管滑脱的危险十二.自理能力缺陷：与活动减少、卧床以及各 种管路留置有关,护理诊断,十三.口腔粘膜改变的可能：与肺部感染有关十四.深静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关 十五.潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功能衰竭,
4、一.清理呼吸道无效 与安置气管导管有关,1.给予充足的水分以保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的恢复，有利于痰液的排出2.定时翻身、拍背，并遵医嘱使用化痰药物等协助患者排痰，使痰液及时排出体外。必要时准备好负压吸引器等各种设备以便及时排痰。3.保持环境舒适与室内空气新鲜、洁净，保持合适的温度和湿度，以充分发挥上呼吸道自然防御功能。4.密切观察痰液的色质量，遵医嘱正确留取痰标本，做痰药敏试验.并遵医嘱合理使用抗生素。,二.气体交换受损 与气管切开有关,1.观察患者呼观察吸困难和发绀的情况，监测动脉血气分析和水电解质酸碱平衡情况以了解疾病发展情况.2.每班给予患者翻身拍背，及时清除呼吸道分泌物3.病人
5、采用舒适的卧位，予床头抬高30度为宜。,三.体温过高:与细菌引起肺部感染有关,1.密切监测患者体温变化，Q4h测量体温，脉搏和呼吸，突然升高或骤降时，随时测量记录。2.早期应用足量、有效抗感染药物。3.注意保暖，高热时给予物理降温，大量出汗时应及时更换衣物和被褥，保持皮肤清洁干燥 4.密切观察患者皮肤状况，及时遵医嘱给予补充补液，以防矢水导致休克。,四.感染 与肺部炎症有关,1.加强营养，遵医嘱给予白蛋白等静脉补液。2.帮助病人定时翻身拍背，及时清理呼吸道分泌物，必要时予以雾化吸入。3.每日早晚做好口腔会阴护理。护理操作过程中严格无菌操作。4.进行各种侵入性手术操作前应严格做好手卫生 5.注意
6、观察患者生命体征的变化，床头抬高30，预防坠积性肺炎。6.每天检查呼吸机管路连接情况，做好呼吸机护理，并定期清洁、消毒，根据病人病情，及时调节呼吸机模式及参数，预防呼吸机相关性肺炎的发生。7.根据患者痰培养合理使用抗生素。患者是多重耐药菌感染，严格做好各项消毒隔离措施,五.水电解质紊乱,1.记录24小时尿量，观察尿量情况。2.严密观察患者下肢有无水肿、恶心、呕吐、腹胀、肌无力等情况。3.监测血钾钠氯等变化。4.目前患者低钾血症，应及时给予适量氯化钾，注意补钠。5.根据病人情况按医嘱合理安排静脉补液,六.血糖的改变 与应激反应、胰岛细胞的损害有关,1.严密检测血糖变化，及时汇报医生 2.遵医嘱根
7、据血糖使用胰岛素使血糖平稳控制在正常范围内 3.注意观察患者有无出汗，手抖，面色苍白，昏迷等低血糖症状。,七.便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关,1.行顺时针腹部按摩。2.定时遵医嘱鼻饲开水。3.遵医嘱予生大黄鼻饲，或开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。,八.营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少，机体消耗量增多；禁食有关,1.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2.遵医嘱给予静脉高营养，以增加营养。3.密切观察患者皮肤皱褶等情况。4.定时监测血常规、生化，了解营养情况。,九.皮肤完整性受损的危险：与患者全身水肿，长期卧床有关,1.予患者q2h翻身拍背，定时按摩受压部位。2.保持床单位的清洁
8、干燥，保持平整。3.保持皮肤清洁干燥，及时清除大小便，防止污染无刺激皮肤。4.目前患者全身水肿明显，应加强营养，并密切监测患者尿量情况，必要时遵医嘱予以行CRRT治疗。,十.有泌尿系统感染的危险：与留置导尿管有关,1.做好会阴护理，每周更换集尿袋，注意无菌操作。2.防止尿液逆流，密切观察患者尿液的色、质、量。,十一.有导管滑脱的危险,1.妥善固定各管道，每班记录一类管路深度，挂警示标记，每周评估。加强巡回。2.翻身时避免各管路脱落、受压及扭曲。3.做好各管路的护理。定时更换深静脉处贴膜，更换时注意无菌操作，如有污染应随时更换。使用动静脉置管时，应注意无菌操作，行CRRT时应保证管路的固定通畅，
9、观察有无脱落，打折，贴壁，漏血等发生。置管口局部敷料应保持清洁，干燥。如有潮湿，污染，及时给予换药，以减少感染的机会。,十二.自理能力缺陷 与活动减少、卧床以及各 种管路留置有关,1.认真做好基础护理、生活护理。2.保持患者肢体的功能位，及早进行各关节各方向的被动运动，幅度由小到大，保持关节韧带的活动度，减慢肌肉萎缩。3.定时进行按摩肢体，活动关节，鼓励患者主动握拳，做深而慢的有效呼吸运动，锻炼呼吸肌，保证和维持肌肉正常功能。4.做好导管护理。,十三.口腔粘膜改变的可能：与肺部感染有关,1.观察口腔粘膜形态，有无溃疡、白斑、霉菌等。2.做好每日三次的口腔护理，动作轻柔，防止损伤粘膜。,十四.深
10、静脉栓塞的可能：与深静脉留置、长期卧床有关,1.评估患者肢体的温度、颜色、末梢血液循环、肢体水肿情况；2.协助患者做肢体的被动活动，动作轻柔，以免栓子脱落导致肺栓塞；保持大便通畅，遵医嘱使用缓泻药物。,十五.潜在并发症：窒息，心脏骤停，感染性休克，高血压危象，低血糖，肾功能衰竭,1.密切观察患者面色、口唇有无紫绀及痰液的性质，并详细记录，及时发现窒息先兆。痰液、血液不能排除者，需辅助吸痰。痰多粘稠而无力咳出的患者应鼓励多饮水，或予以雾化，以利于痰液排出。有呕吐的患者要严密观察病情，头偏向一侧。2.观察患者的心电监护、心率及心律.如有异常，应及时通知医生。3.观察体温变化，皮肤温度及湿度，尿量的
11、变化；脉搏细速，血压下降等休克症状。,4.密切观察患者的血压变化，遵医嘱给予Q1h进行血压的监测，如有变化，应该及时通知医生，予以对症处理。5.密切监测患者血糖的变化，遵医嘱定时监测血糖，如过高，过低均及时通知医生。6.密切观察患者的血肌酐指标，全身浮肿情况。目前患者遵医嘱必要时予以行CRRT治疗，观察患者大便，创口，牙龈等出血情况，遵医嘱及时监测凝血功能。,健康宣教,1、告知家属进入ICU时要带好口罩、穿好隔离衣，患者是多重耐药菌感染，应实施隔离措施，首选单间隔离，隔离病房不足时考虑进行床边隔离。在床头和床尾标贴隔离标识，以提醒医务人员和家属。做好手卫生，避免交叉感染。2、教会患者家属对患者进行功能锻炼，避免长期卧床致关节僵硬萎缩。3、遵医嘱按时服用降血压药物，定时监测血压，血糖。4、保持大便通畅，如有便秘可遵医嘱使用缓泻剂。5、遵医嘱记录出量，定时测量记录体重变化，关注皮肤色泽、是否水肿等，发现异常情况及时通知医生。,谢谢,
