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1、第六章 眼表疾病,南通医学院附属医院眼科陈 辉,第一节 概述,眼表定义：上下睑缘间的粘膜上皮衬里及其腺体眼表范围：泪膜、结膜上皮、角膜上皮；睑腺、主、副泪腺、睑缘,泪液的量（减少）泪液成份改变 脂质减少过度蒸发 粘液减少BUT缩短眼睑运动瞬目减少眼睑结构兔眼、内外翻角结膜上皮（不完整）,眼表不稳定,眼表疾病干眼病（狭义）角结膜浅层疾病、眼表泪液 疾病（广义）,泪膜定义：涂布在眼表的泪液层泪膜的厚度：35-45m 脂质层睑腺抗蒸发泪膜的构成 水样层主副泪腺功能作用 粘液蛋白层杯状细胞、角结膜上皮细胞 构成亲水界面 湿润和滑润眼表泪膜的功能 抗菌作用（机械冲刷、抗菌成份）营养修复作用 光学作用,第
2、二节 相关基础研究,角膜缘干细胞：特异性分化蛋白K3（-）角膜缘基底细胞 慢周期细胞 含4KD蛋白（-烯醇化酶）结膜杯状细胞MUC 5 AC蛋白 眼表粘蛋白 结膜非杯状细胞MUC 4蛋白 角结膜上皮MUC 1跨膜蛋白,第三节 诊断和治疗,印迹细胞学 鳞状上皮化生杯状细胞消失泪膜不稳定 化学伤、SS、类天疱疮 角膜上皮结膜化角膜缘干细胞缺乏 损伤SJS、角膜接触镜性角膜病等 基质微环境异常神经麻痹性角膜炎、边缘 性角膜炎或溃疡、慢性角膜缘炎、翼状胬肉等泪膜异常干眼病,基质重建：结膜移植、羊膜移植、板层角膜移植眼表重建 上皮重建：羊膜移植、角膜缘移植眼表重建条件：泪膜大致正常 减少泪液蒸发和保存泪
3、液眼睑缝合术、泪小点烧灼干眼症治疗 增加泪液生成颌下腺移植,第四节 干眼病,定义,狭义：泪液缺乏致眼干燥广义：任何原因致泪液质和量及动力学 的异常，从而致泪膜不稳定和/或 眼表面的异常，并伴有眼不适症状 的一类疾病。,名称,国外：dry eye keratoconjunctivitis Syndrome(KCS)国内：干眼 干眼病 干眼症 角结膜干燥症（KCS）：SS中的眼部 表现,发病率,干眼 美 国 1997 6584岁 14.6%日 本 1997 就诊病人 17%丹 麦 1997 40岁以上 811%澳大利亚 1998 40-97岁 1.516.3%Sjgren Syn 丹麦，希腊 19
4、97 0.62.1%,泪膜,脂质层睑板腺、Moll腺、Zeiss腺（MGD）水样层主副泪腺（ATD）粘蛋白层眼表上皮细胞（杯状细胞）眼表上皮细胞 泪膜（相互影响）,眼表各种上皮细胞均分泌粘蛋白，参与粘蛋白层的组成 眼表各上皮细胞分泌的粘蛋白的种类不同，各有其功能，因而缺一不可 正常眼表各上皮细胞均为EGFR家族，但方式不同，决 定其细胞功能不同,泪液动力学,泪液的生成泪液的分布瞬目（，颅神经）泪液的蒸发泪液的排除鼻泪系统、蒸发神经系统控制任何环节异常干眼,形成稳定泪膜的必要条件 泪膜三层结构的质和量的正常 眼表上皮的完整 眼睑结构、功能正常 泪液动力学的正常 泪腺神经及角膜反射弧的完整,影响泪
5、膜稳定的因素 全身疾病：类风湿关节炎、SIE、系统性硬化症、Wegeners肉芽肿、牛皮癣、酒糟鼻 药物：全身、眼部用药 角膜接触镜 眼液中的防腐剂,眼科药物对泪膜的影响 青光眼药物和抗病毒药物 Timolol可使泪液分泌减少和BUT缩短 Pilo可致泪液分泌增多 ACV等引起角膜上皮的剥脱 人工泪液 0.1%Healon和0.1%透明质酸钠可提高泪膜的稳定性 免疫抑制剂 CSA和FK506通过增加泪腺组织中淋巴细胞的凋亡和抑 制结膜上皮细胞的凋亡来促进泪液的分泌,眼表上皮对泪膜的影响 粘蛋白的分泌上皮细胞的炎症 粘蛋白分泌成分改变 泪液动力学改变上皮细胞的增生粘蛋白分泌成分改变上皮细胞微绒毛
6、或微皱襞破坏角膜上皮的不规则,粘蛋白的吸附,干眼症的分类,干眼症（KCS）泪液缺乏 蒸发过强 Sjgren Syn(SS)非SSATD原发性 继发性 类风关、SLE、系统性硬化、Wegners肉芽肿、原发性胆管硬化、其他,蒸发过强 睑板腺 睑缘 角 膜 暴露 疾 病 相关 接触镜 1 2腺体缺 后部睑 前部睑 瞬目 附属器 睑缘不 干眼 乏,双行 缘炎、缘炎 异常 异常 规整睫 阻塞性 MGD,干眼症的诊断方法,病史：应详细询问症状：十分重要体征：裂隙灯 临床试验 辅助检查 实验室检查,病史,工作环境：空调开放、空气不流通、暗室工作性质：驾车、电脑行业药物：抗青光眼、抗病毒眼液，全身药物，滥用
7、眼药损害角膜缘干细胞或基质：化学伤、烧灼伤、眼类天疱疮、角膜缘多次手术或冷凝、长期戴接触镜、既往严重微生物感染等、头部放疗、颅脑手术、慢性角膜缘炎等,症状,常见症状：干涩、异物感、烧灼感、不适、视疲劳、痒、眼红、疼痛、视物模糊、分泌物、眼皮重、流泪、畏光诱发或加重因素：夜间、烟尘重、看书时症状的重要性：诊断干眼的主要指标,体征,裂隙灯检查：泪河高度、眼表改变临床检查：Schirmmer系列试验、BUT、活体染色（Fl、Rb、LG）泪膜镜或干 眼仪检查辅检及实验室检查,裂隙灯检查,1、泪河高度（不小于0.3mm）2、角膜改变：角化、溃疡、白斑、血管翳等；3、角膜表面及下穹窿部的碎屑4、睑球粘连5
8、、结膜：充血、乳头增生6、眼睑检查MGD7、结膜堆积动力学异常,Schirmmer试验,Schirmmer test(St)基础分泌 Whatman 41号滤纸 表麻/不表麻（Schirmmer、）10mm/5Schirmmer test(St)反射分泌 刺激鼻腔（Schirmmer）10mm/5 目的：鉴别SS及非SSATD,0分：阴性 1分：散在点染 2分：稍密集点染 3分：密集点片染,辅助检查及实验室检查,泪液清除率（TCR）有无泪液清除延迟，采用荧光光度测定法（FCT）或ST试验检测TCR泪液功能指数：SIt/TCR（KCS70岁）泪液溶菌酶：正常值：1700ug/ml，干眼：1200
9、ug/ml，或溶菌区 21.5mm2,泪液蕨样变（羊齿状物）试验（TFT）反映泪液电解质和糖蛋白含量的比例结膜印痕细胞学：了解眼表上皮细胞表型角膜地形图检查：了解角膜表面规则性血清学检查：了解自身抗体的存在（SS）SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA（SS-A、SS-B、RNT、FR）抗体、类风湿因子,MGD功能检查,裂隙灯睑缘检查 睑板腺开口及其附近，分泌物性状（色、粘度）及其量；荧光素染色；睑缘间（灰线）向皮肤侧移位裂隙灯睑结膜检查 睑板腺摄像图泪液腺脂质层光学干涉图像睑板腺脂质分析,眼表面损害的检查,FL染色Rb染色Lissamine Green染色泪膜稳定性检查BUT泪液分泌量的检查Sc
10、hirmmer test泪液清除试验（FL）,诊断标准,1、主观症状（必需）2、泪膜不稳定（必需）3、眼表面损害（加强诊断）4、泪液渗透压增加排除其他原因1+2（5”）或1+2（10”）+3,干眼症诊断实验室标准,Schirmmer试验 15mmBUT 10”FL染色 034 2Rb染色 034 2,BUT-泪膜破裂时间,10荧光素钠2ul滴入结膜囊内，眨眼数次后睁眼，在裂隙灯钴蓝片下观察一次瞬目到泪膜出现干斑的时间正常值15-45“,干眼症眼表损害的指征,角膜上皮细胞面积减小结膜上皮细胞面积减小细胞核/浆比（N/C）降低出现蛇形染色质杯状细胞密度降低鳞状化生增加,其他有利于诊断的表现,人工泪
11、液能够缓解症状在一天中有变化症状随气候变化口干风湿性关节炎，系统性红斑性狼疮过度流泪,干眼症的诊断步骤 眼部刺激症状非泪膜相关病 BUT缩短 泪膜不稳定 水样泪液的生成及泪液的分布Schirmmer test、棉丝试验、荧光素清除试验、泪液功能指数、荧光素分光光度检测 上述检查结果正常 上述检查结果减少 睑板腺疾病的体征 水样泪液不足（ATD）1、开口变形或阻塞 1、刺激鼻腔后缺乏反射性泪液分泌 2、腺体萎缩 2、检出血清自身抗体 3、挤压腺体分泌物减少 3、Van Bijsterveld虎红染色3分 睑板腺疾病（功能障碍MGD）4、中重度睑裂暴露区荧光素染色 是 否 Sjgren 非SS S
12、yndrone ATD,否,是,一、ATD的治疗,消除诱因泪液成份的替代治疗 自家血清 润舒、润洁 爱丽、角膜宁 泪然保存泪液 硅胶眼罩、湿房镜或潜水镜,干眼的治疗,保存泪液泪小点栓子,保存泪液泪小点闭塞术泪小点遮盖术,泪小点前睑缝合术,泪小点睑缝合术,保存泪液外侧睑缝合术上睑下垂术（Muller肌切断）泪窝成形术,增进泪液分泌药物：必嗽平、毛果云香碱、新斯的明唾液腺移植,抗炎治疗（激素、强力霉素、免疫抑制剂）1、干眼患者结膜细胞及泪液中IL-1、IL-、IL-1 前体表达增加眼表 面临床炎症 2、干眼眼表微创伤，干眼眼表面鳞状上 皮化生EGFR家庭表达增加,二、MGD,清洁眼睑 婴儿洗发水清
13、洗睑缘及睫毛热敷+按摩 促进脂质流动和排出，红外线加热眼药水 抗菌素，激素全身用药 四环素或强力霉素 数月 雄性激素改善睑板腺分泌功能,强力霉素,1、抗生素金葡菌顽固性睑缘炎2、激素样作用3、胶原酶抑制剂角膜溃疡4、用法：口服36月,环孢霉素,阻止T细胞活化消退眼表和泪腺炎症改善SS和非SS病人的干眼症状和体征干眼角膜移植后的抗排斥反应疱疹Thygesons SPK,干眼症推荐治疗方案,1、泪然2、FML3、强力霉素4、泪小点塞5、手术,LASIK术后干眼症,1、早期出现干眼症状，1月恢复2、虎红、荧光素染面积增加，1月恢复3、泪液减少4、BUT明显缩短,LASIK术后干眼症原因,泪液分泌 上皮细胞不连续性1、神 经 损 伤 上皮细胞缺损 上皮细胞微绒毛的损伤或改变 瞬目减少 泪液分布异常 泪液更新2、角膜曲率改变 泪液张力改变 闭眼不紧 睑板异常3、激素及眼液中防腐剂,眼表上皮完整性,LASIK术前后干眼症的预测和防治,1、注意询问术前有无干眼症之症状2、角膜地形图检查中泪膜破裂情况及规则指数3、睑缘炎症及倒睫4、BUT或Schirmmer test5、术中避免或减少上皮损害6、负压吸引时间要短7、瓣蒂加宽，翻瓣轻柔，保持上皮面湿润8、术后一支抗生素，一支激素，及一支人工泪液（许多病人依赖眼药水的原因干眼症）,LASIK术后干眼症的主因,是泪液减少还是瞬目减少？,
