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1、,急危重症护理学,第十三章 常用救护技术,全国高职高专护理专业规划教材,急危重症护理学,目 录,人工气道的建立 球囊-面罩通气术 气道异物清除术Heimlich手法体外非同步电除颤术动、静脉穿刺置管术外伤止血、包扎、固定、搬运,重点难点,重点 气道异物清除术、球囊-面罩通气术、除颤术、外伤止血、包扎、固定、搬运的急救方法及注意事项 难点 建立各种人工气道、动、静脉穿刺置管术的适应证、操作方法及注意事项,第一节 人工气道的建立,人工气道有助于保持患者气道通畅、清除呼吸道分泌物及进行机械通气。分为上人工气道和下人工气道。建立上人工气道的方法有口咽通气管、鼻咽通气管、喉罩置入术等建立下人工气道的方法
2、有气管插管术、气管切开术、环甲膜穿刺术等。,人工气道分类,上呼吸道人工气道 口咽气道 鼻咽气道下呼吸道人工气道 气管插管-经口插管-经鼻插管 气管切开,其他辅助气道,喉罩是介于气管导 管与面罩之间的通气工具，操作简便，不易损伤咽喉组织环甲软骨切开术：最快的方法环甲膜穿刺,一、口咽通气管置入术,适应证 口咽通气管只对没有咳嗽或咽反射的无意识患者使用。常用于：舌后坠或上气道肌肉松弛而致气道梗阻者、手法开放气道无效者、癫痫发作或抽搐时保护舌齿免受损伤者等。禁忌证 口咽通气管不应用于有意识或半意识的患者，有以下情况时应慎用：频繁呕吐、咽反射亢进者、牙齿松动、上下颌骨损伤严重者、咽喉部占位性病变者等。,
3、操作方法,用物准备 合适的口咽通气管，长度相当于从口角至耳垂或下颌角的距离。操作步骤 患者取平卧位，头后仰，清除口腔内分泌物，使口、咽、喉三轴线尽量重叠。置入口咽通气管方法有直接放置法和反向插入法。置入后检测人工气道是否通畅。,操作步骤,直接放置法 用压舌板或舌拉钩协助，将口咽通气管的咽弯曲部分沿舌面顺势送至上咽部，使舌根与口咽后壁分开。反向插入法 将口咽管的咽弯曲部分向腭部插入口腔，当其内口接近口咽后壁时（已通过悬雍垂），即将其旋转180，借患者吸气时顺势向下推送，弯曲部分下面压住舌根，弯曲部分上面抵住口咽后壁。,注意事项,置入口咽通气管后应立即检查自主呼吸，若自主呼吸不存在或不充分，应使用
4、适当装置给予正压通气。如患者吞咽反射比较强，可适当固定口咽通气管，但不能将出口堵住，以防影响通气。,二、鼻咽通气管置入术,适应证 1.各种原因致上呼吸道不完全性梗阻，放置口咽通气管困难或无法耐受口咽通气管者。2.牙关紧闭，不能经口吸痰，为防止反复吸引致鼻黏膜损伤者。禁忌证 1.颅底骨折者。2.各种鼻腔疾患，如下鼻大、鼻腔肿物、鼻出血等。,操作方法,用物准备 合适的鼻咽通气管，长度为鼻尖到耳垂的距离，外径尽可能大且易通过患者鼻腔。操作步骤 1.患者取仰卧位，评估其神志、呼吸、鼻腔情况，选择合适一侧鼻腔，清洁并润滑，必要时喷洒血管收缩药和局部麻醉药。2.置入通气管:润滑鼻咽通气管外壁，将其弯曲面对
5、着硬腭入鼻腔，缓慢沿鼻咽底向内送入，直至通气管尾部达鼻腔外口。3.立即检查人工气道是否通畅 4.置管成功后，用胶布妥善固定。,注意事项,置入应小心缓慢，以免引起并发症，置入后，应立即检查自主呼吸情况。术后每日做好鼻腔护理，定时湿化气道，及时吸痰，加强口腔护理，每12天更换鼻咽通气管一次并从另一侧鼻孔插入。,三、喉罩置入术,适应证 1.现场急救复苏需紧急通气者。2.处理困难气道时，代替气管内插管或插入气管导管。3.作为某些手术时作为常规通气道，如头面部烧伤换药、支气管镜检查、头颈部手术等。禁忌证 1.饱食、腹内压过高、有胃内容物反流误吸危险者。2.肺顺应性降低或气道阻力高需正压通气者。3.咽喉部
6、病变致呼吸道梗阻或张口度小而难以置入者。,操作方法,用物准备 根据年龄与体重选择合适的喉罩，检查是否漏气并润滑，另备注射器、胶布、吸引装置等。操作步骤 1.患者仰卧位，清除口腔内分泌物，头、颈部轻度后仰。2.置入喉罩:有盲探和明视插入法。常用盲探插入法，即操作者左手向下推开下颌，右手持喉罩，罩口朝向下颌，沿口腔中线向下置入，贴咽后壁继续插入直至不能再推进。明视插入法类似于气管内插管，3.气囊充气封闭，若喉罩位置正确，通气管通常会向外退出一些。,喉罩选择型号,注意事项,术前患者应禁食。术中密切注意有无呼吸道梗阻。术后密切观察呼吸情况及常见并发症，如呼吸道梗阻、反流或误吸、喉罩周围漏气、气囊压力过
7、高引起的神经损伤等。,四、气管内插管术,适应证 1呼吸心脏骤停或窒息者。2呼吸衰竭需要进行机械通气者。3下呼吸道分泌物潴留需吸引者。禁忌证 1喉部疾病，插管损伤可引起严重出血者。2颈椎骨折、脱位。3严重出血倾向。,操作方法,根据是否利用喉镜显露声门分为明视插管和盲探插管，临床急救中最常用经口明视插管术。用物准备：常规消毒治疗盘，内有麻醉喉镜、气管导管、管芯、牙垫、5ml注射器、听诊器、胶布、简易呼吸器、吸引器、吸痰管等。,操作步骤,1.患者准备:仰卧位，颈部抬高，使口、咽、喉、气管轴处于同一直线，充分吸氧。2.置入喉镜：于患者头侧，使嘴张开，由右口角斜形置入。3.显露会厌：悬雍垂（第1标志），
8、会厌（第2标志）。4.显露声门：用力向前上方提起时，切勿以门齿为支点。5.置入导管：轻柔，导管尖端至门齿的距离约1822cm。6.确认插管位置：听诊、有条件时监测呼气末CO2波形。7.固定并吸引气道分泌物，连接人工通气装置，处理用物，记录。,操作步骤,喉镜挑起会厌腹面暴露声门,气管插管时持管于插入方法,注意事项,插管时喉头应充分显露，动作轻柔、迅速、准确，勿使缺氧时间过长，30秒内插管未成功应先给予100%氧气吸入后再重新插入。气囊内充气要适度，其内压一般不高于4kPa，留置时间不超过72小时，期间需23小时放气1次,而后病情无改善需改行气管切开术。加强气道护理，妥善固定导管，每班应记录导管置
9、入的长度。,五、气管切开置管术,适应证 1喉阻塞严重，但病因不能迅速解除者。2需行人工呼吸者，且估计病情短期难以恢复或气管插管时间过长者。禁忌证 严重出血性疾病或气管切开部位下占位性病变而致的呼吸困难。操作方法 常用常规气管切开术或经皮气管切开术。,常规气管切开术,用物准备：气管切开手术包，不同型号气管套管，吸引器，吸痰器，吸氧装置等。操作步骤 1.体位:一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，保持正中位，使气管接近皮肤，暴露明显。2.常规消毒、铺无菌巾、局部麻醉。3.切开皮肤:多采用纵切口。,操作步骤,4.分离颈部组织，暴露气管。5.切开气管:确定气管后，一般于第24气管环处，用尖 刀片自下向上挑开
10、2个气管环。6.插入气管套管:插入外管后，立即拔出管芯，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7.创口处理:气管套管上的带子系于颈部，松紧以放入1指 为宜；切口一般不予缝合。最后用一块开口纱布垫于伤 口与套管之间。8.术后用物合理处理，详细记录。,五、气管切开置管术,气管切开体位,气管切开部位,经皮气管切开术,1用物准备：一次性经皮导入器械盒。2操作步骤：（1）体位、切开前准备同常规气管切开术。（2）取23软骨环间为穿刺点，作1.52.0cm的水平或垂直切口。（3）空针抽生理盐水，接穿刺针穿入气道至有气泡，拔出针芯。（4）送入穿刺套管，沿套管送入导丝约10cm，拔出套管。（5）沿导丝送入扩张器
11、，扩开气管前壁，打开状态下移去扩张钳。（6）沿导丝置入气切套管，拔出内芯和导丝，确认通畅后，气囊充气，吸引分泌物，固定套管，处理用物。,注意事项,术前：床边备急救药物与用物，及同型气管套管，以备急用。术中：患者头始终正中位，并避免切开第1环，也不低于第5环。术后：随时吸痰，每日定时清洗内管，做好维持下呼吸道通畅的护理。保持适宜室温在22左右，湿度在90%以上。保持颈部切口清洁。防止套管脱出。拔管：拔管前试行堵管13天，从半堵到全堵，如无呼吸困难即可拔管，拔管后床边仍应准备气管切开包，以备急用。,六、环甲膜穿刺术,适应证 1急性上呼吸道严重梗阻，来不及气管切开者。2气管内给药、给氧者。3.牙关紧
12、闭经鼻气管插管失败者。禁忌证 1明确呼吸道梗阻发生在环甲膜水平以下者。2有出血倾向者慎用。,操作方法,用物准备：环甲膜穿刺针或用于通气的粗针头，无菌注射器，1%丁卡因（地卡因）溶液，所需的治疗药物，供氧装置。操作步骤 1.体位:患者仰卧位，去枕，肩部垫起，头尽量后仰。2.定位:在环状软骨与甲状软骨之间正中处可触到一凹陷，即为穿刺位置。,操作方法,3.局部常规消毒，局部麻醉。4.穿刺:将环甲膜穿刺针从穿刺点垂直刺入，刺入后，即 可感到阻力突然消失，取出针芯，穿刺针管口有空气 排出，患者出现咳嗽反射。5.连接呼吸装置，同时根据穿刺目的进行其他操作。,环甲膜穿刺点定位,环甲膜解剖及穿刺位置：,操作方
13、法：,1.如果病情允许，病人应尽量取仰卧位，垫肩，头后仰。不能耐受上述体位者，可取半卧位。2.定位环甲膜穿刺点。3.用碘酒、乙醇进行常规皮肤消毒。4.戴无菌手套，检查穿刺针是否通畅。5.穿刺部位局部用2%普鲁卡因麻醉(危急情况下可不用麻醉)6.以左手固定穿刺部位皮肤，右手持穿刺针垂直刺人，注意勿用力过猛，出现落空感即表示针尖已进入喉腔。确定无疑后，扭下穿刺针、适当固定穿刺套管。7.术后处理：可经穿刺针接简易呼吸机或呼吸机给病人输氧。病人情况稳定后。尽早行普通气管切开。8.移去穿 刺套管后，伤口会自 行愈合，行局部皮肤 消毒、包扎。,注意事项,穿刺进针勿过深；穿刺部位如有明显出血，应及时止血，以
14、防血液流入气管内。如针头堵塞，可用注射器注入空气，或用少许生理盐水冲洗，以保证其畅通。穿刺完成后,须回抽空气，确认针尖在喉腔内，才进行其他操作。穿刺针留置时间不宜过长，一般不超过24小时，病情好转后，应改行气管切开。,第二节 球囊-面罩通气术,适应证 1现场呼吸停止或呼吸衰竭的抢救。2转运途中或临时替代呼吸机的人工通气。禁忌证 1颌面部严重损伤。2大量胸腔积液或中等以上活动性咯血。,操作方法,用物准备 选择合适面罩:面罩外围的下缘置于下嘴唇和下巴之间的凹槽上，面罩可以放置于鼻梁上。球体、面罩、储氧袋正确连接；检查安全阀，并处于开启状态；调节氧流量至储氧袋充满氧气（氧流量1015L/min）。操
15、作步骤 1.开放气道:患者去枕，仰卧，清除假牙与咽喉部的异物，使嘴张开，术者位于患者头顶侧，使头向后仰，并紧托下颌使其朝上，畅通气道。,操作步骤,3.挤压球囊:单人操作时，另一手规律、均匀地挤压呼吸囊，挤压球囊时间应大于1秒，待球囊重新膨起后再开始下一次挤压。双人操作时，由另一人挤压球囊。4.观察:观察患者胸部随挤压球囊上升与下降情况、呼气时面罩内是否呈雾气状、口唇与面部颜色的变化情况等。,单手“EC手法”,双手“EC手法”,2.固定面罩:单人或双人操作分别用 单手“EC手法”、双手“EC手法”。,注意事项,通气量适宜 通气量以见到胸廓起伏即可，约400600ml。呼吸频率 2010版国际心肺
16、复苏指南建议:有脉搏，每56秒给予1次呼吸（1012次/分）；若无脉搏，按照30:2的按压-通气比例进行；若已建立高级气道，则每分钟给予810次呼吸；若患者尚存微弱呼吸，则挤压应与呼吸同步。,第三节 气道异物清除术-Heimlich手法,适应证 具有气道异物梗阻征象者。Heimlich手法 是抢救气道异物的简便有效的操作手法，其原理是通过手拳冲击上腹部时，使腹压升高，膈肌抬高，胸腔压力瞬间增高后，迫使肺内空气排出，形成人工咳嗽，使气道内的异物上移或驱出。,Heimlich手法,立位腹部冲击法：适用于意识清楚者。卧位腹部冲击法：适用于意识不清者或因施救者身体矮小而不能环抱住患者腰部时。胸部冲击法
17、：适用于妊娠晚期或过度肥胖者。拍背法和胸部手指猛击法：适用于婴幼儿。自我冲击法：适用于突发意外而无他人在场时。,注意事项,1尽早识别气道异物梗阻的表现，作出判断。2如果患者清醒、部分阻塞且气体交换良好，应尽量鼓励其咳嗽，做促使异物排出的任何动作。3冲击时，定位要准，动作要独立、有力，并注意施力方向，以防胸部或腹内脏器损伤，并注意胃内容物反流导致误吸。,第四节 体外非同步电除颤术,适应证 主要是心室颤动、心室扑动、无脉性室性心动过速者。操作方法 1用物准备 除颤仪、导电糊或46层生理盐水纱布、简易呼吸器、急救药品等抢救用物。,操作方法,2操作步骤（1）立即置患者于硬板床，除去身上任何导电物品，暴
18、露胸部，检查有无安装起搏器。（2）监测心电情况，确认需除颤。（3）确认除颤仪处于非同步状态。（4）电极板涂适量导电糊或用46层生理盐水纱布代替。（5）放置电极板:前-侧位；前-后位。,操作步骤,（6）选择能量:成人单向波除颤仪为360J，双向波除颤仪为200J（或参照厂家推荐值）。儿童2J/kg体重，第二次可增加到4J/kg体重。（7）充电:按下“充电”按钮。（8）放电:电极板紧贴皮肤并施加一定压力，环顾患者周围，确认无任何人接触患者，并大声告知，然后按下“放电”按钮。（9）立即给予5个循环胸外按压，需要时再给予除颤。,注意事项,1除颤前应快速分析心律，选择正确除颤方式。2两电极板之间距离应大
19、于10cm，并保持干燥。带有起搏器时，电极板应避开其至少10cm。3导电糊应涂擦均匀,并避免两电极板相互摩擦涂。4放电前确保任何人不与患者直接或间接接触。,第五节 动、静脉穿刺置管术,一、动脉穿刺置管术适应证 1需行血流动力学监测或反复采取血标本进行化验者。2需经动脉施行某些检查或治疗，如动脉造影、经动脉注射高渗溶液或区域性化疗等。禁忌证 局部感染、侧支循环差、出血倾向或高凝状态者。,一、动脉穿刺置管术,操作方法 1.用物准备：注射盘，动脉穿刺包，肝素注射液，无菌手套，局麻药，与操作目的相关的其他用物等。2.操作步骤：（1）选择合适动脉的动脉置于舒适位置：常取股动脉、肱动脉、桡动脉等穿刺，以左
20、手桡动脉为首选。（2）穿刺部位准备：常规消毒皮肤，操作者戴无菌手套，铺洞巾，局部麻醉,操作步骤,（3）穿刺：动脉搏动最明显处，与皮面呈15 30向心穿刺，如见动脉血喷出，说明穿刺成功，继续推进少许，根据穿刺需要，套管外接所需装置，并固定。,桡动脉和肱动脉,注意事项,1穿刺点要选择动脉搏动最明显处，局部必须严格消毒，遵守无菌原则，以防感染。2置管时间原则上不超过4天，以防导管源性感染。3留置导管需用肝素钠溶液持续冲洗，保证通畅，以防局部血栓形成和远端栓塞。,二、深静脉穿刺置管术,适应证 1大量、快速扩容或长期输液治疗者。2需行血流动力学监测、特殊检查或特殊药物治疗者，如中心静脉压监测、血液透析、
21、输注化疗药物等。禁忌证 穿刺局部感染、血栓形成或出血倾向者。,操作方法,用物准备 深静脉穿刺包，无菌手套，碘伏，经稀释的肝素钠溶液，利多卡因，生理盐水，注射器，静脉导管套件（含静脉导管，穿刺套管针、扩张管、导丝）。操作步骤 1静脉的选择：锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。2选择合适体位。,操作步骤,3穿刺点定位：（1）锁骨下静脉:一般首选右锁骨下静脉，以防损伤胸导管。有锁骨上及锁骨下两种进路。（2）颈内静脉:一般首选右颈内静脉。依照穿刺点与胸锁乳突肌的关系分三前、中、后种进路。（3）股静脉:腹股沟韧带下与股动脉搏动最明显处。4穿刺部位准备后，穿刺，置管，固定。,股动脉,注意事项,1穿刺插管时防止空
22、气进入形成气栓。并避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止，以防形成血肿。2严格无菌操作，局部敷料保持干燥，术后注意观察感染征象。3导管放置期间应严密观察此术常见并发症，如出血、血气胸、血栓、血管损伤等。,第六节 外伤止血、包扎、固定、搬运,创伤救治必须在创伤现场尽快实施，救治越早，后送越快，对于提高救治成功率，减少伤残率就越有利。止血、包扎、固定、搬运是创伤现场救治的四项基本技术，医护人员必须熟练掌握，以便对伤员实施有效的救治。,一、止血,适应证 凡有外出血的伤口。用物准备 无菌敷料、绷带、止血带等，必要时可就地取材。止血方法 指压止血法：用手指、手掌或拳头将伤口近心端动脉压迫于深部的骨骼上，
23、以压闭血管，阻断血流。仅适用于临时止血，压迫时间不宜过长，实施时，应正确掌握指压点。,指压止血方法,头顶部出血：将颞浅动脉压向颞骨 颜面部出血:将面动脉压向颌骨 头颈部出血:将颈总动脉压向第五颈椎横突 头后部出血：将枕动脉压向乳突,头颈部出血常用止血部位,枕动脉指压法,指压止血方法,肩、腋部出血:将锁骨下动脉 压向第1肋骨。上臂出血：将肱动脉压向肱骨 干。前臂出血:将肱动脉末端压向 肱骨头。手部出血:将尺、桡动脉分别 压向尺骨和桡骨。,上肢出血常用指压部位,指压止血方法,大腿出血：将股动脉压向 耻骨上支。小腿出血:压迫伤侧腘窝 中部的腘动脉。足部出血:压迫胫前动脉 和胫后动脉。,下肢出血常用指
24、压部位,加压包扎止血法,用无菌敷料或衬垫覆盖放在伤口上，再用力加以包扎，以增大压力达到临时止血的目的。此法多用于小动脉、中小静脉或毛细血管出血，但有骨折、可疑骨折或关节脱位时，不宜使用。,止血带止血法,橡皮止血带止血法卡式止血带止血法 充气压力止血带止血法 其他止血带止血法,橡皮止血带止血法,其他新型止血法,近年来随着不同种类高分子止血材料的研制，生物活性材料绷带止血法、高膨胀止血材料填塞止血法、将止血药物以气雾形式喷洒于出血部位的气雾法等止血技术发挥着其有效的止血作用。,止血带止血注意事项,部位准确：止血带应扎在伤口近心端，并尽量靠近伤口。下加衬垫：止血带不宜直接扎在皮肤上。压力适当：止血带
25、标准压力为上肢250300mmHg,下肢300500 mmHg，如无压力表以刚好使远端动脉搏动消失为宜。掌握时间：时间越短越好，总时间不应超过5小时，冬天可适当延长，每隔0.51小时应放松23分钟。标记明显：应在显眼处明显标记上止血带的起始时间，以便后续救护人员继续处理。,二、包 扎,适应证 体表各部位伤口除采用暴露疗法者。用物准备 三角巾、绷带、四头带或多头带等。包扎方法 三角巾包扎：将三角巾叠成带状、燕尾状、双燕尾状或蝴蝶形等用于肩部、胸部、腹股沟部和臀部等处的包扎。,三角巾包扎,三角巾的常用规格及各种用法,三角巾包扎,三角巾头顶部包扎法,风帽式包扎法,面部面具式包扎法,单眼包扎法,三角巾
26、包扎,下颌部包扎法,单肩燕尾巾包扎,胸部三角巾包扎法,双肩燕尾巾包扎,三角巾包扎,胸部燕尾巾包扎法,双臀蝴蝶巾包扎法,上肢三角巾包扎法,上肢悬吊包扎法,三角巾包扎,手（足）三角巾包扎法,足与小腿三角巾包扎法,绷带包扎,绷带包扎适用于头颈及四肢的包扎，可随部位不同而变换不同的包扎方法。基本方法有:环形包扎法、蛇形包扎法、螺旋包扎法、螺旋反折包扎法、“8”字形包扎、回反包扎法。,绷带包扎起始法,绷带包扎,绷带包扎的基本方法 A：环形 B：蛇形 C：螺旋形 D：螺旋反折 E：“8”字形 F：回返式,尼龙网套、自粘创口贴包扎,均是新型的包扎材料，用于表浅伤口、头部及手指伤口的包扎，现场使用方便、有效。
27、使用尼龙网套时，先将敷料覆盖于伤口，再将尼龙网套套在敷料上即可。自粘创口贴有各种规格，直接粘于创面即可。,注意事项,包扎前，伤口要先清创并加盖无菌敷料。包扎时，使肢体处于功能位，由远心端向近心端包扎，不能过紧或过松，避免在伤口或易受压部位打结。包扎后，要经常检查肢体末梢血液循环情况。包扎力求达到牢固、舒适、整齐和美观。,三、固 定,适应证 外伤骨折者。用物准备 夹板、敷料、三角巾、绷带等，紧急情况下，可就地取材。固定方法,固定方法,上臂骨折夹板固定,大腿骨折夹板固定,下肢骨折健侧固定,小腿骨折夹板固定,注意事项,若有伤口和出血，应先止血、包扎，再固定。出现休克者，先抗休克处理。夹板固定时，不可
28、与皮肤直接接触，要垫软垫。夹板长度应与肢体相适应，下肢必须超出骨折上下两个关节；分别在骨折两端、关节上下固定；空隙、易受压处要加衬垫。固定应松紧适度，指（趾）端外露，便于观察末梢血液循环情况。,四、搬 运,适应证 转移活动受限的伤病员。用物准备 担架是专用工具，情况紧急时，可徒手搬运或快速寻找替代工具。搬运方法 常用搬运法有：担架、徒手和特殊伤员搬运法。,搬运方法,背负搬运法,椅托式搬运法,拉车式搬运法,三人搬运法,搬运方法,腹部内脏突出伤员的搬运法,昏迷伤员的搬运法,骨盆损伤伤员的搬运法,颈椎损伤伤员的搬运法,注意事项,根据不同的伤情与环境，灵活采取不同的搬运方法，动作应轻巧、平稳，步调要一致，防止因搬运不当而造成损伤加重或二次损伤。搬运途中应密切观察伤员的伤势与病情,并根据伤情给予相应的救护措施。,本章总结,本章主要介绍了临床几种常用的救护技术，涵盖了院内及院外现场抢救或治疗过程中医护人员必须掌握的操作技能，分别从适应证、禁忌证、操作方法、注意事项四个方面着重介绍，为广大护理专业专科生和护理工作者提供了参考。,
