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1、起搏系统概述,起搏器的分类-植入部位,起搏系统,起搏器系统,患者导线起搏器程控仪,脉冲发生器,脉冲发生器,脉冲发生器,仅仅是一根简单的导线?,概要,组成单极和双极电极材料固定机制导线绝缘层导线接头起搏器端口,导线,心外膜导线心内膜导线,起搏导线的组成,接头,近侧环状电极,导线体部,主动固定机制,缝合套管,远侧头端电极,单极和双极,结构基本概念优点和缺点,单极,单极导体结构一根线圈 可有多股三股、四股、五股等一层绝缘层,线圈(阴极),外部绝缘层,单极,单极起搏,优点在体表心电图上的起搏钉大,缺点囊袋刺激从囊袋中取出后不能工作,单极起搏,不能和植入式除颤器一起使用起搏钉可能被ICD误认为R波,VF
2、,起搏钉,单极感知,优点由于有更好的自身信号强度，因此感知更好,缺点更易受到电磁干扰(EMI)、肌电干扰的影响和发生远场感知,双极,同轴双极导体结构两根线圈可有多股三股、四股、五股等 两层绝缘层,外部绝缘层,外层线圈(阳极),内部绝缘层,内层线圈(阴极),双极配置,双极起搏,优点没有囊袋刺激,缺点心电图上的起搏钉小,双极感知,优点不易受到肌电干扰、EMI的影响和发生远场感知,缺点如果PVC向量垂直于“+”和“-”电极向量，那么起搏器可能检测不到这些PVC,Bipolar,Unipolar,双极和单极,单极,双极,固定机制,主动固定螺旋导线,被动固定翼状头端,主动固定,类固醇洗提伴可伸缩,内部视
3、野,心房“J”型导线,电学概念,起搏治疗的原理？,脉冲发生器定时发放一定频率的脉冲电流，通过导线和电极传输到电极所接触的心肌（心房或心室），使局部心肌细胞受到外来电刺激而产生兴奋，并通过细胞间的缝隙连接或闰盘连接向周围心肌传导，导致整个心房或心室兴奋并进而产生收缩活动。in one word 起搏器要能够发放适当大小电流 需要强调的是，心肌必须具备有兴奋、传导和收缩功能，心脏起搏方能发挥其作用2。in one word 电流接触心肌能够兴奋并能产生传导导线接触心肌要健康,欧姆定律,V=IRV=电压（起搏器电路提供）I=电流（接触到心肌的电流）R=阻抗（导线和心肌等）,电压,两点之间能量电势的差
4、别测量单位=伏特(V),电流,电子转移或者流动的速度测量单位=毫安培(mA),导线阻抗,阻抗的定义:在一个电路中所有阻碍电流流动的力量总和影响阻抗的几个因素 导丝的电阻电极之间的组织电极组织接触面正常范围200-2000,电路推理,高阻抗,低阻抗,V=IR V=IR,固定电压,导线阻抗变化,高阻抗 2500也被称为“断路”慢性期导线系统导线的导体线圈断裂急性期导线系统导线尾端接头和起搏器端口固定螺丝之间的接触丧失,导线阻抗变化,低阻抗 200也被称为“短路”绝缘层破损绝缘层被缝线割断 绝缘层老化锁骨下挤压综合征,如何判断导线所接触心肌是健康，导线位置可以长久固定,（1）夺获阈值 能让心肌除极的
5、最小能量越低，代表心肌导电性越好，心肌越健康。“起搏”功能越好！（2）感知阈值 起搏器在心腔内看到的自身P波，R波幅值越高，代表感知功能越好，不会发生感知不良。“感知”功能越好！（3）导线阻抗 阻抗在200-2000正常范围内，代表起搏回路完整。（4）膈肌刺激 心房心室导线膈肌刺激阳性，代表起搏器可以正常工作不会引起患者膈肌不适。,夺获起搏器发放电刺激后，心房或心室产生除极并收缩的反应“夺”指发放电脉冲，“获”指产生整个心腔除极阈值能够持续引起心脏除极的最小电能量失夺获当电极（心肌界面）的电压或电流降低至夺获阈值以下时，脉冲发生器的输出不能引起心脏除极也就是夺而不获,起搏与夺获,起搏与夺获,夺
6、获,起搏与夺获,测试夺获阈值目的:确保导线放置合适确保起搏系统完整确保夺获阈值与脉冲发生器输出之间充分的安全范围：当我们测得患者的夺获阈值是0.5V，我们要将起搏器电压程控为2倍以上，通常需要满足两个原则 1.两倍安全范围原则 2.大于等于2.5V原则,起搏钉,心房夺获（夺获波形态取决于导线位置）,心室夺获,心室夺获(心室起搏的QRS波很像PVC或LBBB)（右室心尖部起搏）,识别失夺获,VVI-90,圈出发生失夺获的地方.夺获阈值是多少?_,体表心电图,心房腔内图,心室腔内图,哪儿发生了失夺获?夺获阈值是多少?,识别失夺获,1,2,3,4,5,6,7,8,9,11,12,10,体表心电图,心
7、房腔内图,心室腔内图,识别失夺获,AAI 80 ppm,1,2,3,4,5,6,9,8,夺获阈值是多少?_,7,1,2,3,4,5,6,体表心电图,心房腔内图,心室腔内图,识别失夺获,1,2,3,4,5,6,7,8,9,AAI 80 ppm,夺获阈值是多少?_,体表心电图,心房腔内图,心室腔内图,损伤电流,导线固定后急性期腔内电图ST抬高的现象代表电极激惹引起的心内膜局灶损伤,损伤电流,Model 3105 PSA Atrial EGM at 50mm/s,基线心房 EGM:导线顶端固定前的腔内电图,固定后即刻:Fineline II EZ导线固定后1分钟记录到的腔内电图,损伤电流,Guida
8、nt 3105 PSA raw EGM,感知及腔内电图,起搏感知的为自身事件，何为自身事件,患者自身P波或R波,感知,定义:起搏器感知自身电信号的能力，基于信号的振幅、斜率和频率。我们所测试的感知指的是起搏器在腔内图内“看到”的自身P波，R波的幅值。程控的感知灵敏度:能被起搏器感知并引发起搏器反应（抑制或触发）的最小心内信号,起搏器看到了什么,腔内电图 EGM,感知与感知灵敏度,起搏器带通（Bandpass Filter）:精确感知需滤掉无关信号无关信号包括:T波远场事件肌电位EMI/Noise,体表ECG,IEGM,(腔内心电图),体表和滤掉无关信号后的腔内心电图,起搏器唯一能看到的！,增加
9、数值可_灵敏度减少数值可_灵敏度,提高,感知灵敏度（能看到的最小信号）,把感知灵敏度想象成一堵墙 墙越高，所见越少 墙越矮，所见越多,降低,5 mV,2 mV,1 mV,感知,在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多),5 mV,2 mV,1 mV,感知,在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多),5 mV,2 mV,1 mV,感知,在程控感知灵敏度时，降低数值将增加起搏器的敏感度(允许它“看到”更多),8 mV,6 mV,4 mV,2 mV,0 mV,R波 7mV,T波 3mV,起搏器程控至4mV,感知,感知,起搏器程控至2mV,8 mV,6 mV,4 mV,2 mV,0 mV,R波 7mV,T波 3mV,起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图,心房扑动,注意感知事件的振幅显得比起搏事件高,体表心电图,心房腔内图,心室腔内图,心房颤动,这是什么心律?_,起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图,心房腔内图,心室腔内图,这是什么心律?_,室性心动过速,起搏器心房心室通道共同看到的节律，腔内图,心房腔内图,心室腔内图,我们要把导线放置到合适的位置：让起搏器能够“眼疾手快”谢谢！,
