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1、超声引导下的胸椎旁神经阻滞在胸外科患者加速康复中的应用,广东医科大学附属医院麻醉科 莫桂熙,目录,1,2,3,概述,超声引导TPVB主要技术,TPVB临床应用,3,我们的探索,椎旁阻滞历史,解剖基础,胸椎旁间隙楔形 左右内 硬膜外外 肋间隙前 椎体前间隙后壁 肋横突上韧带前外侧壁 壁层胸膜和胸内筋膜内侧壁 椎体和椎间盘的侧表面,解剖基础,开放纵 T1T12仅在T12被腰大肌隔断内容物肋间N脊神经后支肋间血管交通支交感神经,阻滞机制和药物分布,TPVS肋间隙硬膜外间隙椎前扩散单次注15-25ml，节段很难预料，1-10头侧0-4节段，尾侧0-7节段双侧阻滞 10%,阻滞机制和药物分布,阻滞技术,
2、盲探法(经典入路、肋间入路)神经刺激器引导法胸腔镜直视法超声引导/辅助法,阻滞技术,盲探法（阻力消失法）,横突注药、置管困难胸膜穿刺失败率6.810%,阻滞技术,神经刺激器引导法,穿刺方法与经典入路相同穿刺针不同刺激仪引出目标阻滞区域的肌肉运动,阻滞技术,术中直视穿刺法,优点;成功率高 缺点：不能覆盖整个手术时程仅适用于胸腔镜手术,阻滞技术,超声引导法,确定目标区域了解目标区域旁组织结构实时引导，避开周围血管确认局麻药在目标区域的扩散,目录,1,2,3,概述,超声引导TPVB主要技术,TPVB临床应用,3,我们的探索,阻滞技术,超声引导法,主要标记：横突 肋骨 胸膜,阻滞技术,横突TP壁层胸膜
3、PP肋间外肌肋间内膜椎旁间隙TPVS,横断面扫描,超声引导阻滞技术,经肋间法，平面内横突法,平面内横突法，平面外,4.前关节突法 平面内5.前关节突法平面外,超声引导阻滞技术,超声引导阻滞技术,横突TP壁层胸膜PP上肋横韧带SCTL椎旁间隙TPVS,矢状面扫描,超声引导阻滞技术,超声引导阻滞技术,6.肋骨法、平面内,7.横突法（倾斜切面）、平面内,超声引导阻滞技术,8.横突法，平面内,9.横突法，平面外,推荐,新手,经验丰富者,目录,1,2,3,概述,超声引导TPVB主要技术,TPVB临床应用,3,我们的探索,临床应用,适应症,方法,单次阻滞,多点法 一点法,临床应用,连续置管,临床应用,阻力
4、置管深度,置管无阻力应怀疑导管误入胸膜间隙,临床应用,局麻药用法及用量,尚无单点和多点注射的最佳剂量,多点 每节段35ml 单点 1020ml,0.125%0.2%罗哌卡因，速度5ml/h,0.1ml/kg/h,单次技术,导管技术,临床应用,30天死亡率,临床应用,心血管并发症,临床应用,肺部并发症,临床应用,2-6小时疼痛评分,临床应用,24小时疼痛评分,临床应用,低血压,临床应用,恶心呕吐,临床应用,皮肤瘙痒,临床应用,目录,1,2,3,概述,超声引导TPVB主要技术,TPVB临床应用,3,我们的探索,探索,探索,ERAS：一系列围手术期优化措施的综合应用,加速康复外科理念延伸到胸外科即产
5、生了加速康复胸外科，其内涵和措施包括以下3大个方面：术前措施-术中措施-术后管理,手术方式 优化麻醉、镇痛方法 引流管放置体温控制体液控制,术中,临床应用,分层优化的围术期镇痛方案,优化麻醉方案、镇痛方案,探索,术中循环变化,术中舒芬太尼用量,A组：椎旁+全麻 B组：硬外+全麻 C组：全麻 T0：诱导前 T1：手术前15min T2:手术开始15min T3：手术开始30min T4：手术开始1h T5：术毕,探索,术后2h的镇静评分,术后4h的镇静评分,镇静程度评分标准（Level of sedation,LOS）0 清醒，反应敏捷；1 有些昏昏欲睡，但容 易唤醒；2 频繁昏昏欲睡，容易唤醒
6、，但不能持续处于觉醒状态；3 难以唤醒，不能处于觉醒状态,3,2,4,5,1,多学科疼痛管理模式构建,医院/质控部,镇痛管理组,心胸外科,麻醉科,手术室,管道伤口管理组,微创技术组,疼痛宣教组,体位改良组,专科护理团队,麻醉科团队,项目管理培训团队,项目监督团队,多学科疼痛管理项目体系,外科医生团队,手术科护理团队,术前宣教与培训,镇痛方案制定,优化麻醉方案,体位摆放方案,手术方案,引流管放置方案,术后疼痛管理,术后管道管理,处理恶心呕吐方案,术前,术中,术后,麻醉医生胸外医生胸外护士,麻醉医生胸外医生手术室护士,麻醉医生胸外医生胸外护士,多学科疼痛管理流程图,疼痛管理指标监控方案,术前监控,
7、术中监控,术后监控,疼痛管理指标监控方案,38.69%,于2017/01/012017/04/30本科住院肺癌病例58例，其中试验组病例（21例）进行胸腔镜手术治疗+多学科疼痛管理模式，对照组病例（37例）进行胸腔镜手术治疗,VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用,恶心呕吐在早期使用发生率较高，主要由于麻醉方法、术中用药及管理、泵速、bolus量及配方等之间的关系需要摸索一段时间。使用稳定后，发生率基本控制在5%-6%之间。,4,3,2,1,12,11,10,9,8,VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用,40.35%,50.28%,VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用,21.18%,VATS肺癌手术中疼痛管理模式的应用,计划,TPVB,慢性痛,TPVB,低危疼痛组,中危疼痛组,高危疼痛组,谢谢聆听！,
