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1、齿突骨折及寰枢椎脱位,第二军医大学长征医院贾 连 顺,齿突及其相关解剖,齿突为第二颈椎的特殊附属结构椎体向上有柱状突起 形若牙齿简称齿突除齿突外 枢椎外形与普通颈椎相似,骨 性 结 构,齿突 椎体 椎弓根 横突,齿 突,长约14mm-16mm 根部较扁前后各有一卵形关节面 分别与寰椎齿突关节面 及寰椎横韧带前面相对应 组成前后二个关节末端较尖，称为齿突尖上有齿尖韧带，两侧有翼状韧带附着,齿 突,齿突原属于寰椎椎体的一部分 发育中与其分离 一般在7岁时与枢椎椎体完全融合在发生和发育过程中畸形和变异较多 如齿突缺如、齿突中央不发育等 导致该区域丧失稳定性 导致脊髓压迫症状,椎 体,比普通颈椎小两旁
2、圆形上关节面 寰椎的下关节面 寰枢外侧关节关节面负重较大 面积较大 边缘向外伸出 常遮蔽横突孔上口内侧部分 椎动脉扭曲 头部向一侧过度旋转或枢椎移位 常加重椎动脉的压迫椎体前部两侧微凹 是颈长肌附着部,椎 弓 根,短而粗上方有一浅沟 与寰椎下浅沟形成椎间孔下方有面向前下的下关节突 与第3颈椎上关节突构成关节关节的前方为枢椎下切迹 与第3颈椎椎上切迹形成椎间孔,椎 弓 根,枢椎椎弓根解剖上比较薄弱杠杆作用力较大上颈椎过度伸展及挤压时可引起骨折,较短小横突 前结节缺如 有一斜行横突孔椎板 棱柱状 较厚棘突 粗大 末端分叉有许多肌肉附着,齿突的血供,较 为 复 杂可能与枕颈部活动量较大有关由前方进入
3、的中央动脉经齿突尖韧带、翼状韧带 及副韧带进入的动脉,在齿突副韧带附着点以上 齿突骨折较少延迟愈合 及缺血性坏死韧带的过度牵拉或损伤 反复活动引起血供进一步损害 造成齿突的缺血性坏死表明经上述韧带进入的动脉 对齿突上部的血供甚为重要,脊 神 经,脊神经穿出椎间孔后即分为三支前支后支脊膜支,脊 膜 支,在脊神经分为前支和后支之前发出逆向行走 有交感神经节后纤维加入经椎间孔进入椎管，又称为窦椎神经在椎管内 分为较粗的升支和较细的降支与相同神经相互吻合构成 脊膜前丛和脊膜后丛,脊膜支,上方进入颅内下方与胸脊髓段相延续分布于脊膜、椎骨、韧带 关节囊及脊髓血管等部位,后 支,第一、第二颈脊神经的后支较粗
4、大 其余各脊神经的后支均较细小后支分出后 向后绕过椎骨关节 由横突间穿过并分为内侧支和外侧支分布于附近的骨 关节及肌肉 其末梢穿至皮下形成皮神经,第一颈神经后支,又称枕下神经属于运动神经支配枕下三角周围诸肌,第二颈神经后支 最大,内侧支又称为枕大神经支配枕骨下部肌肉并发出感觉性末梢分布于上项线以上的颅顶皮肤 枕大神经 绕头下斜肌时发出分支 枕下神经 第三颈脊神经后支 颈后神经丛,第一、第二颈脊神经,分别从寰枕和寰枢间狭窄的骨性间隙穿出在外伤、颈部过度后伸时很容易受到挤压和刺激,齿突骨折,占成人颈椎骨折脱位10%-15%漏诊时有发生外伤后出现颈部持续疼痛和僵硬伴或不伴神经压迫症状者应反复X线检查
5、(包括CT)以免漏诊齿突骨折,齿突骨折的分类,Schatzker分类法 临床少用 骨折线位于副韧带的上方 高位骨折 下方 低位骨折Althoff分类法 临床少用 A型 B型 C型 D型 A型骨折的骨折线通过齿突峡部Anderson和DAlonzo分类 临床常用,Anderson和DAlonzo分类,型 齿尖骨折 4%型 基底部骨折 65%型 枢椎体部骨折 31%指导临床 选择治疗方案 判断预后,小儿齿突骨折特殊类型 骨骺分离,2岁 齿突顶端继发骨化中心12岁 与枢椎齿突主体融合 4岁 齿突本身与枢椎椎体融合 7岁 完成融合在 7 岁 以 前 齿 突 骨 折以 骨 骺 分 离 为 特 征,齿突骨
6、折的机制,水平剪切和纵向压力侧方屈曲暴力过伸暴力屈曲暴力旋转暴力,水平剪切和纵向压力,前后水平方向的外力 主要引起韧带结构的破坏 不引起齿突的骨折水平剪切+轴向压缩的共同作用 齿突骨折的主要机制,侧方屈曲暴力,侧方打击 齿突A型(C型)骨折Doherty侧方或斜侧方载荷型齿突骨折,过伸暴力,通过寰椎前弓传递到齿突 造成了骨折、移位其中一个直接的暴力矢量 是从前向后的矢量 通过头颅传递至寰椎前弓 再传递到齿突 形成水平剪切暴力,屈曲暴力,铡刀机制完整的横韧带传递足够的能量齿突骨折和向前移位,扭转暴力,承受旋转暴力时翼状韧带已经被最大限度伸展韧带和肌肉均处于紧张状态 小关节突关节咬合紧密 其他平面
7、的损伤可能被减到最小该部位所承受的载荷最大,齿突骨折机制推断依据,骨折类型 骨折移位与头面部伴发伤之间的关系,影像学表现 放射学检查,首选普通X线检查颈椎正位片开口位片颈枕部伸、屈侧位片由于强迫体位 解剖复杂重叠常需重复拍片,放射学检查,临床怀疑齿突骨折时常规拍摄 2 张开口位片 2 张枕颈部侧位片明确骨折诊断排除假阳性,下述情况需 拍摄矢状面和冠状面断层片,普通X线检查提示可疑骨折征象临床怀疑齿突骨折 但普通X线片显示阴性明确的齿突骨折 但怀疑伴有邻近骨关节骨折者,Ehara将拍摄断层片的结果分为三类,类 断层片证实 常规X线平片检查的发现类 断层片显示了更多的发现 或损伤的内容有了更全面的
8、显示类 只有断层片上显示有齿突的骨折,齿突骨折X线征象,直接征象 骨质中断 移位最重要的征象是移位有时齿突侧方成角是唯一的征象解剖变异者应避免误诊为骨折间接征象 椎前软组织阴影肿胀仅局限于损伤的定位,Harris,矢状面投影上齿突基底部一个环形阴影显示骨质中断是型齿突骨折的一个征象,CT 扫 描,可清楚显示骨折移位的情况 尤其在患者处于强迫体位 普通X线片上显示不清时骨折伴移位时 可在一个环内显示 2个齿突影,磁 共 振 成 像,可清楚显示骨折移位造成脊髓受压的情况脊髓损伤的程度邻近软组织损伤情况,齿突骨折的临床表现,枕部和颈后部疼痛并常有 枕大神经分布区域的放射痛颈部僵硬呈强迫体位神经系统的
9、症状和体征 轻度截瘫和神经痛最为常见 脊髓压迫部位程度 症状的轻重齿突陈旧性骨折临床表现较为隐匿,齿突骨折的诊断,1.详尽、准确的受伤史和体格检查 摩托车事故 坠落伤 2.X线检查 主要手段和依据 当诊断有疑问时，应反复拍片 必要时加摄断层片 行CT检查，MRI检查,在横断面上齿突和脊髓各占椎管矢状径的1/3余1/3为缓冲间隙寰椎前弓后缘与齿突之间距离(AO间距)成人2mm3mm儿童3mm4mm超出这一范围即应考虑齿突骨折和/或韧带结构断裂,开口位片齿突两侧不对称齿突骨折及类型侧位片可显示骨折类型前或后的移位 是否有寰枢椎脱位,齿突骨折鉴别诊断,寰椎横韧带撕脱寰椎横韧带断裂寰枢椎后脱位枕颈部畸
10、形寰椎枕化、颅底扁平,横韧带断裂,AO间距5mm齿突完整,横韧带撕脱,开口位片上寰椎侧块间出现不规则骨块CT 横 扫显示寰椎侧块内面的小缺损及游离骨块,寰枢椎后脱位,侧位X线片前弓与齿突位置颠倒在齿突前方或顶端有时可有小的骨折碎片存在,齿突骨折的诊断应包括,齿突骨折的类型有无移位及方向有无神经损伤有无伴随的邻近 骨骼和软组织损伤有无合并全身其他部位损伤,齿突骨折的治疗,未经治疗或治疗不当不愈合率41.7%-72%潜在的寰枢椎不稳定 导致神经损害,非手术治疗,石膏固定牵引复位+石膏固定Halo支架固定,石膏固定,无移位的稳定型骨折8-12周后拍片复查临床愈合后仍用 颈托保护2-3个月,牵引复位+
11、石膏固定,适用于伴有移位的齿突骨折牵引重量一般为1.5-2kg牵引方向及颈部位置 根据骨折移位情况而定2-3天内反复床边摄片复查 包括前后位和侧位片,复位良好即取中立位维持牵引3-4周维持牵引下 取仰卧位施行头颈胸石膏固定3-4个月后拆除石膏 摄X线片了解骨折愈合情况 过早拆除石膏固定 可导致骨折不愈合,头部Halo环固定,可限制86%的颈部活动治疗获得较好效果固定时间3-4个月骨折愈合后改用 颈托保护2-3个月,头部Halo环固定,治疗不稳定性颈椎损伤时应当拍摄仰卧和直立侧位X线片如果出现过度的活动应当考虑其他替代的治疗方法,手术治疗,前路螺丝钉骨折端间 加压内固定术后路融合术脊髓受压部位的
12、减压术,前路螺丝钉骨折端间加压内固定术,手术方法全过程均由影像增强X线从垂直和水平方向进行同步监控钻孔 攻丝 螺钉置入,钻 孔,从枢椎椎体的前下方向齿突顶部普通皮质拉力螺丝钉 用 2.5 mm的长钻头中空螺丝钉用 1.2 mm克氏针到达齿突顶部的后半部皮质,注意事项,螺丝钉长度合适 应达到齿突后半部顶部的皮质 但不能穿透皮质进入枕骨大孔操作过程必须保护好软组织 防止损伤重要结构,关于采用单枚或双枚螺钉,Rilger 两枚Double-threaded螺丝钉 可提供骨折端间的压力和旋转的稳定Graziaro&Sasso 一枚和两枚螺丝钉内固定 在抗弯曲和抗扭转强度上相差不显著,关于螺钉固定的稳定
13、性,螺丝钉固定所提供的稳定性仅为解剖完整时齿突稳定性的50%Doherty单枚螺丝钉固定齿突骨折将产生相当于未骨折的齿突 一半的稳定性,术 后 处 理,ICU病房观察24小时 密切观察呼吸情况3周内携带坚硬的颈托作保护6周后可在休息和洗澡时去除颈托术后6周、12周和24周时复查X线片,禁忌证(一),齿突骨折伴一侧或双侧寰枢关节骨折齿突骨折伴不稳定的Jefferson骨折不稳定的型齿突骨折 不适于行Halo支架或石膏固定者不典型的型齿突骨折 粉碎性骨折或骨折线斜行 与预定的螺丝钉进入方向几乎平行,禁忌证(二),C1-2不可逆的骨折移位 如陈旧性骨折齿突骨折伴寰椎横韧带断裂不稳定的型骨折或轻微型骨
14、折 伴有明显的驼背畸形限制了颈椎的伸展不稳定的型骨折或型骨折 在老年人伴有退变性椎管狭窄齿突病理性骨折,优 点,符合脊柱生物力学要求符合AO/ASIF原则保留上颈椎的部分旋转功能,后路融合术,寰枢椎后路融合术钢丝固定术 Gallie术式 Brooks-Jenkins术式经关节螺丝钉固定术枕颈融合术,经关节螺丝钉固定术 手术方法,俯卧位颈部屈曲以利螺钉放置消毒前再次影像增强X线 观察确定无再移位后正中切口 从枕后粗隆至颈4,经关节螺丝钉固定术 手术方法,显露寰椎后弓 颈2-3棘突、椎板、关节突对残留的难复性前脱位 可轻柔牵拉枢椎棘突 和寰椎后弓使其复位,注 意,钳夹反弹可能是致命的 故钳夹必须牢
15、靠对残留的难复性后脱位 可借助对应力量复位 切 记 复位不能勉强 更不宜采取暴力,经关节螺丝钉固定术 手术方法,锐刀细致解剖枢椎椎板和关节突椎板和峡部的上方 用锐的神经剥离子剥离上方显露至寰枢关节后关节囊避免显露外侧的椎动脉 否则易致损伤,螺钉置入,螺丝钉置入点 于关节突内面外 2 mm 下关节突边缘上方 3 mm以 45o 角斜向上并稍向内15o 左右钻入 2.5 mm的长钻头 从峡部内侧部进入峡部于接近寰椎侧块的后下缘进入侧块 前方穿过寰椎侧块的皮质,测量长度3.5mm皮质骨丝锥攻丝然后置入螺丝钉避免水平方向钻孔否则不能进入寰椎侧块并可能伤及椎动脉,两侧螺丝钉置入后作 C 1-2 后侧融合
16、选用植骨和后侧钢丝固定方法可增加固定的牢固性和融合率寰椎后弓有骨折或行减压后应融合寰枢关节,寰枢关节融合法,采用锐神经剥离子 推开含枕大神经的软组织用一根克氏针钻入寰椎侧块 既作牵引又作标志切开关节囊 显露寰枢关节小锐骨刀凿除关节面后半部软骨松质骨充填 螺丝钉加压固定,经关节螺丝钉固定术,在生物力学上优于钢丝固定术 适用于急、慢性寰枢椎不稳 尤其伴有寰椎后弓骨折 或需行 C 1 后路减压术时可免于施行枕颈融合术但技术上有一定难度,治疗方法的选择,选择根据骨折类型是否伴有移位复位情况年龄伴发伤情况,骨骺分离,7 岁以下儿童 一般无神经症状出现非手术治疗为首选牵引不能复位 或维持复位困难时 方考虑
17、上颈椎后路融合术,型齿突骨折,通常是稳定的骨折骨折部位距横韧带较远 即使在未充分制动的情况下 出现骨折不愈合 也不会出现不稳定的结果故可予非手术治疗,型齿突骨折,保守治疗的不愈合率较高Anderson&DAlonzo报道为36%目前通行的治疗方法是颅骨牵引复位然后行后路融合术、酌情行减压术,后路融合术的指征,颈脊髓损伤持续的颈部症状骨折严重移位(5 mm)或成角畸形(10o)寰齿间距大于 5 mm陈旧性骨折伴有移位 或骨折不愈合,型齿突骨折伴后移位,Gallie术式出现再移位Brooks-Jenkins术式易于稳定及维持复位伴有寰枢椎后方骨折者选择后路经关节螺丝钉固定术,型齿突骨折不愈合或 陈
18、 旧 性 骨 折,常规的方法是后路融合术也有选择性采用 前路螺丝钉内固定术伴有颈脊髓压迫症者 需解除压迫,型齿突骨折,无移位 稳定性骨折石膏颈托固定有移位者牵引复位+石膏固定Halo支架手术治疗,年龄因素,年龄大于60岁者愈合困难早期手术和术后早期活动 可显著降低死亡率,多发伤和伴发伤因素,多发伤者 全面诊断 分清主次 按序处理邻近骨和韧带损伤者 根据影像学检查充分考虑 损伤的情况、创伤机制及脊髓功能 综合处理，达到减压和稳定的目的,治疗程序,伴有邻近骨和韧带损伤者 早期手术治疗无邻近组织伴发伤者 首先考虑保守治疗 力争早期牵引复位 复位后维持牵引、固定 或施行手术,治疗程序,复位困难或复位难以维持者陈旧性骨折不愈合者早期施行寰枢椎间融合和固定术伴有寰枢椎不稳者 常伴有脊髓和神经压迫症寰椎后弓切除减压+枕颈融合术必要时枕骨大孔后缘切除减压,
