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1、流感和肺炎球菌疫苗对慢性疾病的保护,1,PNO-2015-002,纲 要,流感和肺炎球菌疾病的疾病负担流感和肺炎球菌疾病对慢病患者的危害慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群流感疫苗和PPV23是慢病患者免疫保护的明智选择,2,流感和肺炎球菌疾病负 担,3,中国流感防治形势严峻,1.WHO position paper-2012.Weekly Epidemiol Rec,2012;87(47):461-476.2.WHO Influenza update.24 February 2014.3.Yu H,et al.PLoS Med.2013;10(11):e1001552.,流感在世界范围内普
2、遍流行，每年全球流感的罹患率成人约5%-10%，儿童在20%-30%之间1。我国人群流感样病例中流感病毒阳性率在30%以上，高于世界上许多国家2。,我国地域广阔，流感活动高峰期在南北方有所不同。在北方地区流感活动高峰期为1-2月，南方中纬度地区流感高峰期为1-2月和6-8月，而在南方最南部地区流感活动高峰期为4-6月3。,地区颜色由浅至深代表流感阳性率由低至高，中国区域颜色为30%；饼图为各型流感病毒所占比例,全球流感流行区域呼吸道样本阳性率,4,流感大流行造成巨大社会经济负担,Pengqian Fang,et al.Scand J Public Health.2011 Aug;39(6):6
3、56-64.,基于FluWorkLoss 1.0软件分析框架的蒙特-卡洛模拟模型估计结果,5,肺炎球菌疾病负担沉重,2004年WHO数据统计，全球肺炎球菌性疾病每年导致死亡人数高达160万人1肺炎球菌感染的易感性因年龄而异，儿童及老年人的发病率及死亡率最高1发展中国家病死率：败血症高达 20%，脑膜炎 50%2工业化（发达）国家：即使有恰当的抗生素治疗和重症监护，菌血症的总病死率成人可达15%20%，老年人30%40%2,2013年DrugsAging杂志刊载综述，关心老年人中肺炎球菌疾病预防，关注目前临床中肺炎球菌疫苗应用情况。,WHO.The global burden of diseas
4、e:2004 update.Geneva:World Health Organization;2008.23价肺炎球菌多糖疫苗WHO立场文件.Weekly Epidemiological Record.No.42,2008,pp.373-584.,6,几类常见肺炎球菌疾病的疾病负担,肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常见的临床表现,1.CDC Pink Book Chapter 7.Pneumococcal disease.Pink Book 12 Edition,May 2012.,美国CDC疫苗可预防疾病的流行病学和预防2012年粉皮书中明确指出：肺炎球菌肺炎是成人肺炎球菌性疾病中最常见
5、的临床表现，在成人社区获得性肺炎中多达36%，院内获得性肺炎中多达50%1每年肺炎球菌菌血症高达50,000例以上1在美国，肺炎球菌占所有细菌性脑膜炎病例的13-19%1,7,流感和肺炎球菌性疾病严重危害慢病患者,8,感染会恶化慢性疾病病情,1.Papadopoulos NG,et al.Thorax,1998;53(11):913-4.2.Naghavi M,et al.Circulation 2000;102(25):3039-45.3.Sethi S.Eur Respir J.2010 Jun;35(6):1209-15.4.Smeeth L,et al.N Engl J Med.200
6、4 Dec 16;351(25):2611-8.5.Butler SO,et al.Pharmacotherapy,2005;25(7):963-76.,诱导非特异性支气管高敏感性1,增强过敏原的致敏性1,哮喘恶化1,心血管疾病发作风险增加2,COPD恶化3,代谢异常5,血糖升高5,病毒感染(包括流感病毒),急性感染2,细菌感染(包括肺炎球菌),炎症反应3,心血管事件风险增加4,加剧动脉粥样硬化，导致炎症4,血糖升高2,败血症5,炎性细胞浸润1,炎性反应导致血管斑块破裂诱发其他感染，导致斑块破裂直接激活斑块血管内皮细胞凋亡血粘度循环血液凝固心动过速2,9,感染可致COPD陷入恶性循环,Seth
7、i S.Chest 2000;117;286-291,吸烟,呼吸道疾病,炎性反应,10,感染可使糖尿病陷入恶性循环,糖尿病患者可能由于细胞免疫功能降低而易患各种感染和感染性并发症2，同时肺炎感染反过来会加重血糖升高，形成恶性循环1,杨玺.中国社区医师.2011;7(26):7版Butler S,et al.Pharmacotherapy.2005;25(7):963-76,11,感染可增加心血管事件风险,动物实验：系统性感染可加剧动脉粥样硬化炎症标记物，如C反应蛋白，可预测心血管事件及其结局研究显示：感染后心梗风险短暂性增加,Smeeth L,et al.N Engl J Med.2004 D
8、ec 16;351(25):2611-8.,12,感染可增加心血管事件风险,Smeeth L,et al.N Engl J Med.2004 Dec 16;351(25):2611-8.,系统性呼吸道感染后，心梗和卒中发病风险增高,13,流感可导致心血管事件发作,Madjid M,et al.Tex Heart Inst J.2004;31(1):4-13,14,流感可导致心血管事件风险增加,急性心梗和慢性缺血性心脏病的死亡高峰与流感流行及急性呼吸道疾病活动的高峰一致1流感可导致心肌梗死发病风险增加2-3倍2,Madjid M,et al.Eur Heart J.2007;28(10):120
9、5-10.Madjid M,et al.Tex Heart Inst J.2004;31(1):4-13.Reichert TA,et al.Am J Epidemiol.2004 Sep 1;160(5):492-502.,15,流感令慢病患者死亡风险成倍增加,Campbell A,et al.CMAJ 2010.182(4):349-355.,流感住院患者死亡风险比值（与无潜在疾病者比较）,*与10-19岁人群比较,16,肺炎球菌性疾病增加慢病患者死亡风险,Feikin DR,et al.Am J Public Health 2000;90:223-229.,侵袭性肺炎球菌疾病(IPD)住
10、院患者死亡风险比值（与无潜在疾病者比较）,充血性心力衰竭,*与17岁人群比较,17,流感感染会增加抗生素滥用,中国医院大多数流感患者均接受抗生素治疗,预后分析发现：应用抗生素并没有达到预期效果，即退热时间、呼吸道症状持续时间及复诊率均未明显改善。,曹彬,等.中华结核和呼吸杂志,2008,31(7):483-489.,18,肺炎球菌耐药严重已成为全球性难题,中国,Kim SH,et al.Antimicrob Agents Chemother.2012 Mar;56(3):1418-26.,19,慢病患者是流感和肺炎球菌感染的高危人群,20,WHO：将其命名为“非传染性疾病”，包括心血管病、癌症
11、、慢性肺部疾病和糖尿病1我国：中国慢性病防治工作规划（20122015年）中指出，影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等22008年死于慢性病的 3600万人3其中 60岁者900万3将近80%死于慢性病的人来自于低和中收入国家3,慢病全球疾病负担最重的公共卫生问题,WHO官网 非传染性疾病和精神卫生.http:/www.who.int/nmh/global_monitoring_framework/zh/中国慢性病防治工作规划（20122015年）.P2WHO.全球非传染性疾病现状报告（摘要）.2010,21,中国城市居民主要死因,中国心
12、血管病报告编写组.中国心血管病报告2013 概要.中国循环杂志.2014;29(7):487-491.,22,中国：慢病占总死亡率85%,伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，现有确诊患者2.6亿人，是重大的公共卫生问题1。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题1。2010年到2030年，四种影响健康主要因素 心梗，卒中，糖尿病和COPD的负担预计将增长近50%2。,中华人民共和国卫生部.中国慢性病防治工作规划（20122015年）.P2世界银行.创建健
13、康和谐生活 遏制中国慢性病流行.2011,23,患有慢性肺病(包括哮喘)或心血管(除外单纯收缩期高血压)、肾、肝、神经、血液或代谢疾病(包括糖尿病)的成人和儿童属于与并发症相关重症流感的高危人群。,慢病人群感染流感后较易发展为重症病例。重症病例可表现为肺炎、心肌炎、脑脊髓炎等，甚至死亡。,慢病患者是流感的高危人群,卫生部.国际流行病学传染病杂志.2012;39(1):1-8.CDC.MMWR Recomm Rep.2013 Sep 20;62(RR-07):1-43.,卫生部：流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）1,美国CDC&免疫接种咨询委员会：疫苗防治季节性流感指南（2013-2014
14、）2,CDC：疾病预防与控制中心,24,25,流感是老年人死亡的重要影响因素,WHO 关于流感疫苗的立场文件（2012.11）,流感相关死亡病例中，65岁老年人所占比例最高,Kyaw MH,Rose CE Jr,Fry AM et al.J Infect Dis.2005 Aug 1;192(3)377-86.,IPD：指肺炎球菌感染性疾病ABCs：细菌核心监测网 NHIS：国民健康访问调查,美国ABCs和NHIS在1999至2000年数据显示，与健康成年人相比，慢性病患者发生IPD的高危险性值得临床关注,IPD发病率（/100,000人),糖尿病,慢性心脏病,慢性肺病,3.4倍*,6.4倍*
15、,5.6倍*,慢性心脏病患者,*调整后相对危险度(RR)：为一多变量模型，评估内容包括年龄(50岁 vs.50年)、种族等,慢病患者感染肺炎球菌风险远高于健康人群,26,慢病患者肺炎球菌疾病的发病率增加,发病率（例/100,000患者）,数据来自1999年-2000年美国的细菌性疾病主动监测(ABCs)和国家健康调查(NHIS),Kyaw MH,Rose CE Jr,Fry AM et al.J Infect Dis.2005 Aug 1;192(3)377-86.,27,流感疫苗全面保护慢病患者！,28,流感疫苗每年及时更新疫苗毒株配方，有效预防流感,A/加利福尼亚/7/2009(H1N1)
16、pdm09-衍生株,A/德克萨斯/50/2012(H3N2)-衍生株,B/马萨诸塞/2/2012-衍生株,Recommended composition of influenza virus vaccines for use in the 2014-2015 northern hemisphere influenza season.20 February 2014.中国流感流行情况概要（截至2014年1月26日）,29,老年人接种可有效预防流感及呼吸系统相关疾病,流感疫苗能够减少60岁以上老年人流感样病例、普通感冒病例和上呼吸道感染病例（中国，1996-1997年，为期6个月的研究）,老年人对
17、照组和接种组比较,老年人患病所占百分比（%）,流感样病例,100%,80%,60%,40%,20%,0%,流感样病例减少74%,29.4,54.1,上呼吸道感染病例减少46%,49.1,28.1,普通感冒病例减少43%,上呼吸道感染,普通感冒,对照组(n=218),接种组(n=235),Jianping H et al.Vaccine 1999,17:S57-8.,30,死亡风险下降百分比（%）,下降74%,下降67%,全因死亡,0%,60%,70%,80%,90%,100%,因心血管疾病死亡,Wang CS,et al.Vaccine.2002;20:2494-9.,下降65%,因COPD死
18、亡,下降91%,因肺炎及流感相关性疾病死亡,接种流感疫苗使老年患者(65岁)死亡风险下降65%以上,老年人接种流感疫苗可有效降低病死率,31,流感疫苗降低COPD和哮喘发作率,Menon B,et al.Int J clin Pract,2008;62(4):593-8.Kramarz P,et al.J Pediatr,2001;138(3):306-10.,32,流感疫苗降低COPD患者死亡风险,33,Schembri S,et al.Thorax.2009 Jul;64(7):567-72.,1988-2006年COPD患者平均随访6.8年（N=177120）,流感疫苗是心血管疾病的二级
19、预防措施1,在美国，流感疫苗每年能够预防10.45万例急性心肌梗死和19.2万例缺血性卒中5,54%,再发心梗3,Smith SC Jr,et al.Circulation.2011 Nov 29;124(22):2458-73.Gurfinkel EP,et al.Circulation.2002;105(18):2143-7.Naghavi M,et al.Circulation.2000;102(25):3039-45.Grau AJ,et al.Stroke,2005;36(7):1501-6.汪艺.疫苗与心血管疾病.中日友好医院学报.2010;24(1):44-47,缺血性脑卒中4,
20、2,34,流感疫苗降低糖尿病患者临床事件风险,Wang IK,et al.Vaccine.2013 Jan 11;31(4):718-24.,p0.01,p0.01,p0.01,p0.01,p0.05,2001-2009年台湾65岁糖尿病患者队列研究（N=9025）,35,流感疫苗减少糖尿病患者并发症、住院和死亡,荷兰，1999-2000流感季节，n=1753，年龄18岁,*流感，肺炎，其他急性呼吸系统疾病，心肌梗死，充血性心衰，卒中，糖调节异常，全因死亡事件,Looijmans-Van den Akker I.Diabetes Care,2006;29(8):1771-6.,*,36,接种流
21、感疫苗显著减少抗生素使用时间,老年(51岁)住院卧床患者抗生素使用状况,Hara Y,et al.Environ Health Prev Med.2002;7(5):183-8.,37,PPV23全面保护慢病患者！,38,PPV23广泛覆盖老年易感的IPD血清型,Vila-Corcoles A,Ochoa-Gondar O.Drugs&aging,2013:1-14.,2013年Angel Vila-Corcoles等学者回顾了多个国家过去10年老年人IPD病例，发现PPV23可覆盖58%-86%老年人易感的IPD血清型,39,老年人接种PPV23后抗体水平升高,接种PPV23抗体后，老年人体
22、内各血清型IgG不同程度升高，充分起到屏障保护作用（IgG水平平均升高倍数在1.44至6.57之间）,Rubins JB,Alter M,Loch J,Janoff EN.Infect Immun.1999 Nov;67(11)5979-84.,国外一项单中心研究，入组53例在初级护理机构居住的老年人，分析接种PPV23疫苗对老年人抗体变化情况,40,老年人接种PPV23抗体水平持久,抗体平均几何滴度,Valenzuela B.et al.The Brazilian Journal of Infectious Diseases 2007;11(3):322-326.,1998-2000年在60
23、岁的老年人中进行的一项双盲随机对照研究（n=118），接种2个月后即显示较高的抗体水平，2年后未见明显降低,41,Vila-Corcoles A,et al.BMC Public Health.2012 Mar 22;12:222.,接种23价肺炎球菌多糖疫苗可预防感染，同时降低并发症风险,前瞻性队列研究，分析接种23价肺炎球菌多糖疫苗对60岁的老年住院患者各类疾病并发症发生风险的影响（N=27,204）,PPV23减少老年心血管病患者各类并发症,p0.05,42,PPV23降低老年人侵袭性肺炎球菌疾病发病风险,Melegaro A,Edmunds W J.European journal o
24、f epidemiology,2004,19(4):353-363.,PPV23对于一般老年人群预防IPD的效果,一项meta分析显示：PPV23可使老年人IPD的发病风险降低65%,IPD：侵袭性肺炎球菌疾病,43,PPV23降低老年慢病患者肺炎及其相关事件,2002-2005年西班牙EVAN-65研究，入组11,241例65岁老年人进行前瞻性研究，评估23价肺炎球菌多糖疫苗在老年患者中的效力。,Vila-Crcoles A,et al.Clin Infect Dis.2006 Oct 1;43(7)860-8.,大规模老年人免疫接种前瞻性队列研究,44,PPV23降低老年慢病患者下呼吸道感
25、染、抗生素使用及住院率,600 名老年人(60岁)分为23价肺炎球菌多糖疫苗组和对照组,疫苗组接种后随访2 周观察不良反应，同期追踪两组1 年下呼吸道感染、抗生素使用、住院情况、直接医疗费用,疫苗保护效果（%）,45,接种肺炎球菌疫苗降低感染风险,1999年国外学者已对肺炎疫苗临床疗效进行Meta分析，结果证实PPV疫苗可降低感染风险,Hutchison BG,et al.Can Fam Physician.1999 Oct;452381-93.,接种肺炎球菌疫苗可使疫苗血清型导致的系统性感染风险减少83%,接种肺炎球菌疫苗可使所有血清型导致的系统性感染风险减少73%,46,PPV23降低CO
26、PD患者感染发生率,Butler JC,et al.JAMA.1993 Oct 20;270(15):1826-31.,47,COPD患者接种PPV23可有效预防肺炎,Alfageme I,et al.Thorax 2006;61;189-195,1999年-2004年期间纳入600例COPD患者，300例接种PPV23,对照组300例不接种，随访至少3年,48,PPV23降低COPD患者肺炎发病、住院和死亡,发生率（%）,280 例COPD 患者(平均64.6岁)随机分为干预组和对照组，干预均于上臂三角肌皮下注射23 价肺炎球菌多糖疫苗1 支,对照组不注射,观察4年内肺炎球菌肺炎发生率、住院
27、率、病死率,COPD：慢性阻塞性肺疾病,P均0.05,49,PPV23减少COPD急性发作及治疗费用,接种23价肺炎球菌多糖疫苗有效降低慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者发作持续天数，减少住院次数及花费,YANG MC,et al.ACADEMIC JOURNAL OF GUANGZHOU MEDICAL COLLEGE.2011;39(3):68-71.,P0.05,天数（天）,接种23价肺炎球菌多糖疫苗对COPD患者的成本-效益分析（N=240）,50,疫苗组患者呼吸道感染人数明显下降，累计感染率下降29%,P 0.05,感染者所占比例（%）,王军毅.海峡药学.2013；25(6):274-
28、275.,下降29%,国内一项单中心、对照研究，入组136例糖尿病患者，分析接种PPV23对糖尿病患者呼吸道感染的预防作用。,PPV23降低糖尿病患者感染率,51,PPV23减少糖尿病患者因呼吸道感染使用抗生素与住院,患者病例（%）,比较接种与不接种23价肺炎球菌多糖疫苗的两组糖尿病患者随访2年内的呼吸道感染发生率、抗生素使用、住院时间及医疗费用（N=136）,P均0.05,使用抗生素次数,患者病例（%）,住院次数,P均0.05,52,肺炎球菌疫苗接种可节约抗生素使用,53,Crowe S,et al.Vaccine.2011 Jul 12;29(31):5065-77.,英国：数学模型估算,
29、肺炎球菌疫苗的接种可节约流感大流行时期抗生素的使用，普遍性接种较高危人群目标性接种节约更多,SPC Pneumo 23 1998 WHO.WER,2008;83(42)Fedson and Musher.In:Vaccines,4th ed.,2004SP Pneumo23 product prescribing 2005,PPV23在严重的即时反应和潜在的长期不良后果方面是安全的 2没有绝对的接种肺炎球菌疫苗禁忌（除对疫苗的任何组份过敏或前一剂发生过敏性反应）1,3局部不良事件（发红，肿胀和疼痛）3：30-50的疫苗接种者发生持续1至3天在年轻和中年人中较常见短时和中度发热并不常见（2），严
30、重发热罕见。其他全身性反应报告也在预期内4,接种PPV23耐受性良好,54,接种疫苗是预防肺炎球菌疾病的有效方法,2012,“在全球范围，肺炎球菌对常用抗菌药物产生耐药性已成为一个日益严重的问题，这使得特异性治疗更加复杂，也进一步凸显了接种疫苗预防肺炎球菌疾病的重要性。”WHO立场文件,WHO.23价肺炎球菌多糖疫苗 WHO立场文件.Weekly Epidemiological Record.No.42,2008,pp.373-584.,55,预防流感及其相关严重结果的最有效方法是接种疫苗1,老年人(65 岁)流感死亡危险性最高，老年人是接种流感疫苗的传统重点。虽然越来越多的证据表明老年人接种
31、疫苗后的有效性比年轻人低，但是用流感疫苗接种来保护老年人仍是当前最有效的公共卫生措施。2特异性慢性疾病患者是严重流感的高危人群，需要成为流感疫苗接种的目标人群。2,1.WHO.流感（季节性）实况报道 第211号 2014年3月 2.WHO.流感疫苗立场文件（2012.11）.Weekly Epidemiological Record.No.47,2012,87,pp.461-476.,2012,56,权威推荐：慢病人群接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗,1.WHO.23价肺炎球菌多糖疫苗 WHO立场文件.Weekly Epidemiological Record.No.14,2012,pp.129-1
32、44.2.WHO.流感疫苗立场文件（2012.11）.Weekly Epidemiological Record.No.47,2012,87,pp.461-476.3.CDC;ACIP.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2012 Oct 12;61(40):816-9.4.ACIP.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2013 May 10;62(18):356.,57,指南建议慢病人群接种流感疫苗和肺炎球菌疫苗,1.http:/www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-manageme
33、nt.html.2.中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.中华结核和呼吸杂志.2013;36(4):255-264.3.ADA.Diabetes Care.2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80.4.中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志.2014:6(7):447-498.5.ACCF/AHA.Circulation.2013 Oct 15;128(16):e240-327.6.http:/www.ginasthma.org/documents/7.CDC;ACIP.MMWR Morb Mortal Wkly Rep.2010 Sep 3;59(34):1102-6.8.ESC.Eur Heart J.2013 Oct;34(38):2949-3003.,58,Thanks！,59,
