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1、上消化道出血护理查房,1,一、病史资料,一般资料：过4床 王良彬 男 81岁 6月2日入院 主诉：双下肢浮肿4+年，维持血液透析3+年，黑便半天现病史：入院前4+年，患者无明显诱因双下肢浮肿，无恶心呕吐，无尿频、尿急及肉眼可见血尿，遂到华西就诊，发现肌酐升高，诊断尿毒症，2013年在华西行动静脉造瘘术后，长期在我院行血液透析治疗。2013年7月2日行肾穿刺活检病理示系膜增生性肾小球肾炎。入院前半天解黑便2次伴腹痛，急诊以“慢性肾功能不全，尿毒症上消化道出血”收住院。,2,既往史：高血压4年余 2013年行动静脉造瘘术 无药物过敏史,3,二、护理查体,生命体征：T：36.2 P：86次/分 R：
2、20次/分 BP：118/84mmHg一般情况：神志清楚，精神差。急性面容，贫血貌皮肤黏膜：口唇、甲床、睑结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染腹部触诊：腹软，腹部无压痛，无反跳痛，肝、脾、肾未触及腹部叩诊：移动性浊音（-）腹部听诊：肠鸣音正常,4,治疗计划,1.一级护理，禁食，吸氧，心电监护2.给予止血、补液、扩容等治疗3.每周3次无肝素规律透析,5,基础知识,上消化道出血：是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量超出1000或循环血容量的，是临床常见的急症。（失血估量 大便潜血阳性（）：出血量 5m
3、l；黑便：一般每日出血量在50-70ml 呕血：出血量250ml 出血量500ml且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。）,6,知识缺乏,潜在并发症：窒息,排便异常,活动无耐力,体液不足,三、护理诊断：,焦虑,6,7,1、体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入不足有关,1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体。2、严密观察病人神志和生命体征变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖。3、加强观察有无头晕，心悸，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。4、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。5、提供舒适的体位。,8,2、活动无耐力：与血容量减少有
4、关,1、提供安静舒适的环境，注意保暖。2、协助病人日常基本生活。3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。,9,3、排便异常：与上消化道出血有关,1、协助病人做好肛周皮肤护理，保持清洁，干燥。2、指导家属和病人学会观察排泄物的性质、次数。3、密切观察继续出血情况和再出血情况。4、防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。,10,4、潜在并发症：窒息,1、加强观察生命体征和呕吐境况。2、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。3、病人大量出血时，应及时通知医生。嘱患者匀速呼吸，
5、切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，防止血液大量涌入呼吸道造成窒息。4、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。,11,5、焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。,1、热情主动迎接病人，做好入院宣教。2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。4、注意安抚病人及家属的情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，做好与患者的交流、沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。,12,6.知识缺乏：缺乏疾病相关知识,饮食指导：开始进食第一天，先进少量温开水，再进温凉的流质碳水化合物
6、（如面糊、米汤）。逐渐改变为素食半流质（如米糊、玉米糊、稀饭、素面条）如无腹痛腹胀，开始进食低脂（每天摄入40克以下）、低蛋白(每日每公斤体重0.5克，总量一般限制在20-40克)饮食如低脂牛奶、肉末粥、鸡蛋羹，逐渐转变为软食、普食。禁烟酒不宜进食尖硬的、刺激性、油腻性食物及咖啡，浓茶等。,13,健康教育,1.帮助病人和家属掌握有关疾病的病因、诱因、预防、治疗和护理知识，以减少再出血的危险。2.注意饮食卫生，生活起居要有规律3.教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，4.饮食指导,14,五、护理评价,1、体液不足2、活动无耐力3、排便异常4、潜在并发症5、焦虑,正确的护理措施,1、电解质各项较入院前好转2、活动无限制3、排便已正常4、未发生窒息5、焦虑较入院前有好转,15,16,
